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文檔簡介
DVT的難點新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院
急救中心重癥醫(yī)學一科
艾爾西丁
下肢深靜脈血栓--DVT
(deepvenousthrombosis)
在臨床上,只有10%~17%的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹,局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發(fā)展最嚴重的臨床特征和體征即是肺栓塞,死亡率高達50%,絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小時內(nèi)死亡。在歐州,每年有超過50萬人死于VTE,這個數(shù)量超過了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡人數(shù)的總和。血流滯緩
內(nèi)皮的損傷高凝狀態(tài)原因術后、外傷、腦卒中、癱瘓、昏迷——長期臥床;腫瘤治療(激素、化療或放療);心臟或呼吸衰竭;腎病綜合征;下肢靜脈功能不全;遺傳性或獲得性血栓形成傾向等。這些危險因素通常合并存在。
誘發(fā)因素高齡肥胖
DVT:是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現(xiàn)是下肢腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀,這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。表現(xiàn)下肢深靜脈血栓的早期診斷及重要性
由于靜脈系統(tǒng)存在大量的側(cè)枝循環(huán),早期的血栓形成并不會妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長度,堵塞側(cè)枝循環(huán)近遠端開口的時候,才在臨床上表現(xiàn)出下肢腫脹。所以說,一般臨床上出現(xiàn)下肢腫脹才得到診斷的病例,往往發(fā)病時間已經(jīng)超過數(shù)天。發(fā)病時間的判斷對治療方案的指導意義
靜脈血栓在形成數(shù)十小時之后就開始部分機化,機化的栓子就很難用溶栓的方法去解決。手術取栓也很不適合,由于機化的血栓緊粘在靜脈管壁上,強行取栓會導致靜脈壁損傷造成更大范圍的血栓形成。因此,早期診斷非常重要。
如何早期診斷
雖然早期深靜脈血栓形成沒有明顯的癥狀,但是對于有經(jīng)驗的醫(yī)生來說,還是可以通過仔細的體檢發(fā)現(xiàn)一些問題。比如,擠壓小腿腓腸肌時深部出現(xiàn)疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成,大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成。這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎癥的緣故。
1.血液檢查:D-二聚體升高,表明有血栓形成而激發(fā)的繼發(fā)性纖溶反應??商崾緳C體內(nèi)有血栓形成。2.超聲多普勒:可準確判斷靜脈內(nèi)是否有血栓及血栓累及的范圍??勺鳛槭走x的確診性檢查。3.CT靜脈造影和肺動脈造影:可明確下肢深靜脈、下腔靜脈及肺動脈的情況。是診斷下肢深靜脈血栓的重要方法。懷疑肺動脈栓塞時首選此方法。4.靜脈造影:是診斷下肢深靜脈血栓形成的“金標準”,但是為有創(chuàng)檢查。檢查
1.肢體動脈栓塞主要表現(xiàn)為突發(fā)性疼痛,感覺異常,脈搏消失,皮膚顏色蒼白,皮溫降低。2.急性彌漫性淋巴管炎發(fā)病較快,肢體腫脹,無淺靜脈曲張,可有高熱、皮膚發(fā)紅、皮溫升高。
3.其他疾病淋巴水腫、急性小腿肌炎等。鑒別
主要表現(xiàn)為肢體沉重不適,腫脹,久站或活動后加重。可伴有靜脈性間歇性跛行、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、增厚粗糙、瘙癢、濕疹樣皮炎、經(jīng)久不愈或反復發(fā)作的潰瘍等。血栓后綜合征
治療方案(1)普通肝素:起始80-100U/Kgiv,之后10-20U/kg.h泵入,4-6h
APTT,INR1.5-2.5,3-6天查血小板,HIT一旦成立即停用。(2)低分子肝素:100U/12h,皮下,腎功能不全慎用。(3)直接Ⅱa因子抑制劑(阿加曲班),間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達肝癸鈉),(4)VitK拮抗劑(華法林):2.5-5mg/d,2-3天測INR,穩(wěn)定24h后停肝素,繼續(xù)用華法林片。溶栓治療:急性近段性DVT,發(fā)病時間2周內(nèi),一般情況良好,可行溶栓治療。一般不建議全身性靜脈溶栓,推薦導管溶栓。劑量無統(tǒng)一標準,首次劑量4000U/Kg,iv/30min內(nèi),維持量:60-120萬U/d,持續(xù)48-72小時。(1)每天間歇性充氣泵壓迫治療兩次,每次15分鐘以上;(2)氣泵壓迫治療后穿戴壓力中級以上的彈力襪;(3)每6個月復查深靜脈B超了解再通情況,一年后復查髂靜脈CT。
規(guī)范抗凝治療的幾個要點:(1)低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法林起效比較慢,用藥早期可以誘導血栓形成。因此,一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。(2)等華法林起效并相對穩(wěn)定時再停用低分子肝素皮下注射。(3)調(diào)整華法林的劑量要看INR值,以維持在2.0-3.0為最佳。(4)抗凝治療的時間在3-6個月。
(5)每次調(diào)整華法林劑量后第三天再復查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥,避免大減大增。(6)影響華法林的因素較多,個體差異大,盡量至少每兩周檢查INR。(7)使用華法林的品牌不要輕易更變。因為每家產(chǎn)品的藥效不同。(8)使用肝素后要檢查血小板,預防肝素誘導的血小板減少癥(又稱HIT)。(1)以輔助的藥物治療替代抗凝藥物。這種情況容易導致新鮮血栓形成,肺栓塞的概率大大增加。(2)抗凝藥物劑量和時間不足,導致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥。(3)抗凝藥物劑量過大,或是過度采用溶栓藥物,造成出血。
不規(guī)范治療往往存在風險
DVT一般不必手術取栓。癥狀嚴重的髂股靜脈血栓、下腔靜脈血栓,癥狀出現(xiàn)在一周內(nèi),一般狀況良好,可行手術。下腔靜脈濾器置入:急性DVT不建議常規(guī)放置濾器。如有抗凝禁忌或嚴格抗凝基礎上仍發(fā)生血栓或肺栓塞,髂靜脈、下腔靜脈血栓,近端大塊漂浮血栓等則建議放置濾器。
有出血傾向的病人可選擇的治療方式
病人近期有手術史、腦血管意外以及有凝血功能不良的病人,不應該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風險,應該植入腔靜脈濾器。
目前醫(yī)學上還沒有徹底治愈下肢深靜脈血栓后遺癥的手段。藥物溶栓和介入治療對下肢深靜脈血栓后遺癥沒有意義。介入支架治療的效果差,通暢率低。手術架橋或
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