危重癥患者俯臥位通氣的實(shí)施管理

危重癥患者俯臥位通氣的實(shí)施管理目錄CONTENTS俯臥位通氣病理生理學(xué)效應(yīng)1俯臥位通氣實(shí)施流程2俯臥位通氣實(shí)施后注意事項(xiàng)3工作啟示4俯臥位通氣病理生理學(xué)效應(yīng)01PARTONE促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張改善通氣血流比值改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性利于痰液引流俯臥位通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響俯臥位通氣病理生理學(xué)效應(yīng)俯臥位通氣實(shí)施流程02PARTTWO符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

PaO2/FiO2≤150mmHHg(PEEP≥5cmH2O，F(xiàn)iO2≥0.6)ARDS診斷早期≤48h.俯臥位通氣實(shí)施流程--①適應(yīng)癥俯臥位通氣實(shí)施流程--②禁忌癥絕對(duì)禁忌癥尚未穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折未緩解的顱內(nèi)壓升高嚴(yán)重的燒傷相對(duì)禁忌癥腹部手術(shù)后腹腔高壓孕婦頭面部損傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定俯臥位通氣實(shí)施流程--③俯臥位通氣前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者意識(shí)，是否有躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)患者是否有氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、血濾導(dǎo)管、ECMO管、胸腔閉式引流管、胃管、尿管等，管道滑落危險(xiǎn)因素評(píng)分情況患者是否有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，是否有胃內(nèi)容物反流及誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者行床旁血濾或ECMO時(shí)，有導(dǎo)致管路不暢引起反復(fù)報(bào)警致非計(jì)劃性下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)俯臥位相關(guān)相關(guān)性院內(nèi)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)翻身單或浴巾（可承擔(dān)患者重量且大小合適）、頭枕、枕頭2-3個(gè)、泡沫敷料數(shù)個(gè)俯臥位通氣實(shí)施流程--④物品準(zhǔn)備俯臥位通氣實(shí)施流程--⑤俯臥位實(shí)施123541:醫(yī)師或呼吸治療師，站患者床頭，負(fù)責(zé)指揮、氣管插管固定、頭部安置2、3：護(hù)士分別站于患者頸肩左右側(cè)，負(fù)責(zé)中心靜脈導(dǎo)管、胸腔引流管、ECMO管路等4、5：護(hù)士站于患者左右臀部及大腿根部，負(fù)責(zé)股靜脈/動(dòng)脈管、尿管腹部引流管等俯臥位通氣職責(zé)與分工整理管路，肢體擺放功能位俯臥位前俯臥位后俯臥位通氣實(shí)施流程--⑥俯臥位通氣實(shí)施效果俯臥位通氣實(shí)施流程--⑥俯臥位通氣實(shí)施效果為保證患者安全，俯臥位通氣選在白班進(jìn)行，夜班交接班時(shí)暫停俯臥位通氣評(píng)估患者有俯臥位通氣并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)暫停俯臥位通氣患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)暫停俯臥位通氣俯臥位通氣實(shí)施流程--⑥俯臥位通氣暫停指征俯臥位通氣實(shí)施后注意事項(xiàng)03PARTTHREE肺部CT最能準(zhǔn)確評(píng)估俯臥位通氣的效果。PaO2/FiO2升高≥20%提示俯臥位通氣反應(yīng)性好，60%～80%患者俯臥位通氣反應(yīng)性好。俯臥位通氣可改善通氣，減少死腔通氣量，因此PaCO2下降也提示俯臥位通氣有效。俯臥位通氣實(shí)施后注意事項(xiàng)--如何評(píng)估通氣效果嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征(心率、心律、血壓、呼吸、指脈氧)；俯臥位30min、4h及恢復(fù)仰臥位前復(fù)查血?dú)夥治觯簧w征不平穩(wěn)及動(dòng)脈血?dú)鈵夯⒓椿謴?fù)仰臥位；雙臂可置于頭兩側(cè)或軀體兩側(cè)，每2h替換一次；避免氣管導(dǎo)管脫落，防止壓瘡。俯臥位通氣實(shí)施后注意事項(xiàng)--病情的觀察常見(jiàn)并發(fā)癥：一過(guò)性氧合下降一過(guò)性血壓下降氣管導(dǎo)管堵塞或脫出導(dǎo)管脫出壓瘡嘔吐鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)量腎血管收縮并發(fā)癥處理：最常見(jiàn)并發(fā)癥為氣管導(dǎo)管堵塞或脫出，導(dǎo)管脫出和壓瘡的發(fā)生與操作過(guò)程及護(hù)理有關(guān)，可通過(guò)熟練地操作及精細(xì)地護(hù)理避免。因此，行俯臥位通氣應(yīng)該是一個(gè)熟練的團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。俯臥位通氣實(shí)施后注意事項(xiàng)--并發(fā)癥及處理顏面部保護(hù)：使用帶有面罩的頭部支架支持系統(tǒng)能夠顯著降低顏面壓力性損傷面積和嚴(yán)重程度；另外，使用薄硅酮泡沫敷料，可預(yù)防顏面皮膚壓力性損傷耳部保護(hù)：使用可控性交替式氣囊墊放在顏面部，既減少了顏面壓力性損傷，也保護(hù)了視神經(jīng)。身體其他區(qū)域：對(duì)胸部、膝部、足趾、陰莖、鎖骨、髂棘、恥骨聯(lián)合進(jìn)行評(píng)估，選擇在骨隆突出使用聚氨酯泡沫敷料，預(yù)防壓力性損傷。俯臥位通氣實(shí)施后注意事項(xiàng)--壓力性損傷的預(yù)防工作啟示04PARTFOUR工作啟示不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，掌握新技術(shù)，注重患者精細(xì)化管理。對(duì)重癥ARDS患者采取俯臥通氣，能明顯改善患者生命體征、血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)及呼吸力學(xué)指標(biāo)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。采取俯臥位機(jī)械通氣可改善重癥肺炎患者的氧合，提高PO2，降低PCO2，俯臥位通氣操作簡(jiǎn)單，具有可實(shí)施性。俯臥位通氣治療期間，要密切觀察，評(píng)估患者局部受壓情況和意識(shí)狀態(tài)，防止壓力性損傷和其他意外事件的發(fā)生。參考文獻(xiàn)[1]杜玉明，李巖，孫榮青,等。俯臥位通氣對(duì)重癥肺炎患者氧合影響的Meta分析[J],中華危重病急救醫(yī)學(xué),2018，4(30)：327-331[2]孫曉林,潘世琴,王皓,等。俯臥位通氣治療在高原重度急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用效果[J],中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2019,3（9）:669-703[3]鄭云鵬，朱望君，馮群英，等。俯臥位通氣在新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫綜合征患者通氣策略中的應(yīng)用[J]，齊魯護(hù)理雜志，2020,3（26）:19-21[4]竇麗雯，張采紅，杜全勝，等。重度ARDS患者持續(xù)床旁血液濾過(guò)同時(shí)行俯臥位通氣的護(hù)理[J]，護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（3）:44-45[5]宋蕾，付艷美，脫淼，等。俯臥位通氣患者壓力性損傷預(yù)防新進(jìn)展[J]，中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2018，5（15）:1197-1200[6]許艷，馮波，姚媛媛，等。改良式俯臥位降低俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率的臨床研究[J]，中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2019，3（9）:663-667[7]竇麗雯,張采紅,杜全勝等。例甲型Ｈ１Ｎ１重癥肺炎患者俯臥位通氣的護(hù)理[J]，護(hù)理實(shí)踐與研究，2017,14（23）:158-159[8]MitchellDA,SeckelMA.AcuteRespirator