重癥醫(yī)學(xué)科患者安全管理(共38張PPT)

重癥醫(yī)學(xué)科患者安全管理第1頁(yè)，共38頁(yè)。

為了確保危重患者監(jiān)測(cè)治療的醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高重癥醫(yī)學(xué)科危重患者的救治成功率，根據(jù)重病醫(yī)學(xué)科近年來(lái)具體實(shí)踐，匯報(bào)患者安全管理的體會(huì)。第2頁(yè)，共38頁(yè)。一、管理制度

重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，在人力資源、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療質(zhì)量安全、診療技術(shù)規(guī)范、感染控制等方面制定相應(yīng)的管理制度，并指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)，以保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。由于ICU運(yùn)轉(zhuǎn)和管理的特殊性，應(yīng)在醫(yī)院一般管理制度的基礎(chǔ)上，制定ICU的管理制度，包括：ICU基本制度、ICU各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和上崗準(zhǔn)人制度、ICU重癥患者搶救流程、病情溝通制度、ICU搶救設(shè)備及物品管理規(guī)范、特殊藥品管理規(guī)范、ICU不良醫(yī)療事件防范和報(bào)告規(guī)范、ICU院內(nèi)感染控制規(guī)范、ICU常規(guī)操作的分級(jí)診療操作規(guī)范和流程等。第3頁(yè)，共38頁(yè)。重癥醫(yī)學(xué)科的患者由重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者的相關(guān)專(zhuān)科情況應(yīng)該由重癥醫(yī)學(xué)料的醫(yī)師與相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師共同協(xié)商處理。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)，醫(yī)療、護(hù)理等管理部門(mén)應(yīng)履行日常監(jiān)管職能。各種管理制度解讀詳見(jiàn)附件：《重癥醫(yī)學(xué)科管理制度解讀》第4頁(yè)，共38頁(yè)。二、重癥醫(yī)學(xué)科的組織建制（一）管理模式重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科，是全院危重患者集中救治的臨床基地，以綜合性救治為重點(diǎn)，獨(dú)立設(shè)置，統(tǒng)一管理，收治全院危重患者。一定規(guī)模的重癥醫(yī)學(xué)科可設(shè)置相對(duì)的專(zhuān)科區(qū)域，專(zhuān)科醫(yī)生可以針對(duì)相應(yīng)的專(zhuān)科情況參與患者的診治，并由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生綜合患者全面及其他器官狀況確定最終診治方案。1．人員配置數(shù)量重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上。第5頁(yè)，共38頁(yè)。2．人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)(1)醫(yī)師：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)直接畢業(yè)于重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)或經(jīng)過(guò)三年規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。三級(jí)醫(yī)院（包括三級(jí)醫(yī)院）以下醫(yī)院醫(yī)師應(yīng)在三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)六個(gè)月以上。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。(2)護(hù)士：必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。第6頁(yè)，共38頁(yè)。3．人員專(zhuān)業(yè)技能要求(1)醫(yī)師：必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)、臨床藥理和倫理學(xué)概念。掌握重癥患者重要器官及系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法及技術(shù)：①血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；②氧代謝監(jiān)測(cè)；③呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)；④血?dú)?、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)，血糖監(jiān)測(cè)；⑤膀胱測(cè)壓技術(shù)；⑥腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測(cè)⑦神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（顱內(nèi)壓、腑電雙頻指數(shù)BIS監(jiān)測(cè)）。第7頁(yè)，共38頁(yè)。掌握重癥患者重要器官及系統(tǒng)的支持技能：

①心肺腦復(fù)蘇；②氣道管理及人工氣道建立；③深靜脈血栓防治技術(shù)；④機(jī)械通氣；⑤纖維支氣管鏡技術(shù)；⑥深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)；⑦液體復(fù)蘇技術(shù)；⑧電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；⑨胸穿、腰穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；⑩腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)；鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛技術(shù)。第8頁(yè)，共38頁(yè)。掌握疾病危重程度的評(píng)估方法：

①急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ、(APACHEⅡ)；②簡(jiǎn)明急性生理功能評(píng)分(SAPSII)；③序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分；④多系統(tǒng)功能不全評(píng)分方法(MODS評(píng)分)；⑤損傷程度評(píng)分(ISS)；⑥格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)；⑦臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)；⑧肝硬化Child-pugh分級(jí)；⑨Ramsay評(píng)分；⑩Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(SAS)。第9頁(yè)，共38頁(yè)。(2)護(hù)士：掌握重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)：①監(jiān)護(hù)儀的使用；②氣道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用管理技術(shù)；③氧氣療法；④血液凈化應(yīng)用管理技術(shù)；⑤心肺腦復(fù)蘇術(shù)；⑥營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)；⑦胸部物理治療技術(shù)；⑧輸液泵、注射泵及營(yíng)養(yǎng)泵的使用及管理；⑨升降溫毯的使用；⑩各類(lèi)動(dòng)靜脈導(dǎo)管及引流管的護(hù)理等。第10頁(yè)，共38頁(yè)。(二)收治范圍

重癥醫(yī)學(xué)科的主要業(yè)務(wù)范圍為急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持、發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持和防治多臟器功能障礙綜合征。重癥醫(yī)學(xué)科收治對(duì)象主要包括以下3類(lèi)：(1)急性、可逆性危及生命的臟器功能不全，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。若沒(méi)有ICU的加強(qiáng)醫(yī)療，這類(lèi)患者的病死率很高；反之，生存率明顯提高。例如：由于藥物過(guò)量引起的急性呼吸功能衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或嚴(yán)重?zé)齻取５?1頁(yè)，共38頁(yè)。(2)可能發(fā)生病情變化的高?；颊摺＿@類(lèi)患者收住ICU并非因?yàn)椴∏槲Ｖ?，主要為了防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或病情變化，或一旦出現(xiàn)病情變化，能夠得到及時(shí)處理。例如：深靜脈血栓、腦梗死溶栓后或大手術(shù)后等。(3)慢性疾病急性加重且危及生命的患者。經(jīng)ICU積極治療，可能使病情好轉(zhuǎn)并恢復(fù)到疾病加重前狀態(tài)。例如：COPD合并感染性休克和呼吸衰竭患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病患者不能從加強(qiáng)醫(yī)療中獲利的，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治對(duì)象。第12頁(yè)，共38頁(yè)。（三）收治標(biāo)準(zhǔn)參考(1)一級(jí)：病情危重、不穩(wěn)定，只有重癥醫(yī)學(xué)科才能提供足夠的加強(qiáng)治療及監(jiān)護(hù)。這些治療包括呼吸機(jī)吏持、持續(xù)的血管活性藥物輸注、持續(xù)腎臟替代等等，如術(shù)后或急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持、休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要侵入性監(jiān)測(cè)和（或）血管活性藥物支持。(2)二級(jí)：需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并立即進(jìn)行干預(yù)，如慢性疾病狀態(tài)發(fā)展成急性?xún)?nèi)科或外科重癥。(3)三級(jí)：病情危重不穩(wěn)定，但由于基礎(chǔ)疾病本身或急性病變的特點(diǎn)，康復(fù)的可能性不大?；颊呖赡苄枰獜?qiáng)化治療以緩解急性病情加重，但治療積極程度常受限制，如患者本人或家屬拒絕最終的氣管插管或心肺復(fù)蘇。這類(lèi)患者常包括合并感染、心包填塞或氣道阻塞等轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的患者。第13頁(yè)，共38頁(yè)。(4)四級(jí)：通常不適合收入重癥醫(yī)學(xué)科。收治這類(lèi)患者需要根據(jù)個(gè)別情況并經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科主任同意。包括如下兩類(lèi)：①低危：重癥醫(yī)學(xué)科的加強(qiáng)治療對(duì)患者沒(méi)有太大的意義（病情過(guò)輕，無(wú)需監(jiān)護(hù)）。如一般性的外周血管手術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的糖尿病酮癥酸中毒、輕度的充血性心力衰竭、藥物中毒等。②不可逆性疾病終末期、死亡不可避免（病情過(guò)重，加強(qiáng)治療無(wú)意義），如嚴(yán)重的不可逆性腦損壞、不可逆的多器官功能衰竭、轉(zhuǎn)移性腫瘤對(duì)化療／放療無(wú)效（除非患者接收特別的方案治療）等，病人拒絕加強(qiáng)治療和（或）監(jiān)護(hù)，僅接收安慰治療、腦死亡的非器官供給者、持續(xù)植物狀態(tài)等。第14頁(yè)，共38頁(yè)。（四）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)病人轉(zhuǎn)至ICU，需反復(fù)評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)在ICU治療，當(dāng)出現(xiàn)以下情形時(shí)需考慮轉(zhuǎn)出ICU。1．患者生命體征穩(wěn)定，不再需要ICU監(jiān)測(cè)與加強(qiáng)護(hù)理。2．患者病情明顯惡化，不準(zhǔn)備繼續(xù)進(jìn)行積極的干預(yù)，宜轉(zhuǎn)至低一級(jí)的護(hù)理病房。第15頁(yè)，共38頁(yè)。（五）轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程1．轉(zhuǎn)入流程

患者的轉(zhuǎn)入需經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師以上的醫(yī)生會(huì)診評(píng)估后決定是否收治。

收治前需向經(jīng)治科室詳細(xì)了解病史、病情變化以及既往治療方案，向患者和家屬告知病情、重癥醫(yī)學(xué)科的相關(guān)制度，并評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。確定收治后，由會(huì)診醫(yī)師聯(lián)系重癥醫(yī)學(xué)科準(zhǔn)備床位及監(jiān)測(cè)設(shè)備，并與經(jīng)治科室協(xié)調(diào)患者轉(zhuǎn)科途中的護(hù)送工作，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。有基礎(chǔ)疾病或擬行復(fù)雜手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)通知重癥醫(yī)學(xué)科提前預(yù)留床位；術(shù)中發(fā)生意外情況需緊急人住重癥醫(yī)學(xué)科的患者需電話(huà)聯(lián)系并交待重要病情后方能轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后，護(hù)送人員需確認(rèn)患者生命體征，并向重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員床邊交接后方可離開(kāi)。第16頁(yè)，共38頁(yè)。十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率一定規(guī)模的重癥醫(yī)學(xué)科可設(shè)置相對(duì)的專(zhuān)科區(qū)域，專(zhuān)科醫(yī)生可以針對(duì)相應(yīng)的專(zhuān)科情況參與患者的診治，并由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生綜合患者全面及其他器官狀況確定最終診治方案。如一般性的外周血管手術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的糖尿病酮癥酸中毒、輕度的充血性心力衰竭、藥物中毒等。④血?dú)?、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)，血糖監(jiān)測(cè)；重癥醫(yī)學(xué)科患者安全管理收治前需向經(jīng)治科室詳細(xì)了解病史、病情變化以及既往治療方案，向患者和家屬告知病情、重癥醫(yī)學(xué)科的相關(guān)制度，并評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。有創(chuàng)操作實(shí)施前必須取得知情同意。(4)導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞，需要更換導(dǎo)尿管。(2)護(hù)士：必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。③序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分；為了確保危重患者監(jiān)測(cè)治療的醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高重癥醫(yī)學(xué)科危重患者的救治成功率，根據(jù)重病醫(yī)學(xué)科近年來(lái)具體實(shí)踐，匯報(bào)患者安全管理的體會(huì)。重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科，是全院危重患者集中救治的臨床基地，以綜合性救治為重點(diǎn)，獨(dú)立設(shè)置，統(tǒng)一管理，收治全院危重患者。(3)定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為每2天一次，至少每7天更換一次透明敷料，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。溝通至少每日一次，病情危急時(shí)隨時(shí)溝通。2．轉(zhuǎn)出流程

患者的轉(zhuǎn)出應(yīng)由重癥醫(yī)學(xué)科主管醫(yī)生及科主任決定，決定轉(zhuǎn)出時(shí)，應(yīng)通知相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士做好準(zhǔn)備，并告知患者家屬。轉(zhuǎn)出時(shí)必須向?qū)？撇》酷t(yī)師詳細(xì)介紹患者診斷、救治過(guò)程、目前治療和用藥情況，需特別注意觀(guān)察和處理的問(wèn)題，并將上述內(nèi)容寫(xiě)入轉(zhuǎn)科記錄中。第17頁(yè)，共38頁(yè)。三、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與控制第18頁(yè)，共38頁(yè)。（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定制定重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理的相關(guān)規(guī)定和考核要求，明確重癥患者收治范圍、流程和轉(zhuǎn)出流程，保證重癥病人能及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU得到救治，而且病情穩(wěn)定者能及時(shí)轉(zhuǎn)出，使ICU最大限度地發(fā)揮作用；ICU應(yīng)嚴(yán)格掌握收治、轉(zhuǎn)出指征，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

必須及時(shí)、準(zhǔn)確的落實(shí)科室一級(jí)質(zhì)控（108項(xiàng)），跟蹤相關(guān)職能部門(mén)監(jiān)管，確保監(jiān)管措施執(zhí)行。

科室應(yīng)全面落實(shí)我院制定的15項(xiàng)醫(yī)療核心制度，還有重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥合理使用制度。15項(xiàng)醫(yī)療核心制度如下：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、醫(yī)師交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術(shù)安全核查制度、護(hù)理分級(jí)制度。第19頁(yè)，共38頁(yè)?？剖页闪⒁钥浦魅螢榻M長(zhǎng)、其他相關(guān)人員為組員的質(zhì)量管理與控制小組，建立不良事件主動(dòng)上報(bào)制度，不良事件發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施，盡量減輕事故對(duì)患者的損害，然后按照不良事件處理按流程上報(bào)。定期分析醫(yī)療質(zhì)量情況（包括診斷的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，治療的規(guī)范和有效性，治療的安全性與不良事件，核心制度的執(zhí)行情況），并提出整改意見(jiàn)，落實(shí)整改措施，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（PDCA）。第20頁(yè)，共38頁(yè)。強(qiáng)化重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的理論和技能培訓(xùn)，建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃及檔案。有針對(duì)危重病醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃、實(shí)施、考核和獎(jiǎng)懲制度及措施，并認(rèn)真落實(shí)。

實(shí)行高危技術(shù)操作授權(quán)許可制度，并定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。新開(kāi)展技術(shù)應(yīng)在事前充分論證和準(zhǔn)備，并按規(guī)定申報(bào)，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)科室同意后方可實(shí)施。第21頁(yè)，共38頁(yè)。（二）、醫(yī)院感染管理

成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)ICU醫(yī)院感染管理制度的制定和監(jiān)督制度的落實(shí)。1．制定醫(yī)院感染管理制度內(nèi)容應(yīng)包括：工作人員管理、病人管理、訪(fǎng)客管理、環(huán)境與物品管理、廢物管理、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和感染病例報(bào)告以及抗菌藥物管理制度。2．制定重點(diǎn)管理項(xiàng)目如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染和尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的操作流程。第22頁(yè)，共38頁(yè)。（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎1．如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30～45度，以減少胃液反流和誤吸。2．吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。3．建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管。4．呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)作為污水清除，不可使冷凝水流向患者氣道。5．盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑和止酸劑。6．鼓勵(lì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。第23頁(yè)，共38頁(yè)。（二）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染

(1)深靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無(wú)菌操作要求，插管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單。

(2)選擇合適的穿刺點(diǎn)。滿(mǎn)足臨床床需要的前提下，盡量選擇導(dǎo)管接頭、管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管。(3)定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為每2天一次，至少每7天更換一次透明敷料，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。(4)保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。

(5)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但無(wú)需為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。第24頁(yè)，共38頁(yè)。（三）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(1)根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類(lèi)型。通常成年男性選16F，女性選14F。(2)規(guī)范手衛(wèi)生和戴手套的程序。(3)插管過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，避免尿道黏膜損傷。(4)導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞，需要更換導(dǎo)尿管。

疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗。(5)不應(yīng)常規(guī)采用膀胱沖洗預(yù)防泌尿道感染。(6)尿路感染使用抗菌藥物前，應(yīng)送尿培養(yǎng)，病情允許時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管。(7)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿病人，導(dǎo)尿管更換每2周一次，集尿袋更換每2周一次，更換時(shí)注意無(wú)菌操作。(8)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管病人，建議每周檢測(cè)尿常規(guī)一次。第25頁(yè)，共38頁(yè)。

3．病人的安置與管理要求

(1)應(yīng)將感染與非感染病人分開(kāi)安置。(2)對(duì)于疑似有傳播性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳播的感染源，如開(kāi)放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。(3)對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。如病房有限，可以將同類(lèi)耐藥菌感染或攜帶者集中安置。(4)對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。第26頁(yè)，共38頁(yè)。(5)白血病等免疫功能明顯抑制的病人，應(yīng)安置于正壓病房，并有保護(hù)性隔離醒目標(biāo)識(shí)。(6)醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人相保護(hù)性隔離的病人。(7)如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30度～45度。(8)重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔沖洗，每日4次。第27頁(yè)，共38頁(yè)。④血?dú)?、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)，血糖監(jiān)測(cè)；重癥醫(yī)學(xué)科患者安全管理⑩Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(SAS)。必須經(jīng)科室考核小組考核通過(guò)并報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)備案后才能獨(dú)立操作。有基礎(chǔ)疾病或擬行復(fù)雜手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)通知重癥醫(yī)學(xué)科提前預(yù)留床位；重癥醫(yī)學(xué)科患者安全管理患者病情惡化或驟然變化，應(yīng)及時(shí)通知家屬并向家屬發(fā)書(shū)面病危通知書(shū)，需行搶救或特殊的有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，應(yīng)隨時(shí)向家屬說(shuō)明，必要時(shí)請(qǐng)其簽字。(3)禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。(8)重視病人的口腔護(hù)理。(3)定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為每2天一次，至少每7天更換一次透明敷料，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。護(hù)士掌握危重病人病情，對(duì)病人實(shí)行24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄生命體征及病情變化。3．病人的安置與管理要求(3)禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。參加者為全體醫(yī)師、相關(guān)護(hù)理人員、負(fù)責(zé)床位醫(yī)師。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。12．業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度：原則上每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求全體醫(yī)生參加。7．會(huì)診及疑難病例討論制度：請(qǐng)求會(huì)診原則上由醫(yī)療組長(zhǎng)及科主任決定，遇有緊急搶救可先行請(qǐng)求會(huì)診，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4．手衛(wèi)生(1)配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施：包括非手接觸式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施和速干手消毒劑，開(kāi)放式病床至少每2床1套，單間配備專(zhuān)門(mén)的手衛(wèi)生設(shè)施。(2)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，工作人員掌握手衛(wèi)生指征并在工作中落實(shí)。(3)病區(qū)人口處應(yīng)有手衛(wèi)生宣傳資料。(4)洗手液和快速手消毒劑的消耗量與病人的床日數(shù)相符（速干手消毒劑消耗：每日20ml／床）。第28頁(yè)，共38頁(yè)。(7)如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30度～45度。討論時(shí)值班醫(yī)師或床位醫(yī)師應(yīng)事先準(zhǔn)備好病例、胸片和其他有關(guān)資料。重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

（2015年版）必須及時(shí)、準(zhǔn)確的落實(shí)科室一級(jí)質(zhì)控（108項(xiàng)），跟蹤相關(guān)職能部門(mén)監(jiān)管，確保監(jiān)管措施執(zhí)行。⑥格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)；慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病患者不能從加強(qiáng)醫(yī)療中獲利的，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治對(duì)象。例如：由于藥物過(guò)量引起的急性呼吸功能衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或嚴(yán)重?zé)齻?。若沒(méi)有ICU的加強(qiáng)醫(yī)療，這類(lèi)患者的病死率很高；定期分析醫(yī)療質(zhì)量情況（包括診斷的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，治療的規(guī)范和有效性，治療的安全性與不良事件，核心制度的執(zhí)行情況），并提出整改意見(jiàn)，落實(shí)整改措施，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（PDCA）。護(hù)理人員人數(shù)符合規(guī)定，梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。①低危：重癥醫(yī)學(xué)科的加強(qiáng)治療對(duì)患者沒(méi)有太大的意義（病情過(guò)輕，無(wú)需監(jiān)護(hù)）。如病房有限，可以將同類(lèi)耐藥菌感染或攜帶者集中安置。護(hù)理人員人數(shù)符合規(guī)定，梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。④血?dú)?、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)，血糖監(jiān)測(cè)；4．知情同意制度和醫(yī)患溝通制度：每天定時(shí)由管床醫(yī)師向家屬簡(jiǎn)要介紹病情，并耐心回答家屬提出的問(wèn)題。如一般性的外周血管手術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的糖尿病酮癥酸中毒、輕度的充血性心力衰竭、藥物中毒等。5．環(huán)境、物體表面和物品的管理

(1)空氣：普通ICU每天開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次至少30min，定期清洗空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)及排風(fēng)設(shè)施；有凈化系統(tǒng)的ICU應(yīng)按照凈化系統(tǒng)的要求進(jìn)行維護(hù)。(2)物體表面應(yīng)保持清潔，如被病人血液體液污染應(yīng)及時(shí)清洗消毒。(3)禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。(4)重復(fù)使用的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器使用后應(yīng)達(dá)到滅菌消毒。(5)配備足夠的個(gè)人防護(hù)用品如手套、帽子、口罩、面罩或護(hù)目鏡、防水圍裙和隔離衣等并能正確使用。(6)污物由專(zhuān)用的通道送出，如無(wú)專(zhuān)用通道，密閉的污物和包裹的死亡病人尸體可經(jīng)病人通道送出。第29頁(yè)，共38頁(yè)。（三）、護(hù)理質(zhì)量控制

有健全的護(hù)理工作制度，護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)。護(hù)理人員人數(shù)符合規(guī)定，梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案。病區(qū)內(nèi)有護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組，每月至少進(jìn)行兩次護(hù)理質(zhì)量檢查。第30頁(yè)，共38頁(yè)。ICU專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)取得護(hù)士執(zhí)照并經(jīng)ICU專(zhuān)科培訓(xùn)合格。熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，考核合格。護(hù)士掌握危重病人病情，對(duì)病人實(shí)行24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄生命體征及病情變化。急救護(hù)理措施準(zhǔn)確及時(shí)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范、記錄完整、整潔。危重癥病人基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理措施到位，確保病人安全、舒適。第31頁(yè)，共38頁(yè)。附件《重癥醫(yī)學(xué)科管理制度解讀》

當(dāng)前醫(yī)學(xué)管理模式中，危重病人救治成功率是衡量一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)科是危重病人集中之地，醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系病人安危，影響到搶救成功率，故醫(yī)療質(zhì)量管理是重癥醫(yī)學(xué)科管理的核心。因此，必須落實(shí)醫(yī)院有關(guān)危重病人管理的規(guī)定并建立相應(yīng)的規(guī)章制度。

第32頁(yè)，共38頁(yè)。重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

（2015年版）一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率二、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≥15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率四、感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率五、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率七、ICU患者預(yù)計(jì)病死率八、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（StandardizedMortalityRatio）九、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率十一、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率十二、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率十三、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率第33頁(yè)，共38頁(yè)。

醫(yī)療管理制度

1．熟知各個(gè)崗位職責(zé)。2．首診負(fù)責(zé)制：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診療和搶救，不可拒診和推諉病人。危重病人應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)搶救，如屬非本科室范疇，應(yīng)立即通知相關(guān)科室醫(yī)師共同參與搶救。3．搶救制度：一般由主任醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)組織并主持危重病人的搶救工作?？浦魅尾辉跁r(shí)，由職稱(chēng)最高的醫(yī)師負(fù)責(zé)主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處。認(rèn)真做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、簡(jiǎn)明、扼要、完整，搶救記錄由管床醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，必須在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。第34頁(yè)，共38頁(yè)。4．知情同意制度和醫(yī)患溝通制度：每天定時(shí)由管床醫(yī)師向家屬簡(jiǎn)要介紹病情，并耐心回答家屬提出的問(wèn)題?；颊卟∏閻夯蝮E然變化，應(yīng)及時(shí)通知家屬并向家屬發(fā)書(shū)面病危通知書(shū)，需行搶救或特殊的有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，應(yīng)隨時(shí)向家屬說(shuō)明，必要時(shí)請(qǐng)其簽字。醫(yī)患溝通制度（非常重要）：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生必須與患者家屬進(jìn)行病情溝通，內(nèi)容包括告知病情及治療，評(píng)估可能發(fā)生的預(yù)后和治療費(fèi)用，并回答疑問(wèn)以達(dá)成對(duì)病情和治療的一致意見(jiàn)。溝通由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時(shí)與患者原所屬專(zhuān)科醫(yī)生共同進(jìn)行。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師同時(shí)負(fù)責(zé)與患者原所屬專(zhuān)科醫(yī)生溝通，對(duì)治療達(dá)到一致意見(jiàn)。溝通至少每日一次，病情危急時(shí)隨時(shí)溝通。在與患者家屬進(jìn)行溝通時(shí)，如發(fā)現(xiàn)與患者家屬存在嚴(yán)重意見(jiàn)分歧、糾紛可能有糾紛時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任及醫(yī)療主管部門(mén)匯報(bào)。知情同意制度：知情同意書(shū)內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此項(xiàng)操作、檢查、治療所帶來(lái)的后果。知情同意書(shū)應(yīng)由醫(yī)師和患者或家屬簽字，由家屬簽字的必須有授權(quán)委托書(shū)。第35頁(yè)，共38頁(yè)。5。查房制度：遵循三級(jí)查房制度，科主任每周定期