對椎基底動脈供血不足的臨床認(rèn)識

對椎基底動脈供血不足的臨床認(rèn)識第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日

概述第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日

椎—基底動脈供血不足(vertebral—basilarinsufficiency,VBI)是始于1946年Kubik與Adams對基底動脈閉塞臨床與病理研究報(bào)告中的稱謂。其時系泛指椎—基底動脈缺血性腦血管病。既可見于后循環(huán)腦梗死，也可為梗死的先兆，短暫而反復(fù)出現(xiàn)。第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日

后來學(xué)者又將后循環(huán)區(qū)域內(nèi)腦功能短時內(nèi)能完全恢復(fù)者也人為限時，24h恢復(fù)者稱為短暫性腦缺血發(fā)作(cerebralischemicattack,TIA)，24h至3周內(nèi)恢復(fù)者稱為(reversibleischemicneurologicdeficit,RIND)，又增加VB-TIA、VB-RIND的臨床診斷術(shù)語，腦血栓、腦栓塞等梗死性疾病從VBI分離，則原稱VBI的實(shí)質(zhì)性概念則趨模糊、籠統(tǒng)。第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日

世界衛(wèi)生組織國際疾病分類(神經(jīng)系統(tǒng)疾病—ICD-10-1990和腦血管疾病ICD-9(R)-1997)中有VB-TIA而無VBI。我國1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議通過的腦血管疾病中，取消了上次(1986年)會議通過的“腦供血不足”而增加了VBI。第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日

將VBI作為一單獨(dú)疾病診斷列項(xiàng)，但對其定義認(rèn)識的不一致、診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有認(rèn)為VBI即為VB-TIA，或涵蓋VB-TIA，或癥狀能很快減輕、消逝或殘留輕微的神經(jīng)系統(tǒng)體征，或可能包括腦梗死，使得現(xiàn)從VBI為題的病例報(bào)道，其內(nèi)涵也不盡相同，第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日椎—基底動脈供血的解剖特點(diǎn)

第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日

椎動脈(VA)為左右鎖骨下動脈的第一個分支，即其與供應(yīng)上肢的血液同源。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

每側(cè)VA均穿行于第6~第1頸椎橫突孔所構(gòu)成的骨性隧道中。第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日

雙側(cè)椎動脈在通過腦橋腹側(cè)下上、緣處，先匯合成一支干徑較椎動脈為粗的基底動脈，后又分左、右終支即大腦后動脈。第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日

與前循環(huán)主要供應(yīng)視器和腦前部3/5血液不同，VBI供血范圍覆蓋內(nèi)耳和腦后部2/5。第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日

側(cè)枝循環(huán)豐富。與頸內(nèi)動脈在頸項(xiàng)部無分支不同，顱外椎動脈在頸部上升的過程中，發(fā)出數(shù)支肌支和其他分支，以及顱內(nèi)Willis環(huán)，均提示具有形成側(cè)支循環(huán)的潛力。這似乎也提示后循環(huán)發(fā)生缺血較多，而發(fā)生梗死相對較少的可能原因。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日

變異多。椎—基底動脈系各動脈，在起始、走行、供血范圍等諸方面均有甚多變異。如與雙側(cè)頸內(nèi)動脈直徑通常相等不同，雙側(cè)椎動脈管徑不等則為常見，國人以左側(cè)較粗為多，提示多數(shù)多左側(cè)受累對供血的影響更大。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日眩暈是椎—基底動脈供血不足

最常見的主訴

第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日VBI所致眩暈相當(dāng)多見，有稱老年前期、老年期至少有50%患者的眩暈為VBI所致。由于前庭(半規(guī)管)及其核均由椎—基底動脈及其分支供血，故其表現(xiàn)既可呈陣發(fā)性視物旋轉(zhuǎn)的周圍性眩暈，也可為視物晃動、路走不穩(wěn)的中樞性眩暈，可持續(xù)或發(fā)作性；兩者可先后或重疊出現(xiàn)。第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日單純依靠眩暈臨床難以定位眩暈伴有構(gòu)音不全和面部麻木或感覺異常者，考慮為腦干下部受損；眩暈伴有復(fù)視和視野缺損，考慮為腦干上部受損。第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日對老年患者單純、短暫的眩暈有時也難以定性，既難以肯定為VBI，也難以排除VBI。多數(shù)患者因頭位或/和體位突然變動而誘發(fā)，也提示頸椎活動及血壓波動對VBI的影響之大。第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日VBI是多機(jī)制的臨床綜合征

第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

為預(yù)防持久性缺血所致不可逆性椎—基底動脈腦梗死，應(yīng)重視對VB-TIA和VBI的研究。因?yàn)楹髢烧呔哂信R床發(fā)作歷時短暫、癥狀與體征可恢復(fù)，提示局灶病灶缺血可逆。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日腦血流動力學(xué)說腦血管痙攣學(xué)說微栓子學(xué)說等不同的學(xué)說各自有實(shí)驗(yàn)及臨床證據(jù)，對以動脈粥樣硬化為背景疾患的人群研究，微栓子學(xué)說得到推崇，隨之有針對性的抗血小板聚集等療法也被廣為重視和應(yīng)用。最近，對VBA供血區(qū)發(fā)生梗死的研究認(rèn)為心源性栓塞或動脈-動脈性栓塞占40%，也提示防栓治栓無疑是正確的。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日但是，微栓子絕非發(fā)作機(jī)制的全部。高氏以通行的診斷標(biāo)準(zhǔn)對34例VB-TIA患者，王氏以游氏診斷標(biāo)準(zhǔn)對80例VBI患者，均在缺血發(fā)作的緩解期應(yīng)用SPECT測量VBA供血區(qū)域腦血流均有下降，分別為52.9%(18/34)和73.8%(59/80)。說明VBI、VB-TIA發(fā)作緩解期至少有半數(shù)以上的患者存在亞臨床供血不足。缺血，VB-TIA與VBI之間并無質(zhì)的差異。當(dāng)然有理由推測此間rCBF尚維持在血流功能閾之上，故無臨床癥狀；當(dāng)某種原因再致血流降低功能閾以下，可再致發(fā)作。VBI發(fā)作期較緩解期rCBF更為減少，也被SPECT檢測所證實(shí)。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日也提示VB-TIA與VBI并無質(zhì)的差異，后循環(huán)更多的由血流動力性紊亂或血管痙攣所致。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日

診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)1

1、眩暈為旋轉(zhuǎn)感或視物晃動或不穩(wěn)感；

2、眩暈同時至少有一種椎—基底動脈缺血

發(fā)作的其他癥狀；

3、有輕微或不恒定的腦干損害體征；

4、實(shí)驗(yàn)室檢查有兩項(xiàng)以上陽性檢查(包括CT、眼震電圖、BAEP、瞬目反射、地形圖)；

5、有明確病因并已排除眩暈的其他病因。第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)2

1、眩暈為旋轉(zhuǎn)感或視物晃動或不穩(wěn)感，多因頭位和/或體位改變而誘發(fā)；

2、眩暈同時至少有一種椎—基底動脈缺血發(fā)作的其他癥狀，如眼癥狀(黑朦、閃光、視物變形、復(fù)視)、內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無力、猝倒、暈厥等；第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日

3、有輕微或不恒定的腦干損害體征，如角膜反射和/或咽反射減退或消失，調(diào)節(jié)和/或輻輳障礙，自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動脈后眼球震顫以及陽性的病理反射等；

4、病因明確，如頸椎病、頸椎外傷、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病、低血壓等；

5、所有病例均在CT和/或MRI檢查除外腦梗死、腦出血及腫瘤所致的眩暈。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)3中老年發(fā)??；眩暈或頭暈發(fā)作可為轉(zhuǎn)體或頭頸轉(zhuǎn)動時發(fā)生，病程期間可伴耳鳴、耳聾、惡心；有相應(yīng)腦干供血不足的其他表現(xiàn)如四肢麻木無力等；頸椎病史或腦動脈硬化癥；輔助檢查眼震電圖、椎動脈B超、經(jīng)顱多普勒有相應(yīng)的改變。尤其以椎動脈B超及眼震電圖對椎基底動脈供血不足很有幫助。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日

診斷標(biāo)準(zhǔn)4

分型：1、間斷發(fā)作型

2、慢性持續(xù)型第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日40歲以上發(fā)病，反復(fù)發(fā)作性眩暈或頭暈，多與頭位和/或體位改變有關(guān)；伴有一種或多種椎—基底動脈缺血發(fā)作的癥狀，如意識障礙、頭痛、視聽力障礙或走路不穩(wěn)等；可有一種以上腦干受累體征(眼球震顫、聽力障礙、面部或四肢感覺異常、Romberg征等)；有VBI發(fā)病因素如頸椎病、高血脂、動脈硬化或高血壓等；排除其他疾病包括耳源性眩暈及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日

輔助檢查第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日

理想的輔助檢查能確認(rèn)椎—基底動脈供血區(qū)內(nèi)存在缺血灶，并能排除出血或梗死灶；能提示導(dǎo)致此區(qū)缺血的可能原因；能對頸內(nèi)動脈系供血區(qū)有所評估。

輔助檢查有賴于項(xiàng)目的互補(bǔ)，單一項(xiàng)目完成上述要求的金標(biāo)準(zhǔn)尚不存在。第三十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日從TIA概念的演變

對規(guī)范VBI的提示

第三十二頁，共三十三頁，2022年，8月2