抗菌藥的合理應(yīng)用

合理應(yīng)用抗菌藥物概念1.抗菌藥:是指一類對(duì)細(xì)菌有抑制或殺滅作用的藥物，除一部分來(lái)自于自然界某種微生物的抗生素外，還包括人工合成的抗菌藥，比如磺胺類、喹諾酮類等。青霉素、鏈霉素等有抗細(xì)菌作用的抗生素是抗菌藥，一部分來(lái)源于微生物的抗腫瘤藥物也屬于抗菌藥。2.抗生素:是微生物產(chǎn)生的一種具有抑制或殺滅其它微生物作用的代謝產(chǎn)物什么是細(xì)菌？細(xì)菌（英文：germs；學(xué)名：bacteria）廣義的細(xì)菌即為原核生物是指一大類細(xì)胞核無(wú)核膜包裹，只存在稱作擬核區(qū)的裸露DNA的原始單細(xì)胞生物，包括真細(xì)菌和古生菌兩大類群；人們通常所說(shuō)的即為狹義的細(xì)菌，狹義的細(xì)菌為原核微生物的一類，是一類形狀細(xì)短，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，多以二分裂的方式進(jìn)行繁殖的原核生物；細(xì)菌分類常見的革蘭氏陽(yáng)性菌有：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等；它們能產(chǎn)生外毒素使人致??；常見的革蘭氏陰性菌有：大腸桿菌、綠膿桿菌、腦膜炎雙球菌、變形桿菌、痢疾桿菌、布氏桿菌、流感(嗜血)桿菌、不動(dòng)桿菌屬、軍團(tuán)菌等；它們產(chǎn)生內(nèi)毒素，靠?jī)?nèi)毒素使人致??；細(xì)菌分類G+球菌金黃色葡萄球菌（葡萄球菌屬）、乙型溶血性鏈球（鏈球菌屬）、肺炎鏈球菌（鏈球菌屬）、屎腸球菌G-球菌淋球菌、腦膜炎雙球菌（奈瑟菌屬）

細(xì)菌分類G+桿菌李斯特菌、紅斑丹毒絲菌、白喉?xiàng)U菌、

結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣桿菌G-桿菌大腸桿菌（埃希菌屬）、不動(dòng)桿菌屬、綠膿桿菌（假單胞菌屬）、布氏桿菌、軍團(tuán)桿菌、變形桿菌、腸炎桿菌（沙門菌屬）、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、嗜麥芽窄食單孢桿菌常用抗菌藥物分類一.β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素第一代第二代第三代第四代碳青霉烯類單環(huán)類頭霉素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑青霉素類青霉素類天然青霉素半含成耐酶青霉素廣譜青霉素甲氧西林苯唑西林雙氯西林氯唑西林青霉素鈉氨芐西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧芐西林磺芐西林青霉素類抗菌藥物G＋G－假單孢菌厭氧菌青霉素＋＋＋－－＋＋半合成耐酶青霉素*＋＋＋－－－廣譜青霉素＃＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋*：對(duì)產(chǎn)青霉酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌有效。＃：氨芐青霉素不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效；抗假單孢菌活性：哌拉西林>替卡西林>羧芐西林TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：52頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢噻吩頭孢唑啉頭孢拉定頭孢硫脒頭孢噻啶頭孢羅齊頭孢呋辛頭孢孟多頭孢尼西頭孢替安頭孢雷特頭孢甲肟頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢唑肟頭孢咪唑第四代頭孢吡肟頭孢匹羅頭孢噻利頭孢菌素類頭孢菌素類抗菌藥物G＋G－假單孢菌金葡菌＃第一代＋＋＋＋＋－＋＋＋第二代＋＋＋＋＋－＋＋＋第三代＋＋＋＋＋＋＋＋*＋第四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋氨曲南－＋＋＋＋＋＋＋－*:限于頭孢他啶、頭孢哌酮；＃：甲氧西林敏感金葡菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：53非典型β-內(nèi)酰胺類非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯類氨曲南頭孢西丁頭孢美唑阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南厄他培南法羅培南比阿培南三種酶抑制劑的抑菌作用比較酶抑制劑抑酶譜抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生作用他唑巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋克拉維酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋舒巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋碳青霉烯類碳青霉烯類

泰能、美平：不能覆蓋的微生物：

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜麥芽窄食單孢菌屎腸球菌軍團(tuán)菌衣原體肺炎支原體TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：52二.氨基糖苷類

鏈霉素慶大霉素妥布霉素奈替米星

西索米星阿米卡星氨基糖苷類覆蓋大部分的G-菌與青霉素有協(xié)同作用糞腸球菌李斯特氏菌不能覆蓋的G-菌淋病奈瑟氏菌腦膜炎奈瑟氏菌蔥頭伯克氏菌嗜麥芽窄食單孢菌不動(dòng)桿菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：54三.大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素克拉霉素羅紅霉素阿奇霉素氟紅霉素地紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類覆蓋：G+菌軍團(tuán)菌衣原體支原體不覆蓋G-菌葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：54四.喹諾酮類萘啶酸吡哌酸諾氟沙星（氟哌酸）依諾沙星（氟啶酸）洛美沙星諾氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星（西普樂）左氧氟沙星（可樂必妥）曲伐沙星司帕沙星帕珠沙星（法多琳）莫西沙星加替沙星喹諾酮類抗菌藥物G＋G－假單孢菌衣原體支原體軍團(tuán)菌環(huán)丙沙星＋＋＋＋氧氟沙星＋＋＋＋洛美沙星-＋＋＋＋左氧氟沙星＋＋＋＋＋加替沙星＋＋＋＋＋莫西沙星＋＋＋＋＋在我國(guó)，環(huán)丙沙星體外藥敏試驗(yàn)對(duì)大腸桿菌的耐藥率超過(guò)70%

新一代喹諾酮類藥物對(duì)非典型致病菌有肯定療效1.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：522.WangH（王輝）,ChenMC（陳民鈞）.DiagnMicrobiolinfectDis,2005;51:201-208.五.糖肽類萬(wàn)古霉素替考拉寧多粘菌素桿菌肽糖肽類所有的糖肽類抗生素都對(duì)革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌有活性，包括耐藥葡萄球菌(MRSAMRSE等)、棒狀桿菌、腸球菌、李斯特氏菌、耐藥鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等致病菌

G-無(wú)效六.其他類替加環(huán)素‘‘老虎素’’----甘氨酰四環(huán)素類替加環(huán)素可用于大腸埃希氏桿菌，糞腸球菌(僅萬(wàn)古霉素敏感株)，金黃色葡萄球菌(甲氧西林敏感和耐藥株)，無(wú)乳鏈球菌，咽峽鏈球菌屬(包括咽峽鏈球菌，咽峽鏈球菌中間型和星群鏈球菌)，膿性鏈球菌和脆弱擬桿菌，費(fèi)氏檸檬酸桿菌,陰溝腸桿菌,大腸埃希氏桿菌,產(chǎn)酸克雷伯菌,肺炎克雷白菌,脆弱擬桿菌,多形擬桿菌,單形擬桿菌,普通擬桿菌,產(chǎn)氣莢膜梭菌,微小消化鏈球菌等引起的成人腹內(nèi)感染和復(fù)雜皮膚及其軟組織感染。七.抗真菌藥物兩性霉素B制劑兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素B膽固醇復(fù)合體兩性霉素B脂質(zhì)體吡咯類咪唑類酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑類氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑：威凡氟胞嘧啶卡泊芬凈：科賽斯

抗真菌藥物抗菌藥物的特性抗菌藥物的特性組織濃度藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)持續(xù)效應(yīng)毒副作用有效組織濃度——肺/支氣管

幾乎各類抗菌藥物氨基糖苷類：在呼吸道分泌物中易被滅活

----單獨(dú)使用時(shí)，臨床療效低于藥敏試驗(yàn)有效組織濃度——腦脊液青霉素氯霉素磺胺類頭孢呋辛頭孢曲松頭孢噻肟頭孢他啶頭孢吡肟美羅培南萬(wàn)古霉素氟康唑TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：58-61有效組織濃度——膽道系統(tǒng)哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南美羅培南TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：10有效組織濃度——泌尿系統(tǒng)

呋喃妥因三代頭孢哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸氨芐西林慶大霉素（？）/阿米卡星亞胺培南美羅培南

氟喹諾酮TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：23抗菌藥物的特性

抗菌譜

組織濃度

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)毒副作用PK/PD（藥動(dòng)-藥效）與抗菌藥物活性根據(jù)PK/PD的關(guān)系，將抗菌藥物分為2種類型濃度依賴型（concentration-dependency）

（峰）濃度依賴型（peak/MIC-dependency）曲線下面積和（峰）濃度依賴型（AUC/MICandpeak/MIC-dependency）時(shí)間依賴型（time-dependency）峰濃度依賴型抗菌藥物藥物氨基糖苷類目標(biāo)Peak/MIC8~10方案Qd給藥曲線下面積和（峰）濃度依賴型抗菌藥物藥物阿奇霉素喹諾酮類糖肽類兩性霉素B目標(biāo)根據(jù)MIC，保證24小時(shí)內(nèi)藥物濃度和單次給藥濃度方案Qd、Bid給藥，同時(shí)保證單次給藥濃度時(shí)間依賴型抗菌藥物藥物β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素除外）克林霉素氟胞嘧啶目標(biāo)T>MIC%至少達(dá)到40~50%以上方案Q6h、Q8h、至少Q(mào)12h給藥（頭孢曲松除外）抗菌藥物的特性

抗菌譜

組織濃度藥代學(xué)/藥效學(xué)毒副作用肝功損害時(shí)慎用或不用減量慎用避免使用廣譜青霉素類紅霉素酯化物三代頭孢（頭孢他啶除外）利福平紅霉素四環(huán)素類克林霉素磺胺類甲硝唑氯霉素伊曲康唑酮康唑兩性霉素B《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》腎功損害時(shí)慎用或不用減量慎用避免使用一代頭孢氨基糖苷類頭孢呋辛糖肽類頭孢他啶、頭孢唑肟伊曲康唑注射液頭孢吡肟氟胞嘧啶亞胺培南、美羅培南四環(huán)素類氨曲南呋喃妥因氟喹諾酮類磺胺甲噁唑/甲氧芐啶氟康唑兩性霉素B*1.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》*2.徐叔云主編,《實(shí)用臨床藥理學(xué)》,華夏出版社,1996,1ed,580美國(guó)FDA孕婦用藥危險(xiǎn)性分類B類C類D類X類β－內(nèi)酰胺類（泰能除外）泰能氨基糖苷類利巴韋林紅霉素/阿奇霉素喹諾酮類四環(huán)素類甲硝唑萬(wàn)古霉素呋喃妥因磺胺類/甲氧芐啶磷霉素氟康唑/伊曲康唑兩性霉素B制劑利福平，氯霉素B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)，人體試驗(yàn)不充分；C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示毒性，人體試驗(yàn)不充分；D類：人體試驗(yàn)顯示危害性；X類：致畸。TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：57喹諾酮類藥物使用18歲以下避免使用高齡新一代藥物（莫西沙星、加替沙星）試驗(yàn)數(shù)據(jù)不充分部分藥物（氧氟沙星）適當(dāng)減量部分藥物（洛美沙星）不需調(diào)整用量抗生素相關(guān)性腹瀉（腸炎）表現(xiàn)腹瀉在抗菌藥物治療中或治療結(jié)束后1～10天出現(xiàn)廣譜青霉素或頭孢菌素類易于引發(fā)便常規(guī)檢查可以正常便查腸道菌群有良好提示多由艱難梭菌、真菌所致治療口服金雙岐、整腸生等調(diào)整腸道菌群藥物口服甲硝唑、替硝唑等抗厭氧菌藥物口服萬(wàn)古霉素口服抗真菌藥物（如氟康唑）感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性治療感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性治療

經(jīng)驗(yàn)性用藥經(jīng)驗(yàn)性換藥經(jīng)驗(yàn)性治療---細(xì)菌類別？經(jīng)驗(yàn)性治療---細(xì)菌類別？經(jīng)驗(yàn)性治療---細(xì)菌類別？經(jīng)驗(yàn)性治療---抗菌藥選擇？經(jīng)驗(yàn)性治療---抗菌藥選擇？經(jīng)驗(yàn)性治療---抗菌藥選擇？經(jīng)驗(yàn)性治療---抗菌藥選擇？經(jīng)驗(yàn)性治療---抗菌藥選擇？經(jīng)驗(yàn)性治療---抗菌藥用法？經(jīng)驗(yàn)性治療---抗菌藥用法？經(jīng)驗(yàn)性治療---抗菌藥用法？肺內(nèi)感染（經(jīng)驗(yàn)用藥）社區(qū)獲得性致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、軍團(tuán)菌治療青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、一代頭孢、新喹諾酮類二代頭孢或三代頭孢單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類新喹諾酮類，或聯(lián)合一代頭孢－內(nèi)酰胺類/－內(nèi)酰胺酶抑制劑，或碳青霉烯類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22：199－202肺內(nèi)感染（經(jīng)驗(yàn)用藥）醫(yī)院獲得性

常見致病菌：金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌真菌中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22：199－202HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯,大腸桿菌銅綠假單孢菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食假單孢菌HAPdays肺內(nèi)感染（經(jīng)驗(yàn)用藥）-----早發(fā)HAP可能的致病菌IDSA/ATS亞洲HAP共識(shí)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌頭孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南頭孢曲松，頭孢噻肟或莫西沙星，左氧氟沙星或阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦或厄他培南或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類或單酰胺菌素+克林霉素(對(duì)-內(nèi)酰胺酶過(guò)敏患者)肺內(nèi)感染（經(jīng)驗(yàn)用藥）-----晚發(fā)HAP可能的致病菌IDSA/ATS亞洲HAP共識(shí)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌MRSA多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)(ESBL+)肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌嗜肺軍團(tuán)菌頭孢吡肟，頭孢他啶或亞胺培南，美羅培南或哌拉西林/三唑巴坦環(huán)丙沙星,左氧氟沙星或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素+萬(wàn)古霉素,利奈唑胺頭孢吡肟，頭孢他啶或亞胺培南，美羅培南或哌拉西林/三唑巴坦環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮類或或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦或氟喹諾酮類+氨基糖苷類+萬(wàn)古霉素,利奈唑胺+阿奇霉素或氟喹諾酮類腹腔感染（常見致病菌）常見致病菌大腸桿菌克雷伯菌腸桿菌屬（產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌）腸球菌屬厭氧菌美國(guó)外科感染協(xié)會(huì)(SurgicalInfectionSociety)

腹腔感染抗菌藥物治療指南單藥方案

氨芐西林/舒巴坦，頭孢替坦，頭孢西丁，亞胺培南/西司他丁，美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸聯(lián)合用藥

氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素，耐替米星，妥布霉素