有機磷中毒患者的護(hù)理ppt

有機磷農(nóng)藥中毒患者的護(hù)理

概述有機磷類農(nóng)藥是20世紀(jì)60年代在世界各地普遍生產(chǎn)和使用，主要用作殺蟲劑，而且常與其他農(nóng)藥殺蟲劑混合使用。其中毒的發(fā)生率和病死率均占農(nóng)藥中毒的首位。有機磷類農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，具有特殊的蒜臭味，揮發(fā)性較強，易溶于有機溶劑，對光、熱、氧穩(wěn)定，遇堿迅速分解破壞。敵百蟲為白色結(jié)晶，易溶于水，遇堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿鼜姷臄硵澄?。有機磷農(nóng)藥的毒性甲拌磷、內(nèi)吸磷對硫磷甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、速滅磷樂果、敵百蟲、久效磷、除草磷馬拉硫磷、辛硫磷、四硫特普按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為4類：中毒途徑及原因職業(yè)性中毒生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，或生產(chǎn)包裝過程中衣物污染，通過呼吸道和皮膚吸收中毒。使用性中毒噴藥和施藥時個人防護(hù)不嚴(yán)，藥物污染皮膚或衣物，可經(jīng)呼吸道或皮膚吸收所致。生活性中毒常因誤服、自服或食入被污染的食物所致。途徑原因中毒機制生理狀態(tài)水解反應(yīng)病理狀態(tài)不能水解Ach↑膽堿酯酶磷?；憠A酯酶乙酰膽堿Ach膽堿×有機磷乙酸乙酰膽堿Ach農(nóng)藥與膽堿酯酶（ChE）結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，使ChE失去水解乙酰膽堿（Ach）的能力，造成Ach蓄積而引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列中毒癥狀。

臨床表現(xiàn)

一、急性中毒癥狀

1．毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）出現(xiàn)最早。——主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。①腺體分泌亢進(jìn)多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水腫等。②平滑肌痙攣呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉及二便失禁等。③瞳孔縮小虹膜括約肌收縮，使瞳孔縮小（重者針尖樣）。④心血管功能抑制心動過緩、血壓下降和心律失常等。

臨床表現(xiàn)

一、急性中毒癥狀

2．煙堿樣癥狀（N樣癥狀）——為交感神經(jīng)節(jié)興奮和橫紋肌活動異常。①交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮：血壓升高、心跳加快、心律失常。②橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭受刺激：肌束震顫、肌肉痙攣。（興奮）肌力減退、肌肉麻痹。（抑制）呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭

臨床表現(xiàn)

一、急性中毒癥狀

3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀——主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。早期——頭暈、頭痛、倦怠、乏力、共濟(jì)失調(diào)等，隨后——煩躁不安、言語不清及意識障礙。重者——腦水腫、癲癇樣抽搐，甚至呼吸中樞麻痹。

臨床表現(xiàn)

二、中間綜合征（IntermediatesyndromeIMS）一些患者在急性中毒后約l～4天，出現(xiàn)以肌肉麻痹為特征的臨床表現(xiàn)，常造成猝死。因其發(fā)生時間介于急性有機磷中毒膽堿能危象消失后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，故稱“中間綜合征”。主要表現(xiàn)：肢體近端肌肉（頸、上肢）麻痹。顱神經(jīng)（眼肌、面?。┞楸?。呼吸肌麻痹——可致周圍性呼吸衰竭。發(fā)生機理：可能與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。

臨床表現(xiàn)三、有機磷遲發(fā)性神經(jīng)?。∣PIDP）部分急性有機磷重度中毒患者在癥狀消失后2～3周，可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮，多伴有感覺減退。發(fā)病機制：可能是由于有機磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化所致。

臨床表現(xiàn)四、中毒后反跳某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。

心肌損害

第一心音低鈍，心律失?；虺时捡R律，心電圖異常。五、并發(fā)癥腦水腫

以下情況應(yīng)考慮有腦水腫：①應(yīng)用足量解毒劑后，其他癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，而意識障礙仍不見好轉(zhuǎn)；②球結(jié)膜充血、水腫，兩側(cè)瞳孔不等大或眼底視神經(jīng)乳頭水腫；③有中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)；④相對的脈搏變慢，而血壓升高；⑤頻繁發(fā)生噴射性嘔吐。

猝死其原因有以下幾種可能：①中樞性呼吸衰竭；②腦水腫、腦疝形成；③中毒性心肌損害所致的嚴(yán)重心律失常；④急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；⑤IMS；⑥“反跳”。

上消化道出血①腐蝕性胃腸炎。②應(yīng)激性潰瘍。一般提前預(yù)防，持續(xù)治療。根據(jù)病情，盡早給予進(jìn)食。肺部感染肺水腫或嘔吐物吸入肺內(nèi)，并發(fā)感染。在抗生素選擇上，往往采取降階梯方式，尤其對于重度有機磷中毒，特別是呼吸衰竭、氣管插管加呼吸機輔助呼吸的。臨床表現(xiàn)診斷要點1．有明確的有機磷農(nóng)藥接觸史2．患者衣服、嘔吐物或皮膚有大蒜臭味。3．典型的臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、瞳孔縮小、肌顫。4．全血ChE活力降低——可確診。5．患者血、胃內(nèi)容物及可疑污染物的有機磷檢測。6．阿托品試驗：阿托品l～2mg肌肉或靜脈注射，如很快出現(xiàn)“阿托品化”可排除。7．應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎及其他農(nóng)藥中毒等鑒別。診斷要點重度中毒出現(xiàn)輕度M樣癥狀和中樞癥狀中度中毒輕度中毒M樣癥狀加重,出現(xiàn)N樣癥狀除上述癥狀加重外，出現(xiàn)肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或腦水腫之一者＜30%50~30%70~50%全血膽堿酯酶活性急性中毒程度分級分為三級如何治療1．立即使患者脫離中毒現(xiàn)場;2．脫去污染衣服，用溫肥皂水徹底清洗;3．口服中毒者反復(fù)洗胃：重癥患者可留置胃管;洗胃液：①溫清水（30～35℃）②2％碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）③1：5000高錳酸鉀（對硫磷忌用）4．活性碳:

30～50g胃管注入。5．導(dǎo)瀉

硫酸鈉20～40g或20%甘露醇500ml。一、清除毒物和防止毒物繼續(xù)吸收如何治療抗膽堿藥阿托品長托寧膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定碘解磷定雙復(fù)磷二、解毒藥治療用藥原則盡早足量重復(fù)聯(lián)合如何治療——解毒藥治療抗膽堿藥要求4-6小時達(dá)到阿托品化（口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴大，顏面潮紅，肺部啰音消失），須維持阿托品化1-3d。同時合用膽堿酯酶復(fù)能劑，直至毒蕈堿癥狀消失。1、阿托品：阿托品劑量應(yīng)根據(jù)病情用藥個體化。在用藥中觀察，在觀察中用藥！直到毒蕈堿樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”后減量維持，并逐步減量、停藥?！鞍⑼衅坊北憩F(xiàn)應(yīng)綜合判斷，“一干二動”較可靠。當(dāng)全血ChE活力恢復(fù)并穩(wěn)定在60%以上時停用阿托品。兩種藥物合用，阿托品量應(yīng)減少，以防阿托品中毒。注意事項：如何治療——解毒藥治療抗膽堿藥1、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）：一種新型的抗膽堿藥，具有較強的中樞抗膽堿(抗M，N)作用和較強的外周抗膽堿(抗M強，抗N輕弱)作用，具有選擇性，作用強而全面，對M1、M3、N1、N2受體均有作用，對M２受體無明顯c'c和較全面地對抗有機磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的膽堿能功能亢進(jìn)的一系列中毒癥狀，同時不良反應(yīng)較少或較輕。如何治療——解毒藥治療抗膽堿藥1、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）：用法：為肌肉注射首次用量：輕度中毒1～2mg，

中毒中毒2～4mg，

重度中毒3～6mg；同時根據(jù)中毒程度分別使用氯磷定500～2500mg。重復(fù)劑量：1～2mg。根據(jù)實際病情及臨床表現(xiàn)來定，密切觀察病情變化，適時調(diào)整劑量。如何治療——解毒藥治療抗膽堿藥1、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）：長托寧對腺體有很強的抑制作用，氣道極易干燥，痰液粘稠結(jié)痂，應(yīng)加強氣道濕化。如用量過大，可出現(xiàn)頭暈、尿潴留、體溫升高、瞻望、幻覺、定向力障礙和昏迷等，一般不需要特殊處理，停藥后可自行緩解。觀察：以肺部濕羅音減少或消失、口干、皮膚干燥作為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)?；颊卟粫霈F(xiàn)皮膚潮紅，瞳孔嚴(yán)重擴大，心率明顯加快、體溫升高等，所以不能以常規(guī)的阿托品化來衡量療效。注意：如何治療——解毒藥治療

——能恢復(fù)被有機磷抑制的ChE活性，減輕煙堿樣癥狀。肟類化合物：碘解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷

盡早用藥、首量要足、酌情重復(fù)用藥。一般采用靜注或肌注；不宜靜滴。須與阿托品合用。用藥原則：膽堿酯酶復(fù)能劑如何治療——解毒藥治療膽堿酯酶復(fù)能劑對各種有機磷中毒的療效不一。氯磷定和碘解磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒療效好，對敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復(fù)磷對敵敵畏及敵百蟲效果較好。對已老化的膽堿酯酶無復(fù)能作用。給藥越早，作用越好。一般于中毒48h后應(yīng)用效果差。依ChE活性決定停藥。一般應(yīng)用3-7天，重度中毒，特別是劇毒類，早期應(yīng)用大劑量阿托品，胃腸均已抑制，特別是開始阿托品減藥或停藥，又開始進(jìn)食時，要密切關(guān)注其臨床表現(xiàn)，以防再吸收，必要時再次使用。用藥期間注意觀察肟類復(fù)能劑的毒副作用。

注意事項：如何治療以機械通氣為主重新給予沖擊量活化劑，直至停用呼吸機活化劑禁止與堿性藥物配伍及時準(zhǔn)確嚴(yán)格掌握阿托品化的指標(biāo)

注意觀察分析晝夜觀象，避免因夜間交感神經(jīng)興奮性降低、迷走神經(jīng)興奮性升高、使心率變慢、腺體分泌增加，瞳孔縮小，加重或混淆了有機磷農(nóng)藥中毒患者的毒蕈堿樣作用，因個體差異和日間阿托品蓄積量不同。三、中間型綜合征如何治療保持呼吸道通暢防止肺水腫、腦水腫和呼吸衰竭預(yù)防感染有呼吸麻痹征象時及時給予氣管插管，間斷或持續(xù)應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。

四、支持治療如何護(hù)理病情觀察維護(hù)呼吸功能維持循環(huán)功能防治腦水腫其他護(hù)理如何護(hù)理有機磷農(nóng)藥中毒的三大特征：一、病情觀察特別注意：意識、瞳孔、心率、血壓、呼吸、體溫、皮膚的干濕度、顏色是否潮紅、出汗、聽診肺部是否出現(xiàn)濕啰音，是否出現(xiàn)阿托品化、阿托品中毒或用量不足等癥狀。瞳孔縮小大汗肌束震顫每5～15min測一次、體溫、脈搏、呼吸、血壓并做好記錄有機磷中毒如何護(hù)理使用阿托品應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，保證輸液通暢37.3-37.5℃體溫由小變大瞳孔顏面潮紅，干燥皮膚神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)別阿托品化高熱>40℃極度散大紫紅，干燥阿托品中毒意識清楚或模糊澹妄，躁動，幻覺，抽搐，昏迷心率≤120次/分，脈搏快而有力心動過速阿托品化及中毒的區(qū)別一、病情觀察如何護(hù)理二、維護(hù)呼吸功能呼吸通暢吸氧人工呼吸肺水腫呼吸困難呼吸停止重度中毒均有：主要措施：吸痰、口或鼻咽通氣道面罩、鼻導(dǎo)管4~6L/min氣管插管-呼吸囊或呼吸機如何護(hù)理三、維持循環(huán)功能監(jiān)測心電生化血氣詳細(xì)記錄心律失常休克心跳停止循環(huán)障礙主要表現(xiàn)：主要措施：利多卡因、胺碘酮、電除顫等有效靜脈通道、補液、保暖胸外心臟按壓如何護(hù)理四、防治腦水腫（昏迷超過12h）護(hù)理措施冰帽頭部降溫，降低腦組織代謝率及提高對毒物和缺氧的耐受性。正確有效使用脫水劑：速尿20mgiv.、20%甘露醇125mlivd.。尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄出入液量。如何護(hù)理五、其他護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理：清潔皮膚，定時翻身，防壓瘡，口腔護(hù)理、尿管