濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室

第十三章

外科感染

（2023/2/3

第一節(jié)概論

外科感染（surgicalinfection）是指需要外科治療的感染。包括發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)后、插管治療后的感染等。2023/2/3

一、分類

1.按病菌種類和病變性質(zhì)

①非特異性感染②特異性感染2.按病程為分

①急性：病程在3周以內(nèi)者。②慢性：病程超過(guò)2個(gè)月者。③亞急性：介于兩者之間者。3.其他分類有

①條件性感染②二重感染③醫(yī)院內(nèi)感染

2023/2/3

二、病因及病程演變

外科感染發(fā)生受到下列因素的影響

1.病菌的致病因素(致病菌的毒力)

常見(jiàn)致病菌感染特點(diǎn)膿液性質(zhì)常見(jiàn)感染

金葡菌局限性組織壞死,轉(zhuǎn)移性膿腫黃稠,無(wú)味癤,癰,膿腫,骨髓炎溶鏈菌感染容易擴(kuò)散,不易局限,多無(wú)轉(zhuǎn)膿稀薄，淡紅，量多蜂窩織炎,丹毒大腸桿菌單獨(dú)致病力不大,常為混合感染稠厚,糞臭尿道、膽道、腹膜炎綠膿桿菌多為繼發(fā)感染,傷口難以愈合淡綠，甜腥臭味燒傷創(chuàng)面,尿路感染2.人體受感染的原因（機(jī)體抵抗力）

①皮膚、粘模的缺損。②管道梗阻，如闌尾糞石可導(dǎo)致闌尾炎。③局部組織血液循環(huán)障礙。④全身抵抗力下降（嚴(yán)重?fù)p傷、內(nèi)科病，老人、兒童，免疫缺陷，營(yíng)養(yǎng)不良）。3.感染的結(jié)局

①炎癥好轉(zhuǎn)或局部化膿(①＜②)②炎癥擴(kuò)散(①＞②)③轉(zhuǎn)為慢性炎癥(①＝②)

2023/2/3三、臨床表現(xiàn)及診斷

1.淺部軟組織感染的局部癥狀

五個(gè)典型癥狀:

紅腫熱痛功能障礙

2.器官及系統(tǒng)功能障礙

3.全身癥狀

4.輔助檢查

①血常規(guī)②尿常規(guī)③膿液涂片細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏④血細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏⑤超聲波,X線檢查,核素查,CT,MRI

2023/2/3四、治療1.局部療法

①患部休息、固定②外用藥、熱敷③膿腫需切開(kāi)引流2.抗菌藥物的應(yīng)用

金PC、苯唑PC、氯唑PC；EM、頭孢類、環(huán)丙沙星、萬(wàn)古霉素鏈PC、氨芐PC＋氨基糖甙類；EM、頭孢類、萬(wàn)古霉素大哌拉西林＋GM、FPA；氨芐PC、頭孢類、PPA綠羧芐PC＋GM、環(huán)丙沙星、多粘菌素；羧芐PC、新頭孢、阿米卡星3.改善全身狀態(tài)

①體溫②糾正體液失調(diào)③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高病人抗病能力

④治療感染前已發(fā)生的疾?、菁m正感染性休克、MODS。第二節(jié)淺部化膿性感染

2023/2/3一、癤（furuncle）

是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。

致病菌

以金黃色葡萄球菌為主。

表現(xiàn)2023/2/32023/2/3癤病

2023/2/3危險(xiǎn)三角區(qū)

2023/2/3治療

①紅腫之炎性結(jié)節(jié)可理療、外敷藥，不要擠壓。②有膿頭時(shí)切開(kāi)引流。③面部癤及有全身癥狀的癤應(yīng)用抗生素。

2023/2/3二、癰

（carbuncle）癰

是多個(gè)相鄰的毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。1.致病菌以金黃色葡萄球菌為主。2.表現(xiàn)

好發(fā)于皮膚堅(jiān)韌的項(xiàng)部、背部，也見(jiàn)于上唇、腹壁。2023/2/32023/2/32023/2/33.治療①及早應(yīng)用抗菌藥物②初期紅腫階段，治療與癤同③切開(kāi)引流4.預(yù)防

注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，及時(shí)治療癤，以防止感染擴(kuò)散。三、皮下急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎（acutecellulitis）

是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在人體各部位。①一般性皮下急性蜂窩織炎②頜下急性蜂窩織炎③產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎④新生兒皮下壞疽⑤老年人皮下壞疽2023/2/32023/2/3治療應(yīng)用抗生素早期熱敷、中藥外敷切開(kāi)引流改善病人全身狀態(tài)。

2023/2/32023/2/3四、丹毒

丹毒（erysipelas）是皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)的急性炎癥。臨床表現(xiàn)好發(fā)部位為下肢和面部。

2023/2/32023/2/32023/2/3治療：休息，抬高患處。以抗菌藥物為主，療程要長(zhǎng)。局部可用50%硫酸鎂濕熱敷，涂金黃散等。2023/2/3五、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎

致病菌

常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌臨床表現(xiàn)急性淋巴結(jié)炎(acutelymphadenitis)急性淋巴管炎(acutelymphangitis)

淺層淋巴管炎深層淋巴管炎

治療

主要對(duì)原發(fā)病灶的處理，急性淋巴結(jié)炎形成膿腫時(shí)，應(yīng)作切開(kāi)引流。

2023/2/3第三節(jié)手部急性化膿性感染

2023/2/31.甲溝炎(paronychia)

2023/2/32023/2/32.膿性指頭炎(felon)2023/2/32023/2/3一、概念膿毒癥(sepsis)

菌血癥(bacteremia)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,

SIRS）

感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，上述反應(yīng)并非感染所特有，亦可見(jiàn)于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，實(shí)質(zhì)上是各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。即為全身炎癥反應(yīng)綜合征。2023/2/3

SIRS

感染是引發(fā)SIRS的常見(jiàn)原因，SIRS的發(fā)生與病菌的增殖及產(chǎn)生的內(nèi)毒素、外毒素有密切關(guān)系。因感染引起的SIRS被稱為膿毒癥。若原發(fā)病變未能控制，SIRS的發(fā)展可導(dǎo)致器官功能障礙、感染性休克，甚至死亡。2023/2/3二、病因

病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下。它常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染。

膿毒癥的誘發(fā)因素有：①人體抵抗力的削弱。如慢性病、老年、幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。②長(zhǎng)期使用免疫抑制。糖皮質(zhì)激素、抗癌藥等導(dǎo)致正常免疫功能改變。③局部病灶處理不當(dāng)。膿腫未及時(shí)引流,清創(chuàng)不徹底,傷口存有異物、死腔、引流不暢等。

2023/2/3其他一些潛在感染途徑如

靜脈導(dǎo)管感染腸源性感染外科真菌感染：使用廣譜抗生素改變了原有共生菌狀態(tài)，非致病菌或條件致病菌得以大量繁殖，轉(zhuǎn)為致病菌引發(fā)感染，如全身性真菌感染.2023/2/3三、臨床表現(xiàn)

全身炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)：

①②③④⑤⑥

⑴革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌膿毒癥

⑵革蘭染色陰性桿菌膿毒癥

三低

⑶真菌性膿毒癥2023/2/3四、診斷

原發(fā)?。摱景Y的典型癥狀

表膿毒癥及相關(guān)情況的診斷依據(jù)

疾患診斷依據(jù)

菌血癥血培養(yǎng)陽(yáng)性

膿毒癥臨床有感染的證據(jù)全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)2023/2/3五、治療⑴原發(fā)感染病灶的處理⑵聯(lián)合應(yīng)用抗生素⑶支持療法⑷對(duì)癥治療第五節(jié)有芽胞厭氧菌感染

2023/2/3一、破傷風(fēng)

1.病因破傷風(fēng)梭菌是一種G＋

厭氧梭狀芽胞桿菌2.病理生理外毒素引起

溶血毒素→局部組織壞死、心肌損害

皮膚

無(wú)O2

↑

破梭→→傷口→→繁殖→外毒素→痙攣毒素﹙通過(guò)血液和淋巴S﹚→→→全身橫紋肌持續(xù)性收縮陣發(fā)性痙攣。2023/2/33.臨床表現(xiàn)

⑴潛伏期通常6～12天⑵前軀期

⑶發(fā)作期

咀嚼肌→→→面肌→→→頸項(xiàng)肌→→→背腹肌→→→四肢肌→→→膈肌、肋間肌↓↓↓↓↓↓張口困難苦笑面容頸項(xiàng)強(qiáng)直角弓反張屈膝彎肘半握拳呼吸困難窒息

2023/2/32023/2/34.診斷和鑒別診斷

主要診斷根據(jù)：近期外傷史＋典型的臨床表現(xiàn)

5.預(yù)防

⑴傷口的處理⑵自動(dòng)免疫

⑶被動(dòng)免疫6.治療⑴消除毒素來(lái)源⑵中和血液中游離的毒素⑶控制并解除痙攣⑷保持呼吸道通暢⑸應(yīng)用抗生素⑹支持療法2023/2/3二、氣性壞疸(gasgangrene)

是厭氧桿菌感染的一種，由梭狀芽胞桿菌所致的肌壞死或肌炎。診斷三項(xiàng)主要依據(jù)

①局部表現(xiàn)(傷口周圍之捻發(fā)音)②傷口內(nèi)滲液涂片檢查有大量G+粗大桿菌③X線檢查患處軟組織間積氣治療①急癥清創(chuàng)

②應(yīng)用抗生素③高壓氧治療④全身支持療法2023/2/3第六節(jié)外科應(yīng)用抗菌藥的原則

2023/2/31.外科適應(yīng)證

⑴無(wú)局限傾向的外科感染