呼吸科危重患者評估及管理

呼吸科危重患者評估與管理呼吸科李瑞瑞短號66806

心若陽光無謂悲傷提綱危重患者評估早期預防、早期發(fā)現(xiàn)

采取簡單的治療措施

進行較容易的處理

預防病情進一步惡化

為診斷和治療記得時間評估一般情況生命體征危急值評估量表使用評估一般情況生命體征危急值評估量表使用一般情況評估—神志輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重煩躁、神志恍惚、嗜睡及昏迷CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，神志瞻妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由于缺氧和二氧化碳潴留導致的神經(jīng)精神障礙癥候群稱為肺性腦病神志反應中樞系統(tǒng)的灌注及氧和缺氧和二氧化碳潴留患者神志和意識的改變一般情況評估—皮膚皮膚反應外周灌注情況2023/2/2

缺氧-皮膚粘膜出現(xiàn)缺氧癥狀，表現(xiàn)為面色、口唇、甲床紫紺二氧化碳潴留-表現(xiàn)為皮膚溫暖、面色口唇潮紅、球結(jié)膜充血水腫一般情況評估—尿量尿量反應腎臟灌注2023/2/2

輕度缺氧：輕度缺氧時腎臟血液流量增加，腎小球濾過率增加，尿量增加中重度缺氧：腎血流灌注減少，腎功能損傷，尿量減少評估一般情況生命體征危急值評估量表使用生命體征評估—體溫2023/2/2

正常體溫：口溫36.3-37.2℃

腋溫36.0-37.0℃肛溫36.5-37.5℃晝夜由波動，一般不超過1℃皮膚溫度反應外周灌注的改變，缺氧時外周灌注減少，皮膚溫度低，二氧化碳潴留時皮膚潮紅，皮膚溫度偏高生命體征評估—心率心肌是缺氧敏感的器官2023/2/2

生命體征評估—呼吸呼吸急促是病情重癥的獨立指標，反應肺、全身及代謝異常2023/2/2

呼吸頻率的增快或減慢均提示發(fā)生呼吸功能障礙生命體征評估—血壓血氧飽和度-是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力2023/2/2

正常值：60-89mmHg/90-139mmHg高血壓分級血壓低：有明顯血流量不足的表現(xiàn)如脈搏細速、心悸、頭暈見于大量失血、休克、心力衰竭脈壓增大：見于主動脈硬化、主動脈關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲亢脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭生命體征評估—血氧飽和度血氧飽和度-是血液中被氧結(jié)合的氧和血紅蛋白的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比2023/2/2

正常值：96%-100%低氧血癥診斷標準動脈氧分壓：輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：小于40mmHgSpO2與PO2關(guān)系對照項目數(shù)值SpO2(%)60809091959699PO2(mmHg)314457617481159PaO2小于80mmHg提示肺交換功能障礙和低氧血癥

小于60mmHg提示存在呼吸衰竭

小于30mmHg心臟隨時可能驟停，腦細胞出現(xiàn)不可逆損傷評估一般情況生命體征危急值評估量表使用危急值—氧分壓正常：80-100mmHg2023/2/2

小于60mmHg呼吸衰竭危急值—Ph值正常：7.35-7.452023/2/2

反應集體酸堿狀態(tài)小于7.35提示機體存在酸中毒pH越低提示酸中毒越重小于6.9存在生命危險危急：小于7.0大于7.6危急值—血鉀正常：3.5-5.5mmol/L2023/2/2

危急：小于2.6大于6.5低鉀：低于2.5mmol/L時，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當呼吸肌受累時則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。高鉀：高鉀使心肌受抑，心肌張力減低，故有心動徐緩和心臟擴大，心音減弱，易發(fā)生心律失常，心臟驟停。血鉀濃度達7mmol/L時四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。危急值—血清鈣正常：血清離子鈣：2.03-2.54mmol/L2023/2/2

危急：小于1.75大于3.35mmol/L①血鈣增高：A.甲狀旁腺功能亢進癥B.維生素D過多癥C.多發(fā)性骨髓瘤血鈣增高：D.腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移：E.阿狄森病F.結(jié)節(jié)?。孩谘}降低：血鈣減低可引起神經(jīng)肌肉應激性增強而使手足搐搦A.甲狀旁腺功能減退B.慢性腎炎尿毒癥：C.佝僂病與軟骨?。篋.吸收不良性低血鈣：E.大量輸入檸檬酸鹽抗凝血后：危急值—葡萄糖正常：3.9-6.1mmo/L2023/2/2

危急：小于2.5

mmol/L大于33mmol/L低血糖：危害極大，輕者引起記憶力減退、反應遲鈍、癡呆、昏迷，直至危及生命。部分患者誘發(fā)腦血管意外，心律失常及心肌梗塞。高血糖：高血糖還會引起大血管病變，糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病性大血管病變是指主動脈、冠狀動脈、腦基底動脈、腎動脈及周圍動脈等動脈粥樣硬化。約70%～80%糖尿病患者死于糖尿病性大血管病變。危急值—肌鈣蛋白正常：0-0.15ng/L2023/2/2

危急：大于0.5ng/L對心肌損傷的診斷在諸多診斷急性心肌梗死(AMI）的臨床生化指標中，CTn-T被認為是目前最好的確定標志物，AMI的診斷“金標準”危急值—白細胞正常：4-10*10^9/L2023/2/2

增多：常見于急性細菌性感染、嚴重組織損傷、大出血、中毒和白血病等。減少：鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥的服用；病毒感染；免疫系統(tǒng)衰弱；放化療的影響危急：小于1.5*10^9/L大于：30*10^9/L危急值—血紅蛋白正常：成年男性：120～160g/L成年女性：110～150g/L2023/2/2

危急：小于50/L大于230/L減少：（1）紅細胞生成減少所致的貧血：1）骨髓造血功能衰竭。2）因造血物質(zhì)缺乏或利用障礙引起的貧血（2）因紅細胞膜、酶遺傳性的缺陷或外來因素造成紅細胞破壞過多導致的貧血（3）失血增多：見于嚴重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形危急值—血小板正常：100-300*10^9/L2023/2/2

（100~300）×10^9個/L（100~300）×10^9個/L（100~300）×10^9個/L危急：小于30*10^9/L大于1000*10^9/L小于50*10^9/L:有出血危險小于30*10^9/L：出血危險加大小于30*10^9/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞系統(tǒng)出血、消化道出血，危急生命危急值—D-二聚體正常：小于0.5mg/L2023/2/2

危急：大于5mg/L纖維蛋白降解產(chǎn)物D的水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。因此，纖維D-二聚體是深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE），彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的關(guān)鍵指標評估一般情況生命體征危急值評估量表使用危重患者管理危重患者需求馬斯諾的金字塔需求生存歸屬歸屬歸屬歸屬成長體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理體位與營養(yǎng)-體位半臥位顯著降低墜積性肺炎和呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率有利于增加潮氣量防止反流引起的誤吸床頭抬高30-45度半臥位可減少吸入性肺炎發(fā)生

體位與營養(yǎng)-營養(yǎng)對于吞咽功能障礙者采用鼻飼飲食墜積性肺炎者采用營養(yǎng)袋緩慢滴注防止反流引起的誤吸避免空氣進入，防止腹脹高于床頭60cm以上定時檢查胃內(nèi)容物，防止因潴留引起的反流誤吸床頭抬高30-45度體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理皮膚與管道-皮膚皮膚與管道-皮膚使用氣墊床、受壓部位點軟枕、美皮康及潰瘍貼保護、床單元清潔平整、各導聯(lián)線勿受壓壓瘡的分期壓瘡評分≤12分填寫壓瘡與報表，帶入壓瘡填寫吸入壓瘡上報表，報予李瑞瑞，護士長，胡紅梅不同分期壓瘡的處理皮膚與管道-管道皮膚與管道-管道皮膚與管道-管道妥善固定保持通暢標識清晰防止受壓體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理液體管理普通病人液體治療多數(shù)是臨床用藥的載體重癥病人因喪失水平衡調(diào)節(jié)能力，液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定液體治療可補充水份及營養(yǎng)支持液體管理準確記錄出入量量出為入保持液體平衡嚴密監(jiān)測心肺功能，心肺功能尚可者可根據(jù)病情給予正平衡，必要時與醫(yī)生溝通補液以晶體為主使用膠體后利尿觀察尿量體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理2023/2/2聽診122023/2/2聽診呼吸科聽診選擇鎖骨上窩肺尖處鎖骨中線第四肋間肺中肩胛線下緣肺底部胸骨上窩主氣管翻身拍背方法：手指合攏呈杯狀，依靠手腕的力量從第一腰椎開始，由下向上，沿腋中線與肋弓交點右外向內(nèi)頻率：拍打頻率60次/分每次叩擊時間10-15min2023/2/2

吸痰時機1.呼吸音粗，明顯痰鳴音或聽診雙肺痰鳴音，患者無力咳痰2.機械通氣患者血氧分壓，血氧飽和度降低或呼吸機氣道高壓報警3.氣管切開者氣管內(nèi)明顯分泌物，呼吸頻率加快，有自覺癥狀按需吸痰成功吸痰標準呼吸音改善峰值吸氣壓力降低呼吸道阻力降低或動力順應性增加潮氣量增加血氧飽和度改善吸痰方法吸痰方法：1.阻斷負壓2.勿上下提插吸痰管3.痰液聚集的地方適當停留，接觸有手感；停聲音判斷痰液性狀，看面色和吸出痰液性狀、顏色4.吸痰時間小于15秒，迅速退出吸痰管，縮短缺氧時間2012AARC美國呼吸治療協(xié)會臨床2017-05-27實踐指南-有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化推薦意見1有創(chuàng)通氣患者均應進行氣道濕化1A推薦意見2主動濕化可增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度2B推薦意見3有創(chuàng)通氣患者進行主動濕化時，建議濕度水平在33-44mgH20/L之間，Y型接頭處氣體濕度在34-41℃之間，相對濕度100%2B推薦意見4有創(chuàng)通氣患者進行必定濕化時，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達到30mgH2O/L

2B推薦意見5不主張有創(chuàng)通氣患者進行被動濕化2C推薦意見6對于小潮氣量患者，例如應用肺保護性策略時，不推薦使用濕熱交換器進行氣道濕化，這樣會導致額外死腔的產(chǎn)生，增加通氣需求及PaCO22B推薦意見7建議應用熱濕交換器以預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生2B氣道濕化效果判斷濕化滿意1.痰液稀薄，容易析出或咳出2.聽診氣管內(nèi)無干鳴音3.呼吸道通暢，病人安靜濕化不足1.痰液粘稠，不易吸出或咳出2.聽診氣道內(nèi)有干鳴音3.導管內(nèi)可形成痰痂4.病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及血氧飽和度下降濕化過度1.痰液稀薄，需要不斷吸引2.聽診氣道內(nèi)痰鳴音多3.病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗4.可出現(xiàn)缺氧性紫紺，血氧飽和度下降及心率、血壓改變痰液粘稠度評估痰液粘稠度區(qū)別Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）痰液性狀稀痰較Ⅰ度粘稠明顯粘稠痰液顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃白色粘痰黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況無易被沖洗大量滯留，不易沖凈吸痰管常因負壓過大而塌陷補加濕化液時間及量2ml/2－3h4ml

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1h4－8ml

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0.5h備注（濕化程度）1濕化不足：痰痂形成2濕化過度：呼吸急促、痰液呈水樣、SpO2下降3%以上參考文獻：東南大學附屬南京同仁醫(yī)院常用護理評估量表手冊（第二版）2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）推薦意見1：不宜定時吸痰，應實施按需吸痰（推薦級別：B級）。推薦意見2：吸痰前注入生理鹽水可使患者的氧合降低，不宜常規(guī)使用（推薦級別：C級)。患者痰液黏稠且常規(guī)治療手段有限時，可在吸痰時注入生理鹽水以促進痰液排除（推薦級別：E級）。推薦意見3：選擇吸痰管時，其管徑不宜超過人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)孔的吸痰管優(yōu)于無側(cè)孔的（推薦級別：D級）。推薦意見4：吸痰時負壓控制在-80~-120mmHg，痰液黏稠者可適當增加負壓（推薦級別：C級）推薦意見5：吸痰前后應常規(guī)給予純氧吸入30~60s（推薦級別：C級）推薦意見6：采用簡易呼吸器做肺復張操作不良反應較多，不宜使用（推薦級別：D級）。對于急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者，吸痰前后采用呼吸機做肺復張操作，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生（推薦級別：C級）。參考文獻：成人氣道分泌物的吸引專家共識〔J〕中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37:809-811推薦意見7：吸痰過程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率（推薦級別：A級）。封閉式吸痰可縮短機械通氣時間。但對VAP的發(fā)生率無影響（推薦級別：A級）。封閉式吸痰管無需每天更換，當出現(xiàn)可見污染時應及時更換（推薦級別：B級）。封閉式吸痰管每次使用后應及時沖洗，最長可7天更換（推薦級別：D級）推薦意見8:吸痰時，吸引時間控制在15s內(nèi)（推薦級別：D級）推薦意見9:聲門下吸引可減少VAP的發(fā)生率，縮短機械通氣時間（推薦級別：A級）。推薦意見10：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率和延長VAP的發(fā)生時間（推薦級別：C級）。翻身前口腔吸引，可減少VAP的發(fā)生率（推薦級別：D級）。推薦意見11：未建立人工氣道的患者，經(jīng)鼻氣管吸痰可降低插管率（推薦級別：D級）推薦意見12：支氣管鏡不宜常規(guī)應用于氣道分泌物清除，可用于常規(guī)吸痰效果不佳的患者（推薦級別：D級）。參考文獻：成人氣道分泌物的吸引專家共識〔J〕中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37:809-8112014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）

體位與營養(yǎng)液體管理皮膚與管道氣道管理用藥管理用藥管理嚴格執(zhí)行給藥制度藥物現(xiàn)配現(xiàn)用合理掌握給藥時間注意藥物配伍禁忌注意藥物不良反應根據(jù)藥物性質(zhì)、病人年齡、病情合理掌握給藥速度用藥管理-抗生素易致敏藥：詳細詢問藥物過敏史，皮試結(jié)果陰性使