三叉神經(jīng)痛培訓

三叉神經(jīng)痛培訓三叉神經(jīng)痛的診治第二頁，共35頁。概述特征：三叉神經(jīng)分部區(qū)出現(xiàn)反復發(fā)作的突發(fā)的短暫的劇烈疼痛。流行病學：主要見于中老年人，發(fā)病頂峰在50～70歲，有隨著年齡增加而發(fā)病率增加的趨勢。年發(fā)病率男性約為3.4/10萬，女性約為5.9/10萬，略多于男性。分類：原發(fā)性和繼發(fā)性，后者多由于CPA區(qū)腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、血管畸形、動脈瘤、多發(fā)性硬化等癥引起。第三頁，共35頁。周圍病原學說從三叉神經(jīng)末梢到腦干核團的任何部位病變都可能引起本病。Cushing〔1920〕于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤的機械性壓迫可引起三叉神經(jīng)痛。Jennetta〔1966〕提出在三叉神經(jīng)的腦橋入口處90％以上有異行扭曲的血管壓迫在三叉神經(jīng)后根上，導致神經(jīng)根局部脫髓鞘變化。Gardner認為脫髓鞘局部的相鄰纖維之間產(chǎn)生短路，輕微的觸覺刺激可通過此“短路〞傳入中樞，而中樞傳出的沖動經(jīng)此“短路〞轉(zhuǎn)變成傳入沖動，如此疊加，到達閾值以上強度，產(chǎn)生病癥。第四頁，共35頁。中樞病原學說三叉神經(jīng)痛與局灶性癲癇有很多類似點。有一些現(xiàn)象由周圍病原學說無法解釋如尸檢發(fā)現(xiàn)很多正常人存在著神經(jīng)和血管的接觸、某些三叉神經(jīng)痛的患者沒有血管壓迫等。三叉神經(jīng)痛可能是一種感覺性癲癇發(fā)作。三叉神經(jīng)痛的發(fā)作具有觸發(fā)點、突然發(fā)作、持續(xù)時間短、抗癲癇藥物有效支持這一觀點。該學說無法解釋絕大多數(shù)病例為單側(cè)，疼痛長期局限于某一二支范圍內(nèi)無開展，腦干病變不產(chǎn)生三叉神經(jīng)痛等現(xiàn)象。第五頁，共35頁。臨床表現(xiàn)疼痛的特性：先兆：發(fā)作前多無先兆，疼痛驟然降臨由驟然停頓，發(fā)作間期無疼痛感。性質(zhì)：為電擊樣、閃電樣、刀割樣；疼痛發(fā)作嚴重時，面部可扭曲或凝固。持續(xù)時間：每次發(fā)作一般不超過2分鐘，但發(fā)作后患者可有面部殘留鈍痛或燒灼感。頻率：早期發(fā)作較少，可數(shù)日一次，以后多逐漸加重，甚至數(shù)分鐘一次。病程可周期性發(fā)作，周期數(shù)周至數(shù)月。痛性抽搐：面部肌肉的反射性抽搐，口角牽向一側(cè)。伴發(fā)病癥：面部潮紅，皮膚溫度增高，結(jié)膜充血、流淚、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。第六頁，共35頁。臨床表現(xiàn)觸發(fā)點及誘發(fā)又稱扳機點〔triggerpoint〕，常位于病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)的某處，如上下唇、鼻翼、口角、門犬齒、上腭、頰粘膜等部位。下頜支疼痛多因下頜動作〔咀嚼、說話、哈欠〕引起，直接刺激皮膚觸發(fā)點誘發(fā)疼痛少見。上頜支那么多有刺激扳機點引起〔上唇外1/3、上門齒、頰部、眼球內(nèi)側(cè)〕，洗臉、刷牙、剃須、擤鼻涕均可引起。疼痛部位：側(cè)別：多限于一側(cè)，右側(cè)略多，4％的患者有雙側(cè)疼痛，多見于多發(fā)性硬化的患者。支別：最常見第2、3支同時受累，其次為單純第2、3支受累，眼支最少見。第七頁，共35頁。鑒別診斷舌咽神經(jīng)痛部位：一側(cè)舌根、軟腭、扁桃體、咽、耳道深部。蝶腭神經(jīng)痛〔Sluder神經(jīng)痛〕疼痛自鼻根開場，主要分布于下半面部，產(chǎn)生眼球、鼻、上齒、顴、腭、咽部不適，還可向頸、肩和上肢擴展，無觸發(fā)點。三叉神經(jīng)炎可因感冒、鄰近組織炎癥、糖尿病、中毒等引起。疼痛為持續(xù)性，有時伴有運動支功能障礙。不典型面痛部位難以準確確定，性質(zhì)為“麻木痛〞、“燒灼痛〞、“蟻走感〞，常超出三叉神經(jīng)分布范圍，不會因輕微碰觸激發(fā)疼痛。疼痛多為持續(xù)性，程度可有起伏，但很少有間歇期。多見于年齡較輕的女性。其他：牙痛，皰疹后神經(jīng)痛，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛第八頁，共35頁。三叉神經(jīng)的分支眼支含有軀體傳入纖維，經(jīng)海綿竇外側(cè)壁，位于伴行的動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)下方，至眶上裂附近分為三支經(jīng)眶上裂入眶。淚腺神經(jīng)：分布于淚腺、上瞼和外眥的皮膚。額神經(jīng)：約在眶中局部為滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng)，分布于額頂、上瞼、內(nèi)眥和鼻背的皮膚。鼻睫神經(jīng)：發(fā)出滑車下神經(jīng)、篩前神經(jīng)、篩后神經(jīng)、睫狀長神經(jīng)等，分布于眼球、蝶竇、篩竇、下瞼、淚囊、鼻腔粘膜和鼻背皮膚。第九頁，共35頁。三叉神經(jīng)的分支上頜支含有軀體傳入纖維，行經(jīng)海綿竇外側(cè)壁，沿其下部經(jīng)圓孔出顱，進入翼腭窩上部，繼續(xù)前行經(jīng)眶下裂入眶，延續(xù)為眶下神經(jīng)?？粝律窠?jīng)：經(jīng)眶下溝、眶下管出眶，分布于下瞼、鼻翼、上唇的皮膚和粘膜。顴神經(jīng)：在翼腭窩內(nèi)分出，分布于顴、顳的皮膚。上牙槽神經(jīng)：分為上牙槽前、中、后三支，分布于上頜牙齒、牙齦和上頜竇粘膜。翼腭神經(jīng)：分布于腭、鼻腔粘膜及腭扁桃體。第十頁，共35頁。三叉神經(jīng)的分支下頜神經(jīng)自卵圓孔出顱，在翼外肌深面分為前、后兩干，前干細小，發(fā)出肌支分布于咀嚼肌、鼓膜張肌、腭帆張肌，還發(fā)出頰神經(jīng)，后干粗大，分布于硬腦膜、下頜牙及牙齦、舌前2/3及口腔底的粘膜、耳顳區(qū)和口裂以下的皮膚外，還發(fā)出分支支配下頜舌骨肌和二腹肌前腹。耳顳神經(jīng)：分布于顳區(qū)皮膚，并有分支至腮腺，舌咽神經(jīng)分支參加。頰神經(jīng)：分布于頰部皮膚及口腔側(cè)壁粘膜。舌神經(jīng)：分布于口腔底及舌前2/3粘膜，鼓索分支參加。下牙槽神經(jīng)：分布于下頜牙及牙齦，終支經(jīng)頦孔傳出，稱頦神經(jīng)，分布于頦部和下唇的皮膚和粘膜。其運動纖維支配舌骨肌和二腹肌前腹。咀嚼肌神經(jīng)：包括咬肌神經(jīng)、顳深神經(jīng)、翼內(nèi)肌神經(jīng)和翼外肌神經(jīng)，分別支配四塊咀嚼肌。第十一頁，共35頁。第十二頁，共35頁。第十三頁，共35頁。第十四頁，共35頁。三叉神經(jīng)痛的治療藥物治療：為治療三叉神經(jīng)痛的首選方法，應用抗癲癇藥物，最常見卡馬西平、苯妥英鈉、加巴噴丁膠囊等。外科治療：包括封閉治療、射頻熱凝治療、立體定向放射外科治療、手術(shù)治療等方法。第十五頁，共35頁。三叉神經(jīng)痛的外科治療分類〔按三叉神經(jīng)傳導通路的不同部位〕針對周圍神經(jīng)局麻藥封閉，藥物封閉，三叉神經(jīng)切斷術(shù)針對三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)、甘油注射半月神經(jīng)節(jié)毀損、三叉神經(jīng)節(jié)球囊加壓術(shù)針對后根三叉神經(jīng)根部分切斷術(shù)針對入腦干段三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)、放射外科治療針對三叉神經(jīng)中樞三叉神經(jīng)脊束切斷第十六頁，共35頁。封閉治療理論根底：將對神經(jīng)纖維具有破壞作用的藥物直接注射到三叉神經(jīng)的分支或半月神經(jīng)節(jié)，選用的藥物過去用無水乙醇，目前多采用甘油。適應癥：藥物治療無效或有不良反響，且拒絕手術(shù)或因身體條件不允許手術(shù)者。方法：周圍支封閉：針對眶下身經(jīng)、眶上神經(jīng)、頦神經(jīng)、下頜神經(jīng)等。三叉神經(jīng)半月節(jié)封閉：須在X線監(jiān)視下進展。效果：周圍支封閉容易完成，但有效期一般為1－6個月；半月節(jié)封閉療效持久，但注射技術(shù)困難。文獻報道：有效率術(shù)后90％，隨訪1.5～2年67～69％。第十七頁，共35頁。經(jīng)皮半月節(jié)后射頻電凝療法〔Percutaneousretrogasserianradiofrequencytherapy〕理論根底：三叉神經(jīng)中傳導痛覺的纖維為無髓鞘的Aδ和C纖維，可在70～75℃發(fā)生變性，而傳導觸覺的Aα和Aβ纖維不受影響。適應癥：同封閉手術(shù)。方法：在X線或CT引導下，將射頻針經(jīng)皮插入三叉神經(jīng)節(jié)，加熱至65～70℃，持續(xù)1分鐘。效果：近期效果立即緩解率96～100％，遠期療效也比較滿意。Kanpolat：1600例患者1～25年隨訪，早期97.67％完全緩解，經(jīng)過1次治療的患者隨訪5年57.7％完全緩解，10年52.3％疼痛消失。屢次治療后疼痛緩解率達94.2%，隨訪20年一次治療的患者41％疼痛消失，半年后復發(fā)率7.7%，晚期復發(fā)率17.4%。Scrivani：2150例隨訪6個月，優(yōu)良率92％，遠期優(yōu)良率83％，疼痛復發(fā)率27％，其中11％需要再次手術(shù)，16％僅用藥物治療。第十八頁，共35頁。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)〔Microvasculardecompression，MVD〕理論根底三叉神經(jīng)痛是由于感覺根進入腦干段受到搏動性壓迫所致。REZ區(qū)對搏動性和穿插性血管壓迫特別敏感，而該段以外的周圍神經(jīng)因有神經(jīng)膜細胞包裹而不易發(fā)生微血管壓迫性疼痛。老年人由于動脈硬化導致動脈移位或延長，血管壓迫REZ區(qū)，此區(qū)為三叉神經(jīng)的Schwann細胞在腦干處的終止，在中樞和周圍髓鞘之間形成0.5～1cm的無髓鞘袋，僅被少突膠質(zhì)細胞纏繞。微血管的壓迫使REZ的神經(jīng)纖維之間形成偽突觸，導致傳導短路。適應癥原發(fā)性三叉神經(jīng)痛經(jīng)其他方法治療無效或復發(fā)者。第十九頁，共35頁。第二十頁，共35頁。MVD手術(shù)步驟患者側(cè)臥位，外耳道水平做長約5～6cm的橫切口，別離枕部肌肉，牽開器撐開。暴露顱骨的范圍向上至橫竇以上，向外至乙狀竇以外。露骨鉆孔，骨窗形成，3×3cm大小以內(nèi)；硬膜以乙狀竇側(cè)為基底，弧形切開。腦板牽開小腦上外側(cè)，CPA池充分放液。沿小腦外側(cè)向深方探查，銳性別離蛛網(wǎng)膜，小心保護面聽神經(jīng)，巖靜脈盡量保存。調(diào)整顯微鏡深度，銳性別離蛛網(wǎng)膜，清晰暴露三叉神經(jīng)REZ及其周圍血管，小心識別責任血管〔offendingvessels〕，多為動脈，最常見SCA，其次為AICA，有時為基底動脈，甚至PICA；偶為靜脈壓迫，靜脈最常見為巖靜脈分支。充分松解神經(jīng)與血管間的蛛網(wǎng)膜，適當大小的Teflon棉墊于二者之間。如果沒有明確的offendingvessel，那么需要做三叉神經(jīng)后根局部切斷術(shù)，切斷的范圍根據(jù)患者病癥，但第一支不能切斷。第二十一頁，共35頁。手術(shù)方法第二十二頁，共35頁。第二十三頁，共35頁。第二十四頁，共35頁。第二十五頁，共35頁。第二十六頁，共35頁。MVD手術(shù)療效近期療效早期手術(shù)效果在患者麻醉清醒后面部疼痛即消失，多數(shù)報道近期有效率為82～95％。約有40%的患者在術(shù)后幾周內(nèi)仍有不同程度的疼痛，在2～8周內(nèi)緩解。遠期療效Baker：1185例患者，平均隨訪6.2年，其中5年隨訪率91％，6年隨訪率87％。單側(cè)手術(shù)1166例，雙側(cè)19例。術(shù)后82％完全緩解，16％局部緩解，2％無效。一年后75％疼痛完全消失，9％局部緩解。術(shù)后10年完全緩解70％，4％偶有疼痛但不需服藥。Theodosopoulos：420例患者，術(shù)后87％完全緩解，總有效率98％。平均隨訪4.7年，93％明顯改善，72％完全消失。術(shù)后復發(fā)在3～20％之間，術(shù)后復發(fā)多發(fā)生在手術(shù)后頭1～2年內(nèi)，術(shù)后5年復發(fā)率在2％以下，術(shù)后10年復發(fā)率在1％以下，復發(fā)后再次手術(shù)仍可到達85％的優(yōu)良率。第二十七頁，共35頁。MVD術(shù)后遠期療效的影響因素手術(shù)后疼痛是否立即緩解，如術(shù)后2周疼痛無完全緩解，那么預示近期內(nèi)疼痛容易復發(fā)。三叉神經(jīng)REZ有動脈壓迫者不易復發(fā)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有動脈壓迫或壓迫血管為靜脈者，術(shù)后復發(fā)率高。病史在7年以下的患者手術(shù)療效好，大于7年者容易復發(fā)。女性容易復發(fā)。多分支受累比單個受累效果差，但與側(cè)別無關(guān)。既往三叉神經(jīng)手術(shù)史也是遠期療效的影響因素，以往曾行三叉神經(jīng)射頻熱凝治療、三叉神經(jīng)根切斷術(shù)或伴有感覺障礙者效果差。第二十八頁，共35頁。MVD術(shù)后病癥復發(fā)的原因術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)責任血管或減壓不充分。乙狀竇栓塞，靜脈回流受阻，造成新的靜脈壓迫。三叉神經(jīng)REZ處蛛網(wǎng)膜粘連或術(shù)后形成新的粘連。隔離物〔interpositor〕放置位置不當或移位。第二十九頁，共35頁。MVD術(shù)后合并癥包括小腦挫傷及血腫、面癱、聽力下降、腦脊液漏、面部感覺障礙、角膜反射減弱、角膜潰瘍、口腔粘膜潰瘍等。第三十頁，共35頁。立體定向放射外科治療〔γ刀〕適應癥同封閉及射頻治療。方法同一般γ刀手術(shù)，選擇的靶點位置主要位于三叉神經(jīng)根入腦橋處，也有選擇雙靶點同時包含三叉神經(jīng)半月節(jié)。效果McNatt治療49例病人，平均隨訪49個月，結(jié)果27例患者〔61％〕疼痛緩解。Sheehan治療151例患者，其中136例承受1次照射，14例承受2次照射，1例承受3次照射，平均隨訪19個月〔2-96個月〕，結(jié)果疼痛緩解所需時間平均24天〔1-180天〕，術(shù)后1、2、3年隨訪47、45、34％的患者疼痛完全緩解，90、77、70%的患者疼痛局部改