吞咽障礙評估與治療

吞咽障礙評估與治療吞咽障礙的定義吞咽障礙的老定義：食物由口腔到胃的移動過程發(fā)生困難。新定義：包括在準備吞咽時的所有行為、感覺和主要動作反應。這些反應包含了病人是否能夠意識到自己即將要進食，能否以視覺辨識食物，以及對食物氣味與食物本身產(chǎn)生的一切生理反應，如唾液的增加。吞咽障礙的征兆與癥狀包括：無法辨識食物，難以將食物放置于口中，無法控制口中的食物或唾液。在吞咽之前、中、后咳嗽，經(jīng)常在用餐將結(jié)束或結(jié)束后不久咳嗽、反復性肺炎、不明原因造成體重減輕、嗓音有咯咯聲的特質(zhì)或在吞咽后、用餐將結(jié)束或結(jié)束后，咽部或胸腔分泌物增加，以及病人抱怨自己有吞咽障礙的問題。吞咽障礙的并發(fā)癥肺炎、營養(yǎng)不良、脫水正常吞咽的解剖與生理（標題）解剖構(gòu)造：吞咽的解剖區(qū)域包括了口腔、咽部、喉部及食道。（加圖2.1-圖2.10）頁數(shù)p16-p24頁會厭軟骨和杓會厭皺褶、杓狀軟骨、會厭軟骨基部和假聲帶，與真聲帶形成喉部的三層括約肌，可由咽部開始將喉部完全關閉，以防止吞咽時食物或液體的嗆入。（二）生理：吞咽的動作有四個時期：口腔準備期、吞咽的口腔期、咽部期、食道期。1、口腔準備期：能辨識食物接近嘴巴以及要放置口中的感覺，對開始口腔準備動作極為重要。食物放入口中時，嘴唇會維持密閉的狀態(tài)，以確保食物或液體不會掉出嘴外，使用鼻呼吸，舌頭兩側(cè)抵住側(cè)牙槽，形成杯狀而包住液食團，食物含在舌頭中線與硬腭之間，舌頭的前端抬起碰到前齒槽隆起處，或?qū)⑹澄锖谏囝^前方的口底處，分別稱為“舌上位”與“舌下位”。生理在口腔準備期時，若未進行咀嚼，硬腭會被往下與往前拉，以封住口腔而與咽部隔離，若需咀嚼食物，即需下顎與舌頭做往側(cè)邊旋轉(zhuǎn)的動作，舌頭把食物放在牙齒上，當上下牙碰在一起壓碎食物時，食物往內(nèi)側(cè)朝向舌頭的方向掉落。而舌頭會在下顎打開時，將食物移到牙齒上面。在形成食團與吞咽的口腔期開始前，這種循環(huán)會一直重復許多次。舌頭還會混合食物與唾液。生理兩頰肌肉的張力能使側(cè)溝關閉，以避免食物從側(cè)邊掉落至下頜骨與兩頰之間的溝槽。舌頭的轉(zhuǎn)動與下顎的移動會一直持續(xù)，直到食物被適當?shù)厍宄秊橹?。當正在進行咀嚼時，硬腭并不會被往下往前拉，所以食物有過早向后溢出，是正?，F(xiàn)象。但液體、糊狀物在吞咽口腔階段就有過早向后溢出的現(xiàn)象，則為不正常。在吞咽的口腔準備期，喉部與咽部是處于靜置的狀態(tài)。此時呼吸道是開啟的，且會持續(xù)經(jīng)鼻呼吸。（圖2.13p31)2、口腔期：吞咽口腔期起始于舌頭開始把食團往后移動，如果食團保持于舌下的位置，那么舌尖會往前移動，把食團舉起到舌面，并置于舌上位，這個動作會流暢的移動食團，并直接進入口腔期的舌頭后送動作?？谇黄谏囝^移動常被描述為一個擠壓的動作，舌頭中線會抵觸著硬腭，而持續(xù)將食團往后推擠。另一種描述舌頭動作的方式是：舌頭會沿著舌頭中線由前向后滾動，并伴隨著舌頭提高動作，依序?qū)⑹硤F往更后方的位置持續(xù)推送，舌頭的兩邊和舌尖會和齒槽緣維持相互碰撞。此時舌頭產(chǎn)生的中央溝槽，是讓食物通過而往后移動的通道。總之，正常的吞咽口腔期需要完好的雙唇肌肉組織，以確保適當?shù)孛荛]，進而防止食物由口腔流出，需要好的舌頭動作，將舌頭往后推送，需要完好的兩頰肌肉組織，以確定食物不會掉入側(cè)溝，亦需正常的顎肌，與可經(jīng)由鼻子順暢呼吸的能力。3、咽部期（1）啟動咽部期吞咽。當食團的頭部通過前咽腭弓及舌根與下頜骨下緣相交的任一點時，吞咽的口腔期結(jié)束，咽部期吞咽即應啟動。如果咽部期吞咽在此時沒有被啟動，那么會認為是咽部期吞咽延遲啟動。不論是食物、液體或是唾液，除非有東西在我們口腔里，否則人類是無法吞咽的，如果連續(xù)做四次快速吞咽，在吞第二、三口后，很難再繼續(xù)吞咽，這是因為口中的唾液用盡。啟動咽部期吞咽主動吞咽與啟動咽部期吞咽間有相關性存在，單純放置食物或液體在口中時不會啟動咽部期吞咽的，除非主動開始吞咽。主動與反射這兩個要素牽涉著正常的吞咽的，若僅有一種機制存在，是無法產(chǎn)生如正常由口喂食過程中所出現(xiàn)之規(guī)律與即時的吞咽動作。（2）咽部期吞咽：腭咽閉鎖：硬腭上提與后縮而完全蓋住腭咽，以阻止物質(zhì)進入鼻腔中。舌骨與喉部上提與往前移動。喉部閉合：關閉喉部三個括約肌----真聲帶、喉部入口（假聲帶、前傾的杓狀軟骨及喉部上提時基部增厚的會厭）和會厭，阻止物質(zhì)進入呼吸道。咽部期吞咽：環(huán)咽肌張開，以允許食物進入食道。舌根和咽壁活動：舌根傾斜將食團運送至咽部，然后舌根后縮與向前突出的后咽壁接觸，舌根后縮與咽部收縮產(chǎn)生的壓力會永遠作用在食團的尾部，咽部收縮肌規(guī)律地由上到下收縮。4、食道期因為吞咽的食道期通常不對任何治療性運動有反應，所以不在康復范疇。一系列的管子與活門機轉(zhuǎn)（圖2.16;p40)研究吞咽所用的儀器超音波電視內(nèi)視鏡電視熒光攝影閃爍造影術(shù)肌電圖電子喉頭分析儀頸部聽診法：聆聽和記錄吞咽時的聲音頸部聽診法：呼吸的聲音咽部壓力計測量法吞咽異常表4.1（p82-p82)電視熒光側(cè)面像：1、吞咽口腔準備期的異常：無法將食物含在口腔前端——嘴唇閉合不足，無法含住食團——舌頭塑性或協(xié)調(diào)不足，無法形成食團——舌頭動作范圍或協(xié)調(diào)性不足，食物掉入前唇溝——嘴唇張力不足，食物落入側(cè)頰溝——臉頰張力不足，食物含在異常的位置——舌頭控制情況不佳，舌頭外吐。2、口腔期的吞咽異常：延遲口腔期啟始時間——吞咽失用癥；口腔感覺減弱，舌頭的搜尋動作——吞咽失用癥，舌頭向前伸以啟動吞咽動作——舌頭外吐，在前唇溝有食物殘留——雙唇張力不足，在側(cè)頰溝有食物殘留——臉頰張力不足，口腔底部有食物殘留——舌頭塑性程度不足，或舌頭無法與前方及兩側(cè)牙齦形成周邊密合狀態(tài)，舌頭中央凹槽有殘余的食物——舌頭疤痕，口腔期吞咽異常舌頭上方有殘余的食物——舌頭活動范圍或力量不足，舌頭收縮（蠕動）異?！囝^動作不協(xié)調(diào)，舌頭與硬腭間的接觸不完全——舌頭上抬程度不足，食物附著（殘余）在硬腭上——舌頭上抬或力量不足，舌頭前后移動程度不足——舌頭協(xié)調(diào)性不足，重復的舌頭搖滾動作——帕金森氏癥，食團控制不佳，過早掉落咽部的液體、布丁狀食物——舌頭控制能力不足，舌頭軟腭閉鎖不全。3、啟動咽部期吞咽之異常：口腔期與咽部期吞咽的過渡期。延遲啟動咽部期吞咽：指的是當食團前端進入咽部，但咽部吞咽動作并沒有被啟動，吞咽動作啟動與否，可以從喉部的位置是否有上抬的情形來斷定。對于成人而言，不論年齡大小，只要咽部期延遲時間超過兩秒，或雖未達兩秒，但在延遲咽部期中有吸入的現(xiàn)象，就是不正常的延遲現(xiàn)象，對于嬰兒而言，不正常延遲的定義是最后一次舌頭吸吮動作，與咽部期吞咽的開始間隔超過一秒，或是在食團堆積的過程中發(fā)生吸入的現(xiàn)象。4、咽部期吞咽異常：吞咽時產(chǎn)生鼻腔逆流——腭咽閉鎖不全。假會厭（在全喉切除之后）——當病人吞咽時，任何咽部括約肌的動作都會將這個皺褶往后拉，并使咽部變窄，導致病人幾乎無法將食物推過假會厭。頸椎骨質(zhì)增生——使病人有吞咽異常的“感覺“。食物堆積在咽部一側(cè)及梨狀竇中——單側(cè)咽壁無力。吞咽后附著在咽壁表面——雙側(cè)咽壁收縮無力。吞咽后會厭留有殘余物——舌根向后移動不足。咽壁凹槽中的附著——疤痕組織、咽囊。喉部上抬不足——在呼吸道上方有食物殘余。咽部期吞咽異常吞咽后的喉部嗆入及吸入現(xiàn)象——呼吸道入口關閉不足（杓狀軟骨到會厭根部與假聲帶之間）。喉部嗆入現(xiàn)象的病因——喉部提高的程度不夠，造成呼吸道入口微張;杓狀軟骨往前傾斜得不夠多，無法關閉呼吸道的入口，或是喉部上升的太慢。在兩個梨狀竇上都有食物殘留——喉部向前移動程度不足；環(huán)咽肌功能失常；或是食道開口狹窄。殘余物布滿整個咽部——普遍性的咽部功能失常，包括舌根后送的程度不足，咽部動作程度不足，喉部上升程度不足。5、頸部食道期吞咽異常：食道至咽部的逆流氣管食道瘺管Zenker′s憩室逆流或胃食道逆流疾病后前像1、口腔準備期：無法與牙齒對齊——下顎動作不足無法用舌頭將食物側(cè)送——舌頭往兩側(cè)移動的程度不足無法壓碎食物——舌頭上抬幅度不足食物落入側(cè)頰溝——臉頰張力不足食物掉入口腔底部——舌頭控制能力不足食團在口腔中四處溢散——舌頭塑性及精細動作控制能力不足2、咽部期：單側(cè)會厭谷有殘留物——單側(cè)舌根向后移動功能失常梨狀竇一側(cè)有食物殘留——單側(cè)咽部功能失常聲帶閉合程度不足聲音高度不一致（見于部分喉切除術(shù)后）吞咽障礙的評估表5.1（p146)吞咽障礙的治療代償性治療方法：1、改變姿勢2、增加感覺輸入3、調(diào)整食物的量與速度4、改變食物的質(zhì)地或粘稠性5、采用口內(nèi)贗復直接與間接治療改變姿勢：表6.1（p209)增加口腔感知的技巧：包括：（1）將食物送入口中時，增加湯匙下壓舌頭的力量。（2）給予酸性的食團。（3）給予冰冷的食團。（4）給予需要咀嚼的食團。（5）給予大量的食團（3ml或更多）。（6）溫度觸覺刺激（冰刺激前咽門弓4—5次）。增加口腔感知的技巧：另外吸吮吞咽法也是最常用來改善咽部期吞咽啟動的技巧，吸吮吞咽法是指在唇部閉合時，增加舌頭與下巴間垂直的吸吮動作，以誘發(fā)啟動咽部期的吞咽。此技巧亦可幫助口水控制不佳的病患將口水吸回口中。調(diào)整進食的量與速度改變食物質(zhì)地(表6.2，p214)口內(nèi)膺復治療技巧的種類：口腔控制與口腔與咽部活動度運動練習：可以改善唇、下頜、口腔部的舌頭、舌根、喉部及聲帶（閉合動作）的動作程度。舌頭活動度運動練習：包括抬高舌頭與側(cè)送運動，可改善口腔期的通過時間。方法：將口盡量打開將舌頭前段抬得愈高愈好。抬高舌頭后段愈高愈好。將舌頭于口內(nèi)伸向左右兩側(cè)，愈遠愈好。將舌頭伸出口外，愈遠愈好。將舌頭往后縮，愈遠愈好。維持一秒后放松。每次重復5——10次，約4——5分鐘。上述動作可用壓舌板等抗阻一秒練習。食團控制運動：改善操弄物體的粗動作運動，含住緊密食團的運動。

改善操弄物體的粗動作運動：用4cm*4cm卷成筒狀的紗布墊，讓患者用舌頭操弄一端的紗布，另一端由治療師握住，要求患者僅僅把紗布含在舌頭與硬腭之間，將它由一側(cè)移到對側(cè)，并將它由前往后滑動。每次嘗試后，要求患者評估這次的成效，并告知治療師物體在口內(nèi)的哪個地方。當患者可大范圍移動紗布時，要求他將東西由嘴中間部位移至某側(cè)的牙齒處，再回到中線，而后再到對側(cè)牙齒處，做環(huán)狀移動。當患者可較快地做這些動作時，由治療師握住綁著線的糖果，要求患者重復同樣動作。當控制能力改善時，可以給患者口香糖咀嚼。含住緊密食團的運動：當病患能在口中大范圍地操弄物體，才可以進行含住緊密食團的運動。通常一開始用三分之一湯匙的糊狀物放在患者舌頭上，要求他將食團在口內(nèi)四處移動，不能掉落或在口內(nèi)散開，這需要患者將舌頭形成杯狀以圍繞住食團，結(jié)束時，讓患者吐出，并檢查口內(nèi)有無殘留物。當患者成功地完成時，可加大食團的量。再后可練習液體。推進食團的運動：使用4cm較窄的紗布卷，沾些橙汁，將它置于口內(nèi)，要求患者將舌頭向上且往后推，頂住紗布，把液體由紗布中擠出，同時將液體推向后方。若患者舌頭垂直的動作范圍嚴重不足，可加厚紗布卷。咽部構(gòu)造的活動度運動練習：呼吸道入口的關閉練習：先學習閉氣一秒而后放松，然后給予吞咽手法治療。舌根部運動：（1）要求患者將舌頭在口中向后縮得愈遠愈好，維持一秒。（2）將舌根部向后縮假裝漱口，愈用力愈好，而后放松。（3）假裝打哈欠，可使舌頭向后縮。其中漱口可使舌頭達到最佳的后送程度。咽部構(gòu)造的活動度運動練習：喉部上抬運動：假聲練習。要求患者慢慢提高音調(diào)，音調(diào)升到愈高愈好，直到既高且尖銳的聲音。當達到最高音時，必須努力維持這個最高音幾秒鐘。發(fā)假聲時，喉部必須盡可能地提高，如同吞咽時一樣，患者可以用一手輕輕地將喉部向上推，以協(xié)助喉部上抬。但是在嘗試吞咽時，勿使用手協(xié)助，以免擋住吞咽動作時喉部上抬的路徑。吞咽手法：表6.3（p226)上聲門吞咽法：（1）深深吸口氣后閉住氣。（2）保持閉氣狀態(tài)，并輕輕蓋住你的全切套管（如有全切管時）。（3）吞咽后立即咳嗽。這些步驟需先讓病患吞口水做練習，再給真正的食物。上聲門吞咽法：對某些患者而言，“深吸口氣且閉住氣”的指導語無法讓他們閉合聲帶。治療師可以指導患者“吸氣然后輕輕吐氣，閉氣，在閉氣的同時立即吞咽”，因為在吐氣時，兩側(cè)的聲帶會稍向中靠，在吐氣的時候開始閉氣，可使聲帶閉合?；蛘咧委煄熆梢蠡颊摺拔鼩夂笳f啊，停止發(fā)聲，同時閉氣”。超上聲門吞咽法：給予病患下列指示：“吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓，當你吞咽時持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當你結(jié)束時立即咳嗽?！庇昧ο蛳聣旱膭幼骺梢詤f(xié)助杓狀軟骨向前傾，關閉假聲帶及關閉呼吸道入口。此法用于呼吸道入口閉合不足的患者，特別是做過喉聲門上切除術(shù)的患者。超上聲門吞咽法也可當做一種運動，對于有正常解剖構(gòu)造的患者，可以改善舌根后縮的能力。用力吞咽法：治療師可提供下述指導語：“當你吞咽時，用你所有的肌肉用力擠壓”。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點以及舌根部都產(chǎn)生壓力。孟德森吞咽手法：治療師需提供的指導語如下：“吞口水數(shù)次，并且注意吞咽時頸部變化。如果吞咽時可感覺到有東西（喉結(jié)）上提及下降，請你告訴我?，F(xiàn)在，當你吞咽時，如感覺有東西向上提，不要讓你的喉結(jié)掉下來，利用你的肌肉將它保持在上方數(shù)秒鐘”。替代性的指導語如下：“當你吞咽時，可否感覺到吞咽的東西都擠壓在一起？當你有這樣的感覺時，開始吞咽且維持這種擠壓的感覺”。維持擠壓的感覺可解釋為將喉部上抬至最高位置的時長拉長，這時，舌根部會向后縮至最遠以接觸咽部，而呼吸道是關閉的。特定吞咽異常的治療與處置1、影響口腔準備期的吞咽異常：（1）唇部閉合不足：為改善唇部閉合，需先展開唇部的活動度運動練習。這些運動包括：a唇向兩旁延展，做出發(fā)”yi”的口型，愈遠愈好，并維持一秒鐘。b園唇，愈緊愈好，并維持一秒鐘。C將唇用力閉緊且維持一秒鐘，如唇部無法閉合，可要求患者閉唇用力含住一疊壓舌板、一根湯匙或其他東西，當動作的力度與幅度增加時，可縮小物體的大小至僅有一根壓舌板的厚度，此時應可做到唇部閉合的動作了。唇部閉合不足：要求患者維持唇部閉合一分鐘，且一天重復10次，隔天，一次閉合兩分鐘，一天重復10次，依次增加時間，直到一次能閉合10分鐘，一天10次為止，在規(guī)律地執(zhí)行兩周后，患者即可習慣正常的唇部閉合。讓患者閉唇抵抗側(cè)方與前方的阻力可幫助他改善唇部的閉合，治療師可利用一根壓舌板，要求病患在治療師或患者本身要抽出壓舌板時，閉唇且緊緊地含住壓舌板。其他的運動還包括當患者或治療師試著用手將唇分離時，要持續(xù)唇部閉合。（2）舌頭咀嚼時側(cè)送的范圍不足：暫時性的處理方式是進食液體或軟食或者可將食物置于舌頭最靈活的一側(cè)，且將頭微傾向此側(cè)，把食物保持在這一側(cè)，以作最好的控制。增加舌頭側(cè)送范圍的運動（前面已講）頰部肌肉張力不足或頰部有疤痕：暫時性的處理方式是教患者在受損的臉頰外部施予壓力，以關閉臉頰與下齒槽間的溝槽，將單手輕觸受損的臉頰，應可提供足夠的壓力，或者將食物放置在未受損的一側(cè)，還有將頭傾向于受損的一側(cè)。舌頭咀嚼時側(cè)送的范圍不足：為了增加頰部肌肉張力，患者必須進行臉部運動，包括（1）用力園唇呈“又”的口型，及將唇拉長至“yi”的口型，再快速重復這兩個動作，（2）嘴巴笑的開些，且將唇用力咧開越過牙齒，（3）將唇拉至一側(cè)，愈遠愈好，維持一秒，而后至另一側(cè)。（3）下頜側(cè)送范圍不足：暫時性方法是：下巴完全側(cè)移，而不能正常咬合，要教導他用舌頭與硬腭相抵去磨碎食物以增加飲食的選擇。下頜活動度運動練習以增加側(cè)移的幅度，這些運動包括：（1）將下巴張得愈開愈好，且維持在最大的幅度達一秒。（2）將下巴打開且移動至每一側(cè)，愈遠愈好，在最遠位置停一秒。（3）移動下巴做繞圈圈的動作，每個方向皆需盡可能達到最遠的位置。治療師可將手輕放在下巴，施加外力去協(xié)助病患。（4）舌頭垂直移動的范圍不足：增加舌頭活動度練習（前面已講過）。若患者在經(jīng)過數(shù)月練習，仍無法讓舌頭與硬腭相碰觸，建議使用顎再成形膺復，它設計的目的是讓硬腭的圓頂降低，以補足舌頭上抬功能的不足，若在膺復做好后，病患舌頭上提的程度有持續(xù)進步，可減小硬腭膺復的大小，以配合舌頭動作改善的程度。舌頭動作不足以形成食團：暫時性方法是建議病人將頭稍稍向前傾，將食團留在口中前方，直到引發(fā)吞咽動作，可以避免掉入側(cè)面的溝槽，在開始吞咽時，病患再將頭回到正常位置。舌頭垂直移動的范圍不足：治療方法前面已講過。將食團維持在正常位置的能力不足：給患者一個濃稠的糊狀食團（約三分之一茶匙），要求他有意識地含住食團，并用舌頭頂在硬腭前方與中間。這個運動需要舌頭尖端及側(cè)面邊緣與牙齒后方的齒槽接觸。然后將食團變的愈來愈稀，以增加訓練的困難度。（5）口腔敏感度不足：需將食物置于口腔中較敏感的一側(cè)，使用冰冷的東西、輕辣或有敏感味道的食物，也可加強放置食物的能力。2、影響吞咽口腔期的吞咽異常：（1）舌頭外吐：對這些患者，加強他們對外吐狀況的感知，并要求他們有意識地將舌頭放在齒槽邊緣，且采用往上——往后推的方式開始吞咽，通?？蓽p少舌頭外吐的情形，將舌頭的中段往下壓也可減少外吐，這個方法應在喂食時使用。代償方法是教患者將食物放在舌頭后方，藉以避免外吐的習慣。在舌頭外吐嚴重到將食物推出嘴巴外的，將頭微向后傾，可協(xié)助將食物留于口中。（2）舌頭上提不足：在過渡時期，可教患者將食物放在舌頭后方，或?qū)⒁后w滴入口咽部，以跳過舌頭上抬的需求，如果患者有能力吸吮，可將吸管置于口腔后方接近咽門弓的位置，以促進液體的吞咽，也可將頭傾向后方，利用重力協(xié)助。運動治療的方法前面已講。舌頭前后移動不足：與舌頭上提不足方法一樣。（3）舌頭前后移動的形態(tài)混亂：多見于帕金森氏病人，他們會有舌頭重復快速滾動的動作，這會使食物在口腔中停留較長時間。治療方法是提醒他注意滾動的動作，且要求他有意識地含住食團，并用舌頭抵住硬腭；再做一個舌頭用力向后移動的動作以引發(fā)吞咽。（4）舌頭力道不足：抗阻運動，舌頭向各方向抗阻。（5）吞咽失用癥：增加感覺輸入，前面已講過。（6）舌頭有疤痕：舌頭有疤痕并無法用運動加以改善，要教患者將食物置于疤痕的后方，并將頭向后傾。有時疤痕看起來會很小，但在舌頭移動時，由于疤痕的牽扯，會產(chǎn)生一個很大的凹，讓食團堆積于此而無法送到后方咽下。（7）延遲或沒有啟動咽部期吞咽：治療方法包括溫度觸覺刺激，吸吮吞咽或使用特定感覺特性的食團如酸的、冰冷的或特定大小的食團，前面已講過。代償性技巧是要求患者在吞咽時將頭傾向前方。3、影響吞咽咽部期的吞咽障礙（1）雙側(cè)咽部收縮不足：沒有直接治療技巧可以改善咽部收縮。舌頭把持（或稱masako手法）設計的目的是為了運動上收縮?。ㄉ嘌始。?。上收縮肌負責舌根部收縮，并使位于舌根部的后咽部的后咽壁向前