深靜脈血栓形成

DVT的難點(diǎn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

急救中心重癥醫(yī)學(xué)一科

艾爾西丁

下肢深靜脈血栓--DVT

（deepvenousthrombosis）

在臨床上，只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發(fā)展最嚴(yán)重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達(dá)50%，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)死亡。在歐州，每年有超過50萬人死于VTE，這個(gè)數(shù)量超過了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡人數(shù)的總和。血流滯緩

內(nèi)皮的損傷高凝狀態(tài)原因術(shù)后、外傷、腦卒中、癱瘓、昏迷——長期臥床；腫瘤治療(激素、化療或放療)；心臟或呼吸衰竭；腎病綜合征；下肢靜脈功能不全；遺傳性或獲得性血栓形成傾向等。這些危險(xiǎn)因素通常合并存在。

誘發(fā)因素高齡肥胖

DVT:是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現(xiàn)是下肢腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。表現(xiàn)下肢深靜脈血栓的早期診斷及重要性

由于靜脈系統(tǒng)存在大量的側(cè)枝循環(huán)，早期的血栓形成并不會(huì)妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側(cè)枝循環(huán)近遠(yuǎn)端開口的時(shí)候，才在臨床上表現(xiàn)出下肢腫脹。所以說，一般臨床上出現(xiàn)下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發(fā)病時(shí)間已經(jīng)超過數(shù)天。發(fā)病時(shí)間的判斷對治療方案的指導(dǎo)意義

靜脈血栓在形成數(shù)十小時(shí)之后就開始部分機(jī)化，機(jī)化的栓子就很難用溶栓的方法去解決。手術(shù)取栓也很不適合，由于機(jī)化的血栓緊粘在靜脈管壁上，強(qiáng)行取栓會(huì)導(dǎo)致靜脈壁損傷造成更大范圍的血栓形成。因此，早期診斷非常重要。

如何早期診斷

雖然早期深靜脈血栓形成沒有明顯的癥狀，但是對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說，還是可以通過仔細(xì)的體檢發(fā)現(xiàn)一些問題。比如，擠壓小腿腓腸肌時(shí)深部出現(xiàn)疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成，大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成。這是因?yàn)殪o脈血栓形成時(shí)周圍組織無菌性炎癥的緣故。

1.血液檢查：D-二聚體升高，表明有血栓形成而激發(fā)的繼發(fā)性纖溶反應(yīng)?？商崾緳C(jī)體內(nèi)有血栓形成。2.超聲多普勒：可準(zhǔn)確判斷靜脈內(nèi)是否有血栓及血栓累及的范圍?？勺鳛槭走x的確診性檢查。3.CT靜脈造影和肺動(dòng)脈造影：可明確下肢深靜脈、下腔靜脈及肺動(dòng)脈的情況。是診斷下肢深靜脈血栓的重要方法。懷疑肺動(dòng)脈栓塞時(shí)首選此方法。4.靜脈造影：是診斷下肢深靜脈血栓形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是為有創(chuàng)檢查。檢查

1.肢體動(dòng)脈栓塞主要表現(xiàn)為突發(fā)性疼痛，感覺異常，脈搏消失，皮膚顏色蒼白，皮溫降低。2.急性彌漫性淋巴管炎發(fā)病較快，肢體腫脹，無淺靜脈曲張，可有高熱、皮膚發(fā)紅、皮溫升高。

3.其他疾病淋巴水腫、急性小腿肌炎等。鑒別

主要表現(xiàn)為肢體沉重不適，腫脹，久站或活動(dòng)后加重?？砂橛徐o脈性間歇性跛行、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、增厚粗糙、瘙癢、濕疹樣皮炎、經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作的潰瘍等。血栓后綜合征

治療方案（1）普通肝素:起始80-100U/Kgiv,之后10-20U/kg.h泵入,4-6h

APTT,INR1.5-2.5,3-6天查血小板,HIT一旦成立即停用。（2）低分子肝素：100U/12h,皮下,腎功能不全慎用。（3）直接Ⅱa因子抑制劑(阿加曲班),間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉),（4）VitK拮抗劑(華法林):2.5-5mg/d,2-3天測INR,穩(wěn)定24h后停肝素,繼續(xù)用華法林片。溶栓治療:急性近段性DVT，發(fā)病時(shí)間2周內(nèi)，一般情況良好，可行溶栓治療。一般不建議全身性靜脈溶栓，推薦導(dǎo)管溶栓。劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，首次劑量4000U/Kg，iv/30min內(nèi),維持量:60-120萬U/d,持續(xù)48-72小時(shí)。（1）每天間歇性充氣泵壓迫治療兩次，每次15分鐘以上；（2）氣泵壓迫治療后穿戴壓力中級以上的彈力襪；（3）每6個(gè)月復(fù)查深靜脈B超了解再通情況，一年后復(fù)查髂靜脈CT。

規(guī)范抗凝治療的幾個(gè)要點(diǎn)：（1）低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導(dǎo)血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動(dòng)抗凝方案。（2）等華法林起效并相對穩(wěn)定時(shí)再停用低分子肝素皮下注射。（3）調(diào)整華法林的劑量要看INR值，以維持在2.0-3.0為最佳。（4）抗凝治療的時(shí)間在3-6個(gè)月。

（5）每次調(diào)整華法林劑量后第三天再復(fù)查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥，避免大減大增。（6）影響華法林的因素較多，個(gè)體差異大，盡量至少每兩周檢查INR。（7）使用華法林的品牌不要輕易更變。因?yàn)槊考耶a(chǎn)品的藥效不同。（8）使用肝素后要檢查血小板，預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（又稱HIT）。（1）以輔助的藥物治療替代抗凝藥物。這種情況容易導(dǎo)致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。（2）抗凝藥物劑量和時(shí)間不足，導(dǎo)致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥。（3）抗凝藥物劑量過大，或是過度采用溶栓藥物，造成出血。

不規(guī)范治療往往存在風(fēng)險(xiǎn)

DVT一般不必手術(shù)取栓。癥狀嚴(yán)重的髂股靜脈血栓、下腔靜脈血栓，癥狀出現(xiàn)在一周內(nèi)，一般狀況良好，可行手術(shù)。下腔靜脈濾器置入：急性DVT不建議常規(guī)放置濾器。如有抗凝禁忌或嚴(yán)格抗凝基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓或肺栓塞，髂靜脈、下腔靜脈血栓，近端大塊漂浮血栓等則建議放置濾器。

有出血傾向的病人可選擇的治療方式

病人近期有手術(shù)史、腦血管意外以及有凝血功能不良的病人，不應(yīng)該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該植入腔靜脈濾器。

目前醫(yī)學(xué)上還沒有徹底治愈下肢深靜脈血栓后遺癥的手段。藥物溶栓和介入治療對下肢深靜脈血栓后遺癥沒有意義。介入支架治療的效果差，通暢率低。手術(shù)架橋或