檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與保存

檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與保存

臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制與技術(shù)培訓(xùn)中心

前言

臨床檢驗(yàn)的目的是為臨床提供準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)診斷數(shù)據(jù)，為了保證實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性，在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中必須堅(jiān)持全面質(zhì)量控制(totalqualitycontrol,TQC)，全過(guò)程質(zhì)控包括實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)中、實(shí)驗(yàn)后三個(gè)階段的質(zhì)量控制。在實(shí)驗(yàn)誤差中實(shí)驗(yàn)前誤差占總誤差的70%左右，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。臨床對(duì)檢驗(yàn)科的要求準(zhǔn)確----結(jié)果準(zhǔn)確，恒定的準(zhǔn)確及時(shí)---回報(bào)和信息反饋及時(shí)有用---對(duì)治療或診斷有幫助送檢程序驗(yàn)檢申請(qǐng)標(biāo)本采集分析前處理申請(qǐng)單提出采樣，運(yùn)送接收，編排，處理橋梁------紐帶醫(yī)，護(hù)，技三者關(guān)系：醫(yī)生護(hù)士技師送檢過(guò)程（樣本采集）采樣要求：時(shí)間，部位，狀況，體位，飲食，容器，添加劑及用量；運(yùn)送要求：采樣后處理，保存條件，運(yùn)送條件，送達(dá)時(shí)間；標(biāo)本信息：采樣時(shí)間，特殊狀況記錄

一生物學(xué)因素的影響及其控制

年齡：新生兒，乳酸脫氧酸(LD)、蘋(píng)果酸脫氫酶(MD)（成人12-50U/L）異檸檬酸脫氫酶(ICD)（成人：238-686U/L）高于成人2-3倍，以ALP和ACP為例隨年齡增長(zhǎng)其結(jié)果發(fā)生的變化見(jiàn)表1：表1：不同年齡組血清磷酸酶的活性（U/L)年齡ALPACP新生兒35-1053-6一個(gè)月70-2506.5-111-3歲70-2106.5-113-10歲70-1803.5-910-16歲100-2753-10成人21-92<5.52.妊娠的影響

妊娠：妊娠期由于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育影響，其血漿生化指示變化見(jiàn)表2表2：妊娠期主要血漿變化指標(biāo)及其機(jī)制

機(jī)制變化血漿運(yùn)輸?shù)鞍住合♂岓w重及代謝增加凝血系統(tǒng)機(jī)能↑需要增加造成相對(duì)缺乏CRP↑甲狀腺素脂類、銅和鐵蛋白質(zhì)量↑TP,ALB降低腎小球?yàn)V過(guò)率、肌酐清除率上升凝血因子活性↑

PT、APTT↓FIB↑鐵、鐵蛋白缺乏血沉加快3.飲食的影響（1）進(jìn)食：血清中多數(shù)酶不受飲食影響，對(duì)ALP、AST影響較大，ALP增加20%，AST增加50%，TG增加50%，SB、P增加15%，ALT，K+增加40%，TP、ALB、BUN、Ca、T-ch增加50%左右，尤其是采血的前一天晚上暴飲暴食，對(duì)很多結(jié)果會(huì)產(chǎn)生明顯的影響，主要影響生化儀的比色系統(tǒng)3.飲食的影響（2）饑餓：48小時(shí)可使膽紅素升高24%，做糖耐量試驗(yàn)前3天內(nèi)，飲食中碳水化合物不得少于300g/日，否則糖耐量曲線可能偏高；還可使TG,TC,TP,apo,BUN降低，Cr,UA升高。3.飲食的影響（3）飲酒：飲酒可引起血清谷氨酸脫氫酶(GLD)、亞鐵氧化酶（CP）AST、ACT、UA,乳酸,r-GT升高，降低GLU;長(zhǎng)期大量飲酒使AST升高40%，ALT20%、r-GT52-75%、CK43%。4.運(yùn)動(dòng)的影響原因：出汗和激素濃度變化

GLU,WBC,CK,CKMB,UA,Cr升高,可在數(shù)日內(nèi)消失。劇烈運(yùn)動(dòng)可使脂肪酸迅速下降，繼爾升高，丙酮酸、乳酸升高300%，PCO2下降，pH升高。而劇烈肌肉運(yùn)動(dòng)可使血清中多種酶活性增高，以健康人劇烈運(yùn)動(dòng)后，休息時(shí)間酶活性變化為例，ALT在2小時(shí)最先增高，CK在11小時(shí)達(dá)到峰值（正常值10-180U/L）增高達(dá)116%，CK最高可達(dá)7000U/L，持續(xù)60小時(shí)后才恢復(fù)正常，AST在5小時(shí)增加41%采血時(shí)間的選擇應(yīng)在何時(shí)采樣？上次采樣后多長(zhǎng)時(shí)間？一天內(nèi)的什么時(shí)間？上次飲食后多長(zhǎng)時(shí)間？服藥后多長(zhǎng)時(shí)間？采血時(shí)間的選擇K上午比下午低；T3夏季比冬季低；V-D3在夏季較高；SB,Fe清晨最高，血Ca中午最低。表3：部分檢驗(yàn)指標(biāo)的晝夜變化

檢驗(yàn)指標(biāo)峰值期（H）低值期（H）增加幅度%促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素睪酮促甲狀腺激素催乳素醛固酮血管緊張素血紅蛋白鐵鉀白細(xì)胞計(jì)數(shù)6-105-82-420-25-72-40-

66-1014-1814-1614-200-

421-320-247-1310-1212-1410-1222-242-423-14-10150-200180-20030-505-1580-10060-80120-1408-1550-705-1050-100采血方式的選擇止血帶的使用：止血帶的使用不當(dāng)，會(huì)影響某些指標(biāo)的濃度；使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：

Alb,Ca,ALP,AST等↑5~10%，BUN↓；PH↓;細(xì)胞內(nèi)K外移，引起假性增高；病人反復(fù)攥拳會(huì)使血K上升0.8mmol/L.建議：止血帶使用應(yīng)少于1分鐘!采血方式的選擇體位的變化

坐位與臥位相比，靜脈滲透壓增加；臥位：血容量相對(duì)較大，血液中物質(zhì)被稀釋，濃度下降。建議：為使檢驗(yàn)結(jié)果具有可比性，應(yīng)統(tǒng)一采血體位，保證血液相對(duì)平衡。對(duì)檢驗(yàn)有影響的治療和操作手術(shù):CRP,Alb,CK,BUN….輸液和輸血:Hb,K,LDH….穿刺，活檢，注射，觸診，全身按摩內(nèi)窺鏡對(duì)檢驗(yàn)有影響的治療和操作透析體能應(yīng)激—測(cè)力，負(fù)荷訓(xùn)練，心電圖安慰劑，藥品精神緊張:改變激素水平，Alb,GlU,FC,TC↑標(biāo)本種類血液：全血，血漿，血清；尿液：晨尿，隨機(jī)尿，24h尿，餐后尿…體液：腦脊液，胸腹水，胃液…大便：晨便，隨機(jī)便…其它…檢驗(yàn)?zāi)康?/p>

生化微生物常規(guī)特檢免疫對(duì)標(biāo)本的要求，取決于檢驗(yàn)?zāi)康?、?xì)胞內(nèi)外液中化學(xué)成份的變化靜脈血與毛細(xì)管血的區(qū)別：毛細(xì)管中葡萄糖高于靜脈血，而乳酸及丙酮酸靜脈血高于毛細(xì)血管血。靜脈血葡萄糖可與毛細(xì)血管血差別22%，其他變化不明顯。全血與血漿的區(qū)別：只有RBC中待測(cè)物濃度與血漿中相似時(shí)才可以用全血分析，血漿中含水約93%，全血中含水約81%，某些溶于水的物質(zhì)如GLU、BUN，血漿會(huì)比全血高，紅細(xì)胞壓積顯著升高者，其差別會(huì)更大。血液標(biāo)本的采集---一般原則1.用血清/選擇合適的抗凝劑；2.避免用溶血標(biāo)本；3.不用脂血；4.空腹12~14小時(shí)；血液標(biāo)本的采集---5.在輸液和治療前采血/最早在停止輸液后1小時(shí)采血；6.盡可能在上午7~9點(diǎn)采樣；7.輸入脂肪乳和營(yíng)養(yǎng)制劑，應(yīng)在8小時(shí)以后采血；8.在病歷和申請(qǐng)單上記錄樣本采集的準(zhǔn)確時(shí)間溶血的影響1.細(xì)胞內(nèi)外成分不同；K,LDH,ACP,AST…2.溶血產(chǎn)生的色素干擾測(cè)定；特別干擾波長(zhǎng)300-500nm物質(zhì)顯色的測(cè)定；3.細(xì)胞內(nèi)某些酶的釋放，參與反應(yīng)。溶血的分類顯性：

肉眼可見(jiàn)，Hb可達(dá)20mg/dl;隱性：

PLT,WBC被破壞，Hb未釋放，可使K,ACP,Mg升高4.臨床化學(xué)指標(biāo)在紅細(xì)胞和血漿中濃度的差異項(xiàng)目

單位紅細(xì)胞血漿紅細(xì)胞/血漿LDACPASTALTKMgCrCO2NaClU/L58000360600U/L2003.067.0U/L10002540.0U/L167256.7mmol/L1004.422.7mmol/L5.02.22.4mmol/L15997.21.6mmol/L19.026.00.78mmol/L16.01400.11mmol/L52.01040.55

溶血的原因

1.采血后血從注射器快速注入試管，2.混勻含添加劑的試管時(shí)用力過(guò)猛；3.定位不準(zhǔn)，采血不順；4.止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血管內(nèi)溶血；溶血的原因5.血液與抗凝劑比例不當(dāng)；6.采血點(diǎn)，器具不潔；7.采血過(guò)程有空氣進(jìn)入；8.全血放置時(shí)間太長(zhǎng)；9.離心力過(guò)大。。。。防止溶血的建議

標(biāo)準(zhǔn)化操作

正確和合理使用抗凝劑！脂血的干擾產(chǎn)生原因

高蛋白飲食空腹時(shí)間不夠輸入脂肪乳及營(yíng)養(yǎng)制劑；干擾機(jī)制

脂類取代水，濁度干擾，光吸收增加，正確使用抗凝劑目的：需血漿或全血特別注意：

種類劑量比例：多—血球破裂

少---部分凝集不抗凝血標(biāo)本的采集普通生化

肝炎類激素，腫瘤標(biāo)志物………血液標(biāo)本的采集---生化檢驗(yàn)特殊生化檢測(cè)：蛋白電泳---必須用血清---不得反復(fù)凍溶；血氨---置于無(wú)氨的玻璃器皿中，放于冰水中，快速送檢；乳酸----用全血或血漿，不可用止血帶；血?dú)夥治?--采集動(dòng)脈血2.0ml，肝素抗凝；血液標(biāo)本的采集---生化檢驗(yàn)特殊生化檢測(cè)糖耐量：按要求抽5次—空腹，30‘，60’，120‘，180’---普通管肌酐廓清：留24小時(shí)尿，同時(shí)抽血2.0ml。選擇合適的抗凝劑

血常規(guī)：EDTA-Na2/EDTA-K2：靜脈采血2.0ml;血沉：枸櫞酸鈉抗凝，采血1.6ml.(蔗糖水試驗(yàn)同）酸溶血(Ham’s)試驗(yàn)：普通管2ml.（查狼瘡細(xì)胞，24小時(shí)血塊退縮同）堿性磷酸酶（AKP)積分：送化驗(yàn)單！選擇合適的抗凝劑

血凝及血栓分析(包括D-二聚體）：枸櫞酸鈉/檸檬酸鈉—空腹采血4.0ml,4小時(shí)內(nèi)測(cè)定；血流變：肝素抗凝，空腹采血4.5ml,2小時(shí)內(nèi)作完；細(xì)菌培養(yǎng)：取靜脈血5~10ml，以無(wú)菌手續(xù)立即注入專用培養(yǎng)瓶，輕輕搖勻，立即送檢—保溫！選擇合適的抗凝劑

流式細(xì)胞項(xiàng)目

一般要求：EDTA-K3抗凝，采血0.5~2ml;6h內(nèi)測(cè)完----冷藏保存?；罨“宸治觯翰辉寡獛В瑮壢デ?.0ml血，輕搖勻后立即送檢。標(biāo)本的保存及運(yùn)輸標(biāo)本處置不當(dāng)，可因血細(xì)胞的代謝，蒸發(fā)，化學(xué)反應(yīng)，微生物降解，滲透壓改變，氣體逸散等，使某些指標(biāo)發(fā)生變化；

Glu,CO2:降低；K,TP,Cl:升高；SB,CK被光分解。正確保存及運(yùn)送標(biāo)本1.減少標(biāo)本在室溫下的放置時(shí)間—不超過(guò)一小時(shí)；2.及時(shí)送檢；3.選者合適的存放/運(yùn)輸條件---低溫或室溫；4.盡量避光；5.避免劇烈碰撞或搖動(dòng)。尿液標(biāo)本的收集

1.尿常規(guī)：晨尿/飯后2~3小時(shí)尿—不超過(guò)2小時(shí)；2.尿沉渣：晨尿！不得少于10ml.3.培養(yǎng)：留取晨尿中段尿—無(wú)菌-專用管！4.尿生化定量：24小時(shí)尿，記尿量；5.尿液蛋白分析：晨尿。表5：尿液常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集：標(biāo)本類型檢查內(nèi)容應(yīng)用理由

晨尿蛋白質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間濃縮標(biāo)本、陽(yáng)性率高鏡檢尿液的濃度及滲透壓高，細(xì)胞形態(tài)保存好細(xì)菌、亞硝酸鹽、葡萄糖消耗試驗(yàn)?zāi)蛞褐邪螂變?nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，細(xì)菌有足夠的生長(zhǎng)時(shí)間，能充分對(duì)亞硝酸鹽和糖起作用隨意尿下午2-4小時(shí)尿留24小時(shí)尿留12小時(shí)尿空腹尿餐后尿尿常規(guī)尿膽原代謝物定量aDIS計(jì)數(shù)葡萄糖葡萄糖方便、實(shí)用臨床意義大避免尿液成分的時(shí)間差別尿沉渣定量糖尿病診斷糖尿病診斷尿液標(biāo)本的收集

防污染：特別注意：

容器清潔停止用藥3天~1周；計(jì)量準(zhǔn)確！尿液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集：A：標(biāo)本的收集：需在應(yīng)用抗菌藥物之前或停用抗菌藥5d之后留取標(biāo)本，尿液在膀胱內(nèi)停留6-8h以上。（1）清潔排尿法：女性患者用肥皂或碘優(yōu)清洗外陰，然后以清水沖洗尿道口周圍，擦干并排出前段尿液后，留取中段尿；男性患者應(yīng)翻轉(zhuǎn)包皮沖洗，用2%紅汞或1：1000新潔爾滅消毒尿道口。

（2）膀胱穿刺法：穿刺時(shí)膀胱應(yīng)充盈，皮膚嚴(yán)格消毒后用19號(hào)或20號(hào)針頭的注射器在恥骨聯(lián)合距臍1/3處穿刺。膀胱穿刺適應(yīng)癥有：有尿路感染的臨床癥狀，但中段尿細(xì)菌總數(shù)很低，又難確定感染源；嬰幼兒新生兒不能用導(dǎo)管者；懷疑有厭氧菌感染。糞便的留取新鮮，足量，防污染！留取有粘液，膿液的部分—常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)；疑有2號(hào)病者，糞便培養(yǎng)取液樣部分，并立即送檢以便及時(shí)接種，不能延誤。痰及上呼吸道標(biāo)本的采集：

A：標(biāo)本的采集：自然咳痰，要求患者清晨留取，留取前用清水漱口3次，之后用力咳出?？忍道щy者用霧化蒸氣吸入以利痰液咳出。幼兒可以用手指輕叩胸骨柄上方以誘發(fā)咳痰；要求：1.在用抗菌藥前采集；2.上呼吸道標(biāo)本：通常采用無(wú)菌棉拭子。

B：氣管穿刺法：僅用于昏迷患者，由臨床醫(yī)師進(jìn)行。

C：纖維支氣管鏡抽吸：通常用于在給患者行纖維支氣管鏡檢查時(shí)順便抽取。

D：胃液抽取法：多用于可疑患有肺結(jié)核的患者在有可能將痰液咽下的情況時(shí)采取。血液培養(yǎng)1.采集時(shí)間：一般在發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰時(shí)采集，原則上選擇在抗菌藥物應(yīng)用之前，對(duì)已用藥而因病情不允許停藥的患者，也應(yīng)在下次用藥前采集；血液培養(yǎng)2.采集的部位和采集頻率：增加采樣頻率和多部位采樣，可提高陽(yáng)性率，至少24小時(shí)內(nèi)不同部位采集3次或更多次；3.標(biāo)本采集的容量：采血量以每瓶8~10ml為宜，兒童和嬰幼兒，分別采集樣本3~5mL和1~2mL不等，骨髓采集量一般為1~2