腫瘤與肺栓塞

腫瘤與肺栓塞概念肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括PTE、肺癌栓、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等肺血栓栓塞癥（PTE）是肺栓塞最常見的一種類型.PTE與深靜脈血栓形成（DVT）為一種疾病過程不同部位,不同階段的表現(xiàn).PTE與DVT合稱靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolismVTE)約50%的近端DVT患者存在無癥狀的PE70%的PE患者存在下肢DVT臨床表現(xiàn)癥狀:表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）咯血.肺梗死三聯(lián)征-呼吸困難,胸痛,咯血煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咳嗽（20%－37％）暈厥（11%－20%）心悸（10%—18％）體征1.呼吸系統(tǒng)呼吸急促（70％）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）2.循環(huán)系統(tǒng)頸靜脈充盈或異常搏動（12%）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音3.其他發(fā)熱（43％）肺栓塞流行病學特點“三多一少”

多發(fā)性多不規(guī)范治療多學科性少診斷肺栓塞的臨床誤診與漏診情況漏診率和誤診率均高阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。國外60年代主要為漏診，80年代后又主要為過診。腫瘤與肺栓塞腫瘤患者的PTE發(fā)生率高于一般人群，住院腫瘤病人的發(fā)生率約2-6%，高于院外病人。惡性腫瘤和化療是增加靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)生的獨立危險因素。腫瘤患者發(fā)生VTE，其死亡風險增加2-8倍。NEnglJMed2000;343:1846腫瘤患者發(fā)生VTE后1年生存率為12%無VTE的腫瘤患者1年生存率為36%腫瘤與肺栓塞腫瘤類型和分期影響深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌發(fā)生率高如果進行疾病發(fā)生率的校正：胰腺癌、卵巢癌、腦癌發(fā)生率高腫瘤栓塞臨床表現(xiàn)類似于PTE多見于腫瘤晚期患者，也可首發(fā)，多數(shù)依靠尸檢診斷常見于腺癌類型患者如胰腺癌、乳癌、肺癌、結(jié)腸癌等從發(fā)生PE至死亡平均4---12周抗凝和糖皮質(zhì)激素治療無效，化療效果差危險因素PTE與DVT具有共同的危險因素靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)是導致靜脈內(nèi)血栓形成的3個主要因素原發(fā)性：遺傳變異引起：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等繼發(fā)危險因素高危因素：外科大型手術(shù)嚴重骨折和創(chuàng)傷中危因素：惡性腫瘤化療中心靜脈置管妊娠和服用避孕藥血栓性靜脈炎心肺腦血管疾病低危因素制動（臥床3天以上）肥胖高齡長途旅行靜脈曲張PTE的血栓來源：90%來自DVT下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或腓腸肌壓痛,淺靜脈擴張、皮膚色素沉著,行走后患肢易疲勞或腫脹加重雙下肢周徑的測量髕骨上緣以上15cm,髕骨下緣以下10cm

雙側(cè)相差>1cm有臨床意義需注意：約半數(shù)下肢DVT無自覺癥狀和體征DVT的癥狀與體征輔助檢查動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）確診方法心電圖：提示及鑒別診斷竇性心動過速,V1~V4T波倒置和ST段異常,SⅠQⅢTⅢ征,完全或不完全性右束支傳導阻滯,肺型P波等右心肥大的表現(xiàn)ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4胸X-ray片：提示及鑒別診斷肺動脈栓塞征：區(qū)域性肺紋理變細,稀疏或消失,肺野透亮度增加肺動脈高壓征及右心擴大征：右下肺動脈干增寬或伴截斷征,肺動脈段膨隆以及右心室擴大肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影,尖端指向肺門的楔形陰影,肺不張或膨脹不全,胸腔積液.血漿D-二聚體敏感性高達92%-100%、特異性低含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）為可靠檢測方法，檢測陰性能避免不必要的的影像學檢查D–

二聚體對腫瘤患者的PE診斷價值Radiology(2008;247:854)報道：201例臨床懷疑PE的腫瘤患者檢查D–

二聚體。通過CTPA診斷43例。D–

二聚體的NPV為97%D–

二聚體的敏感性為98%D–

二聚體的特異性為18%D–

二聚體的PPV為25%確診PTECT肺動脈造影確診手段之一（敏感性83%，特異性96%））直接征象：肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或完全充盈缺損,遠端血管不顯影.間接征象：肺野楔形高密度影,中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失.臨床征象與診斷DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時進行靜脈超聲檢查MRI肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影PET-CT對肺栓塞的診斷價值PET-CT如果在肺血管內(nèi)顯示18F-FDG(18F-氟代脫氧葡萄糖)攝取增加，高度提示PE，需要做CTPA。18FDG攝取增加的原因并非是因為瘤栓（腫瘤細胞），而與血栓內(nèi)的各種細胞（如炎癥細胞）有關(guān)。關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”—

何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)

-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據(jù)—

處理原則

-

“寧信其有，勿信其無”

-沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證鑒別診斷冠心病可與PTE合并存在肺炎原發(fā)性肺動脈高壓主動脈夾層其他原因所致的胸腔積液其他原因所致的暈厥其他原因所致的休克APE診療流程

臨床可能性評分系統(tǒng)（Wells評分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR（心率）>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0急性肺栓塞危險分層的主要指標

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

APE診療流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否 是超聲心動圖右心負荷增強CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能

D－二聚體增強CT

陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強CT不治療治療或進一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程急性PTE的治療一般處理

監(jiān)測、臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開,PEEP應(yīng)慎用注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰

血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負荷療法急性PTE的治療——溶栓溶栓治療適應(yīng)證：大面積PTE。次大面積PTE±溶栓時間窗：14天禁忌證：

絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血

相對禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)和分娩，15天內(nèi)嚴重創(chuàng)傷，血小板計數(shù)低于100000／mm3；妊娠

…次大面積PTE診斷標準（中危）1.無體循環(huán)低血壓2.右心室功能不全（1）心臟超聲提示右心室舒張功能不全（右心室與左心室直徑的比值大于0.9）或收縮功能不全（2）CT提示右心室擴張（右心室與左心室直徑的比值大于0.9）（3）BNP大于90pg/ml（4）B型BNP大于500pg/ml（5）ECG新出現(xiàn)右束支傳導阻滯、ST段抬高或壓低，T波倒置3.心肌壞死（肌鈣蛋白I大于0.4ng/ml、肌鈣蛋白T大于0.1ng/ml）急性PTE的治療——抗凝抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時機疑診PTE時，即開始使用UK（尿激酶）或SK(鏈激酶）治療結(jié)束后，APTT（部分凝血活酶時間）達正常上限的2倍時加用急性PTE的治療——抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。低分子肝素有抑制腫瘤細胞生長作用急性PTE的治療——抗凝華法林（注意藥物相互作用）：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用初始劑量3~5mg/d，依國際標準化