講課第五節(jié)腦血管疾病

第五節(jié)腦血管疾病cerebrovasculardisease〔CVD〕第一頁，共72頁。概述腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。發(fā)病率高：120-180/10萬致殘率高：75%死亡率高：100萬/年給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)第二頁，共72頁。腦血管疾病的分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞第三頁，共72頁。復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)腦血液供給第四頁，共72頁。復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán)第五頁，共72頁。復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈：椎－基底動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈供給大腦半球的前3/5血液供給大腦半球的后2/5血液小腦和腦干大腦后動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈第六頁，共72頁。大腦血管構(gòu)造特點(diǎn)腦動(dòng)脈：內(nèi)膜層厚，有較興隆的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，腦動(dòng)脈幾乎沒有搏動(dòng)，這樣可防止因血管波動(dòng)影響腦功能。腦靜脈：腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動(dòng)脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。特點(diǎn)：1、長、彎曲度大，缺乏彈性搏動(dòng)，不易推動(dòng)和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞。2、因腦動(dòng)脈壁薄，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，又容易導(dǎo)致腦出血。第七頁，共72頁。腦的血流及其調(diào)節(jié)正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動(dòng)脈4/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。

腦血流量的調(diào)節(jié)平均動(dòng)脈壓60～160mmHg可自動(dòng)調(diào)節(jié)第八頁，共72頁。腦血管疾病的危險(xiǎn)因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無病癥性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素

第九頁，共72頁。腦血管疾病的病因根本病因1、血管壁病變1〕高血壓性腦細(xì)小動(dòng)脈硬化2〕腦動(dòng)脈粥樣硬化為最常見3〕血管先天性發(fā)育異常和遺傳性疾病4〕各種感染和非感染性動(dòng)、靜脈炎5〕中毒、代謝及全身性疾病導(dǎo)致的血管壁病變2、心臟病：風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心房纖顫等3、其他原因：血管內(nèi)異物如空氣、脂肪等第十頁，共72頁。腦血管疾病的病因促發(fā)因素1、血液動(dòng)力學(xué)因素：1〕血壓過高或過低：如高血壓、低血壓、血壓的急驟波動(dòng)。2〕血容量的改變：血容量缺乏或血液濃縮可誘發(fā)缺血性腦血管疾病。3〕心臟疾病：如心功能不全、心律失?？烧T發(fā)腦梗死。2、血液成分改變：如血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常。第十一頁，共72頁。腦血管病三級預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防第十二頁，共72頁。短暫性腦缺血發(fā)作transientischemicattack,TIA

第十三頁，共72頁。TIA概述概念：頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫但反復(fù)發(fā)作的供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失病癥。一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬。第十四頁，共72頁。TIA病因和發(fā)病機(jī)制微栓子學(xué)說腦血管的狹窄、痙攣或受壓血液動(dòng)力學(xué)因素血液成分改變第十五頁，共72頁。TIA臨床表現(xiàn)TIA根本臨床特征發(fā)作性短暫性，病癥24小時(shí)內(nèi)完全緩解；可逆性，病癥可完全恢復(fù)，一般不留神經(jīng)功能缺損反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶病癥符合一定的血管供給區(qū)年齡多在50歲以上第十六頁，共72頁。TIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：

病灶對側(cè)單肢無力或不完全性癱瘓，對側(cè)感覺障礙.眼動(dòng)脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢半球缺血:可有失語椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)：以眩暈為常見病癥一般不伴耳鳴特征性的病癥：跌倒發(fā)作短暫性全面遺忘癥

第十七頁，共72頁。

治療病因治療藥物治療：抗血小板聚集藥：阿司匹林、氯吡格雷抗凝藥物：針對房顫患者鈣通道阻滯劑：血管擴(kuò)張劑外科治療第十八頁，共72頁。預(yù)后未經(jīng)治療的TIA：1/3開展成腦堵塞1/3可反復(fù)發(fā)作1/3可自行緩解第十九頁，共72頁。

腦梗死

cerebralinfarction,CI

第二十頁，共72頁。概述是指部分腦組織由于血液供給中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見，占60~90%。臨床最常見的類型：腦血栓形成腦栓塞第二十一頁，共72頁。

腦血栓形成

cerebralthrombosis,CT第二十二頁，共72頁。

概念指顱內(nèi)外供給腦部的動(dòng)脈血管壁因各種原因此發(fā)生狹窄或閉塞，在此根底上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織堵塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征。第二十三頁，共72頁。

病因腦動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓常與動(dòng)脈硬化并存頸動(dòng)脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱血栓-栓塞其次為各種病因所致的腦動(dòng)脈炎、紅細(xì)胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等第二十四頁，共72頁。發(fā)病機(jī)制血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停頓第二十五頁，共72頁。發(fā)病機(jī)制腦梗死形成機(jī)制腦血流障礙腦血流降至20ml/〔100g腦組織*min〕時(shí)，腦細(xì)胞電活動(dòng)停頓。腦血流降至10ml/〔100g腦組織*min〕時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞膜功能完全衰竭腦血流完全阻斷5-10min，神經(jīng)細(xì)胞膜那么發(fā)生不可逆損害。因此，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的極短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流。第二十六頁，共72頁。發(fā)病機(jī)制腦梗死形成機(jī)制腦血流障礙神經(jīng)細(xì)胞缺血性損害能量代謝障礙和酸中毒、自由基損傷、缺血性腦水腫等第二十七頁，共72頁。發(fā)病機(jī)制第二十八頁，共72頁。臨床表現(xiàn)好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲以上的病人起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，1-3天達(dá)頂峰前兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)病癥〔頭痛、頭暈等〕約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變第二十九頁，共72頁。臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病灶對側(cè)偏癱偏盲偏身感覺障礙失語、失認(rèn)等第三十頁，共72頁。臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)穿插性癱瘓等。

第三十一頁，共72頁。臨床表現(xiàn)〔分型〕1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失〔RIND〕時(shí)間超過24小時(shí)，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留任何后遺癥。2、完全型：起病6小時(shí)病癥即到達(dá)頂峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。3、進(jìn)展型：局灶性腦缺血病癥逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)日。4、緩慢進(jìn)展型：病癥在2周以后仍逐漸開展，多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成。第三十二頁，共72頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查腦脊液CT和MRI

腦CT掃描：在24～48小時(shí)后可見低密度梗死灶；

MRI：可在數(shù)小時(shí)內(nèi)檢出腦梗死病灶。第三十三頁，共72頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第三十四頁，共72頁。診斷要點(diǎn)年齡、病史發(fā)病情況：在安靜休息的情況下起病病癥、體征CT、腦血管造影等第三十五頁，共72頁。治療要點(diǎn)一、重視超早期治療：時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療一、急性期治療1.抗血小板聚集：小劑量阿司匹林、氯吡格雷2.抗凝—針對房顫患者等3.調(diào)控血壓4.控制血糖、調(diào)節(jié)血脂5.評價(jià)吞咽功能，必要時(shí)鼻飼6.預(yù)防并發(fā)癥：墜積性肺炎、深靜脈血栓、褥瘡等。7.腦保護(hù)治療8.血管介入治療9.外科治療

第三十六頁，共72頁。治療要點(diǎn)發(fā)病3h以內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥：診斷為缺血性腦卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損年齡大于等于18歲患者家屬簽署知情同意書發(fā)病小時(shí)適應(yīng)癥

診斷為缺血性腦卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損年齡18-80歲患者家屬簽署知情同意書在3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓的適應(yīng)癥明顯放寬而發(fā)病小時(shí)時(shí)間窗的患者，控制標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)格，相對禁忌癥有：年齡>80歲，嚴(yán)重腦卒中，口服抗凝藥，同時(shí)具有糖尿病史和缺血性腦卒中史

第三十七頁，共72頁。常用溶栓藥物：rt-PA〔〕、尿激酶〔100-150萬IU〕等，監(jiān)測凝血功能等。

第三十八頁，共72頁。治療要點(diǎn)恢復(fù)期治療

目的促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

措施：功能鍛煉、理療、體療、針灸等第三十九頁，共72頁。

腦栓塞cerebralembolism第四十頁，共72頁。

概述指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動(dòng)中起病局限性神經(jīng)缺失病癥多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)開展到頂峰，為腦血管疾病中起病最快的一種栓子來源：心源性、非心源性、來源不明第四十一頁，共72頁。第四十二頁，共72頁。病理與病理生理多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈，病理上與腦血栓形成根本一樣。病理生理栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，病癥較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，病癥可有所緩解。第四十三頁，共72頁。臨床表現(xiàn)發(fā)病急驟，病癥在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)頂峰，是血管病中最快的多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可逐漸進(jìn)展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的病癥和體征易發(fā)生堵塞后出血第四十四頁，共72頁。輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性堵塞腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性堵塞可有紅細(xì)胞心電圖可見心律失常、心肌堵塞等拍胸片腦血管造影第四十五頁，共72頁。治療及預(yù)后腦栓塞治療與動(dòng)脈血栓性腦梗死治療根本一樣。超早期：掌握適應(yīng)癥的前提下爭取在時(shí)間窗內(nèi)施行溶栓治療急性期及恢復(fù)期：抗凝治療為首選，預(yù)防復(fù)發(fā)原發(fā)病治療第四十六頁，共72頁。

腦出血intracerebralhemorrhage，ICH第四十七頁，共72頁。

概述是指原發(fā)性非外傷性腦本質(zhì)內(nèi)出血好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成第四十八頁，共72頁。

病因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、血液病等第四十九頁，共72頁。高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制第五十頁，共72頁。第五十一頁，共72頁。第五十二頁，共72頁。臨床表現(xiàn)高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦病癥,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征第五十三頁，共72頁。臨床表現(xiàn)殼核出血〔內(nèi)囊外側(cè)型出血〕：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶〞側(cè)三偏：出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語第五十四頁，共72頁。臨床表現(xiàn)丘腦出血〔內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血〕占腦出血15-24%向外壓迫內(nèi)囊---三偏病癥向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴(kuò)展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。第五十五頁，共72頁。臨床表現(xiàn)腦橋出血小量出血：穿插性癱瘓、凝視癱肢大量出血常破入第四腦室昏迷死亡第五十六頁，共72頁。臨床表現(xiàn)小腦出血

枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。第五十七頁，共72頁。臨床表現(xiàn)腦室出血

原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室者。

▲原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3％～5％。

輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征〔＋〕，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；

重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼別離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢緩和性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。

第五十八頁，共72頁。輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)展，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因第五十九頁，共72頁。第六十頁，共72頁。診斷要點(diǎn)病史+急性起病+病癥+腦CT第六十一頁，共72頁。治療急性期治療原那么:防止進(jìn)一步出血降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫維持生命體征防止并發(fā)癥合適手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)第六十二頁，共72頁。治療1.就地治療,安靜臥床,如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。

止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。2.根據(jù)出血量及病癥不同給脫水治療，常用的脫水劑有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等3.調(diào)控血壓：收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低4.注意電解質(zhì)，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥5.手術(shù)適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水第六十三頁，共72頁。

蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoidhemorrhage，SAH第六十四頁，共72頁。概述概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓外表血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動(dòng)脈瘤多見。動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲第六十五頁，共72頁。第六十六頁，共72頁。臨床特點(diǎn)突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液第六十七頁，共72頁。臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)活動(dòng)或情緒沖動(dòng)時(shí)急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神病癥腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人病癥不典型，多表現(xiàn)為精神病癥和意識障礙第六十八頁，共72頁。輔助檢查腰穿：腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶血管造影：明確