傳染病培訓(xùn)(肝炎)

傳染病管理培訓(xùn)主講耿素蘭傳染病的分類(lèi)甲類(lèi)

有2種，鼠疫、霍亂。乙類(lèi)有26種，乙類(lèi)傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病、瘧疾、甲型H1N1流感。丙類(lèi)有11種，丙類(lèi)傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。上述規(guī)定以外的其他傳染病，根據(jù)其暴發(fā)、流行情況和危害程度，需要列入乙類(lèi)、丙類(lèi)傳染病的，由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)決定并予以公布。傳染病報(bào)告制度1.甲類(lèi)傳染病和乙類(lèi)傳染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似病人的報(bào)告時(shí)限：城鎮(zhèn)于6小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于12小時(shí)內(nèi)，以最快的通訊方式向發(fā)病地的疾病控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

2.乙類(lèi)傳染病病人、病原攜帶者和疑似病人的報(bào)告時(shí)限：城鎮(zhèn)于12小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的疾病控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

3.在丙類(lèi)傳染病監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類(lèi)傳染病時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的疾病控制機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。傳染病報(bào)告制度報(bào)告法定傳染病確診病例或疑似病例，臨床醫(yī)師應(yīng)在法定時(shí)限內(nèi)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，并上報(bào)給本院預(yù)防保健科報(bào)卡負(fù)責(zé)人員李小紅，預(yù)防保健科通過(guò)網(wǎng)上直報(bào)遲報(bào)、漏報(bào)、不報(bào)有追責(zé)制，造成傳染病暴發(fā)大流行等嚴(yán)重后果的構(gòu)成犯罪，依法追究刑事責(zé)任。

病毒性肝炎病毒性肝炎是由幾種不同的嗜肝病毒（肝炎病毒）引起的以肝臟炎癥好久和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M感染性疾病，是法定乙類(lèi)傳染病，具有傳染性較強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率高等特點(diǎn)；部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌，對(duì)人民健康危害甚大。目前已確定的有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型病毒性肝炎五種類(lèi)型，其中甲型和戊型病毒性肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎乙型丙型丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表現(xiàn)，并有發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌的可能疾病介紹在臨床上，一些非嗜肝病毒如巨細(xì)在臨床上，一些非嗜肝病毒如巨細(xì)胞病毒、EB病毒等感染雖然也可引起肝損傷，但不屬于病毒性肝炎；曾被熱議的庚型肝炎病毒（HGV）及經(jīng)血傳播病毒（TTV）的致病性尚有爭(zhēng)議，但現(xiàn)在認(rèn)為不屬于嗜肝病毒。

病毒性肝炎是世界范圍內(nèi)流行的疾病，病理上以肝細(xì)胞變性、壞死、炎癥反應(yīng)為特點(diǎn)，臨床以惡心、嘔吐、厭油、乏力、食欲減退、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)黃疸，亦可以表現(xiàn)為無(wú)癥狀感染或自限性隱性感染，有些患者還可表現(xiàn)為慢性肝炎或肝衰竭。不同類(lèi)型的病毒性肝炎傳播途徑不盡相同，如甲型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎主要通過(guò)消化道（糞—口途徑）傳播，病毒通過(guò)污染食物或/和水源而引起大范圍的流行，曾于1988年由于食用受病毒污染的毛蚶在上海引起建國(guó)以來(lái)最大一次甲型肝炎流行；由于水源的污染，于1986年9月至1988年4月中國(guó)新疆南部暴發(fā)戊型肝炎流行。乙型、丙型及丁型病毒性肝炎是通過(guò)血液、體液途徑及母嬰垂直傳播，2006年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)1-59歲人群乙肝表面抗原攜帶率為7.18%，屬于中流行地區(qū),年長(zhǎng)患者中,主要是通過(guò)母嬰傳播獲得感染的,隨著乙肝計(jì)劃免疫的實(shí)施,母嬰傳播率已明顯下降,5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%；我國(guó)一般人群丙型肝炎抗體檢出率為3.2%,通過(guò)輸血或血制品傳播,但近年來(lái)通過(guò)靜脈吸毒引起的傳播已受到高度重視；丁型肝炎是在乙型肝炎的基礎(chǔ)上才會(huì)發(fā)生,我國(guó)HBsAG陽(yáng)性人群中丁型肝炎病毒抗體陽(yáng)性率約為2%。

疾病分類(lèi)按引起疾病的病原分類(lèi)，目前已確定的病毒性肝炎有五型，分別為甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎。目前臨床上還有一些患者臨床表現(xiàn)酷似病毒性肝炎，但并不能查到肝炎病毒標(biāo)志的病例，多數(shù)專(zhuān)家稱(chēng)之為非甲－戊型肝炎。按照臨床表現(xiàn)的特征可分急性肝炎（包括急性無(wú)黃疸型、急性黃疸型）、慢性肝炎（包括輕度、中度、重度）、重型肝炎（包括急性重型肝炎、亞急性重型肝炎及慢性重型肝炎）、淤膽型肝炎及肝炎肝硬化。

發(fā)病原因病毒性肝炎是由肝炎病毒感染引起的疾病。目前已確定的肝炎病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒及戊型肝炎病毒五種

甲型肝炎病毒(HAV)甲型肝炎病毒HAV是小核糖核酸病毒科的一員，為嗜肝RNA病毒屬。HAV抵抗力較強(qiáng)，能耐受56℃30分鐘，室溫一周。在干燥糞便中25℃能存活30天，在貝殼類(lèi)動(dòng)物、污水、淡水、海水、泥土中能存活數(shù)月。這種穩(wěn)定性對(duì)HAV通過(guò)水和食物傳播十分有利。高壓蒸汽（121℃,20分鐘），煮沸五分鐘，紫外線照射，福爾馬林（1:4000,37℃72小時(shí)），高錳酸鉀（30mg/L,5分鐘），碘（3mg/L,5分鐘），氯（自由氯2.0-2.5mg/L,15分鐘），70%酒精25℃3分鐘均可有效滅活HAV乙型肝炎病毒(HBV)乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因組長(zhǎng)約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。HBV的抵抗力較強(qiáng)，但65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過(guò)氧乙酸和碘伏對(duì)HBV也有較好的滅活效果。HBV侵入肝細(xì)胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBVDNA在細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈DNA為模板延長(zhǎng)正鏈以修補(bǔ)正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)；然后以cccDNA為模板，轉(zhuǎn)錄成幾種不同長(zhǎng)度的mRNA，分別作為前基因組RNA和編碼HBV的各種抗原。cccDNA半壽(衰)期較長(zhǎng)，很難從體內(nèi)徹底清除。丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒是一種RNA病毒（HCVRNA），目前可分為6個(gè)不同的基因型及亞型，如1a、2b、3c等?；?型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上。丙型肝炎病毒對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感，高溫加熱和甲醛熏蒸等均可滅活病毒丁型肝炎病毒（HDV）丁型肝炎病毒（HDV）一種有缺陷的病毒，其生物周期的完成要依賴(lài)于乙型肝炎病毒的幫助，因此丁型肝炎不能單獨(dú)存在，必須在HBV存在的條件下才能感染和引起疾病。HDV基因組是一個(gè)單股RNA，形成一個(gè)具有完整結(jié)構(gòu)的病毒顆粒，直徑為35-37nm，其外殼為乙肝表面抗原HBsAg，內(nèi)部由HDAg和HDV-RNA結(jié)成，而HDV-RNA與HBV-DNA無(wú)同源性，也不是宿主的RNA，而是HDV的基因組，目前已知HDV只有一個(gè)血清型，但HDV容易發(fā)生變異，變異所產(chǎn)生不同的毒株毒力各不相同，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，HDV感染可明顯抑制HBV-DNA合成。戊肝病毒戊肝病毒為單股正鏈RNA病毒，大約7.5kb長(zhǎng)，其外觀呈對(duì)稱(chēng)的二十面體，無(wú)外殼，直徑為32～34nm，表面結(jié)構(gòu)有突起和缺刻（Indentations）。過(guò)去它被歸入杯狀病毒科，現(xiàn)在被歸入肝炎病毒科。該病毒有兩個(gè)主要病毒株，即緬甸株（或亞洲株）和墨西哥株,HEV不穩(wěn)定，對(duì)高鹽、氯化銫、氯仿敏感，反復(fù)凍融（－70℃到8℃之間）及在蔗糖溶液中活性降低，但在堿性環(huán)境中較穩(wěn)定。發(fā)病機(jī)制病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，不同類(lèi)型的病毒引起疾病的機(jī)制也不盡相同。甲型及戊型病毒性肝炎分別由HAV和HEV感染引起，HAV/HEV經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)腸道進(jìn)入血流并到達(dá)肝臟，隨后通過(guò)膽汁排入腸道并出現(xiàn)糞便中。病毒侵犯的主要器官是肝臟。HAV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為HAV不直接引起肝細(xì)胞病變，肝臟損害是HAV感染肝細(xì)胞的免疫病理反應(yīng)所引起的；戊型肝炎早期肝臟的炎癥主要有HEV直接致細(xì)胞病變，而在病毒清除期肝細(xì)胞的病變主要由HEV誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)引起。

乙肝病毒對(duì)肝臟的損害機(jī)制較復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不是直接的，而是通過(guò)免疫應(yīng)答介導(dǎo)肝細(xì)胞壞死及炎癥，其中細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）通過(guò)溶細(xì)胞機(jī)制及非溶細(xì)胞機(jī)制造成肝臟的病變；其實(shí)CTL直接造成肝細(xì)胞損傷僅占肝細(xì)胞病變的一小部分，而細(xì)胞因子如TNF－α及細(xì)胞凋亡信號(hào)Fas/FasL的激活起很大作用。TNF－α及INF-γ在免疫清除病毒中起重要作用。另外NK細(xì)胞及NKT細(xì)胞的溶細(xì)胞機(jī)制也起協(xié)同作用。

丙型病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸取決于病毒和機(jī)體免疫系統(tǒng)間的相互作用。其中HCV抗原特異性CTL在其中發(fā)揮重要作用，細(xì)胞凋亡是丙肝肝細(xì)胞損傷的機(jī)制之一，此外，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞也參與整個(gè)疾病過(guò)程臨床表現(xiàn)五型病毒性肝炎的病原不同，但臨床上有很大的相似性。但病程有所不同，病程在6月之內(nèi)的為急性肝炎，病程超過(guò)6月者為慢性肝炎，其中甲型、戊型病毒性肝炎只表現(xiàn)為急性肝炎乙型丙型丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表現(xiàn)，并有發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌的可能⑴急性肝炎：⑵慢性肝炎⑶重型肝炎

(4)淤膽型肝炎⑸肝炎肝硬化

重型肝炎

①急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深。

②亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清總膽紅素大于正常10倍，首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱(chēng)腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱(chēng)為腹水型。

③慢性重型肝炎:有慢性肝病的基礎(chǔ)如慢性肝炎或肝硬化病史，或慢性乙型肝炎病毒攜帶史，或無(wú)肝病史及無(wú)HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測(cè)改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置），或肝穿檢查支持慢性肝炎，并發(fā)生重型肝炎的表現(xiàn)診斷鑒別病毒性肝炎的診斷是在肝炎臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合流行病學(xué)史，并檢測(cè)到病毒特異性標(biāo)志物。病毒性肝炎需與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸、非嗜肝病毒（如巨細(xì)胞病毒、EB病毒）所致的肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等疾病相鑒別疾病治療甲型、戊型病毒性肝炎治療均不需抗病毒治療，主要以支持治療，輔以適當(dāng)保肝藥物如甘草酸制劑、水飛薊素類(lèi)、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等，避免飲酒、疲勞，避免使用損肝藥物。強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，至癥狀明顯減退，可逐步增加活動(dòng)，以不感到疲勞為原則，需住院隔離治療至起病后3周、臨床癥狀消失、血清總膽紅素在17.1umol/L以下，ALT在正常值2倍以下時(shí)可以出院，但出院后仍應(yīng)休息1-3月，恢復(fù)工作后應(yīng)定期復(fù)查半年-1年。急性乙型肝炎的治療基本同上，至于是否進(jìn)行抗病毒治療需根據(jù)患者HBVDNA及乙肝五項(xiàng)血清學(xué)轉(zhuǎn)換的情況來(lái)定，慢性乙型病毒性肝炎，若具備抗病毒治療的適應(yīng)癥，在上述保肝治療的基礎(chǔ)還需要進(jìn)行抗病毒治療丙型病毒性肝炎，無(wú)論急性還是慢性，只要HCVRNA能夠檢測(cè)到就需進(jìn)行抗病毒治療。標(biāo)準(zhǔn)的抗病毒治療方案是聚乙二醇化干擾素加利巴韋林疾病預(yù)后不同類(lèi)型的病毒性肝炎預(yù)后不同。甲型肝炎以急性肝炎為主，無(wú)慢性化，預(yù)后好。重型肝炎的發(fā)生率約占全部甲肝病例的0.2%－0.4%，病死率高?；歼^(guò)甲肝或隱性感染者，可獲得持久的免疫力。多數(shù)戊型肝炎的預(yù)后良好。多在1～4周恢復(fù)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)慢性肝炎或肝硬化的病例。小部分伴隨著膽汁淤積的患者病程可能會(huì)長(zhǎng)一些。成年感染的急性乙型肝炎多能完全康復(fù)，少數(shù)會(huì)轉(zhuǎn)成慢性肝炎，而在嬰幼兒時(shí)期感染的乙型肝炎常常轉(zhuǎn)成慢性，并經(jīng)歷免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)期及再活躍期等過(guò)程，有些患者還可發(fā)展為肝硬化或肝癌。急性丙型肝炎易轉(zhuǎn)為慢性，需積極治療，慢性丙型肝炎經(jīng)積極抗病毒治療可痊愈，未經(jīng)治療的患者亦有發(fā)展為肝硬化或肝癌的可能。疾病預(yù)防甲型、戊型肝炎按消化道疾病的隔離措施，如加強(qiáng)水源管理、保護(hù)水源、提高環(huán)境衛(wèi)生水平、加強(qiáng)食品衛(wèi)生監(jiān)督、注意食品衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣等，目前還有甲肝疫苗可用于預(yù)防甲肝（詳見(jiàn)本網(wǎng)站的甲型病毒性肝炎相關(guān)部分）；乙型肝炎及丙型肝炎按血液傳播性疾病來(lái)預(yù)防，如嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員、推行安全注射、醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時(shí)應(yīng)戴手套、對(duì)靜脈吸毒者進(jìn)行心理咨詢(xún)和安全教育，勸其戒毒、。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒及性接觸時(shí)使用安全套。此外目前已有乙肝疫苗，可預(yù)防乙肝個(gè)體間的傳染（包括阻斷母嬰傳播），但丙型肝炎目前尚無(wú)有效的疫苗問(wèn)世。乙型肝炎疫苗全程需接種