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妊娠合并心衰患者的麻醉管理第一頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日妊娠不同時(shí)期孕婦生理病理變化與自身特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前評(píng)估麻醉方式的選擇術(shù)中管理術(shù)后管理第二頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日3妊娠不同時(shí)期孕婦生理病理變化
與自身特點(diǎn)第三頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日4妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響_妊娠期子宮增大、胎盤循環(huán)、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化→需氧及循環(huán)血量↑,→血容量、血流動(dòng)力學(xué)變化。1、孕婦總血容量增加:6周開始,32~34周高峰(30%~45%↑),產(chǎn)后2~6周恢復(fù)正常。2、血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引起心排出量↑,孕4~6個(gè)月高峰(30%~50%↑)。孕中晚期心率↑→血容量↑,分娩前1~2個(gè)月心率增加10次/分。3、心音改變:孕晚期心臟移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng),并可有輕度收縮期雜音。第四頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日二、妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響—分娩期☆——心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期1、血容量:每次宮縮約有250~500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)→血容量↑。2、心排血量:每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心靜脈壓↑。3、肺循環(huán)壓增加:第二產(chǎn)程孕婦屏氣→肺循環(huán)壓增加,使左→右分流變成右→左分流,→紫紺。4、血流動(dòng)力學(xué)劇變:產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液流入內(nèi)臟,→血流動(dòng)力學(xué)急劇變化→心臟病孕婦極易心衰。第五頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日二、妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響—產(chǎn)褥期☆產(chǎn)褥期——產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期血容量:子宮收縮使一部分血液入體循環(huán),孕期組織間潴留液也開始回到體循環(huán)使得血容量增加。故仍應(yīng)警惕心衰的發(fā)生。第六頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日7產(chǎn)婦死亡的三大原因妊娠合并心臟病妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病占妊娠的1%~3%,是產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥,也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因,占孕產(chǎn)婦非直接產(chǎn)科死因的第1位.第七頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日8心臟病孕婦分娩,究竟選擇何種方式?心臟疾病孕婦自身的生理性改變與心臟功能關(guān)系?此類病人的剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?此類病人最嚴(yán)重的或致死的因素及環(huán)節(jié)?麻醉管理在此類病人中的要求及關(guān)鍵麻醉方法的選擇與心功能狀態(tài)關(guān)系圍術(shù)期麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握第八頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日9風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第九頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日10風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估了解病史:休息、活動(dòng)病情發(fā)展:藥物干預(yù)情況相應(yīng)檢查:超聲、胸片、聽診、造影等目前孕婦身體狀態(tài)需要進(jìn)一步檢查評(píng)估目前孕婦綜合耐受與危險(xiǎn)性心功能、ASA分級(jí)第十頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日11術(shù)前評(píng)估第十一頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日12
術(shù)前評(píng)估-術(shù)前用藥情況術(shù)前較好的針對(duì)性治療可明顯改善術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。尤其是繼發(fā)于妊娠期高血壓的急性左心衰竭,有效的抗心衰處理,可提高圍術(shù)期安性。在胎兒情況允許時(shí),切忌輕易放棄抗心力衰竭治療的任何機(jī)會(huì)而冒然麻醉和手術(shù)第十二頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日13麻醉方式的選擇第十三頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日14麻醉方式的選擇需要考慮三方面:
1.手術(shù)目的是為了產(chǎn)出胎兒還是終止妊娠,以及胎兒是否足月
2.選擇全身麻醉是否對(duì)胎兒有影響,是否對(duì)孕婦的心功能有抑制作用
3.有無硬膜外麻醉禁忌癥,若選擇硬膜外麻醉,能否減輕病人心衰癥狀第十四頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日15對(duì)于合并重度心臟病、擬行單純剖宮產(chǎn)的孕婦,絕大多數(shù)可選擇椎管內(nèi)麻醉中的硬膜外麻醉完成手術(shù)。由于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),不建議常規(guī)首選。
麻醉方法與選擇第十五頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日16麻醉方法的選擇首推連續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn):(1)對(duì)循環(huán)干擾輕,麻醉阻滯后導(dǎo)致下半身容量血管擴(kuò)張,回心血量減少,使心臟心臟前負(fù)荷降低,加之頭高斜坡體位,更有利于降低心臟前負(fù)荷,改善心功能(2)降低左心室后負(fù)荷增加CO,降低LAP,減輕肺淤血,改善氧合(3)避免全身麻醉對(duì)心肌的抑制(4)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低術(shù)后心衰危險(xiǎn)第十六頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日17首推連續(xù)硬膜外麻醉
缺點(diǎn):端坐呼吸體位全身水腫超體重-穿刺成功率低妊娠特點(diǎn)致麻醉平面難以控制血壓與氧合掌控操作過程病情變化
第十七頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日硬膜外麻醉的實(shí)施嚴(yán)格控制液體入量(除非有嚴(yán)重出血)。在所有需要的監(jiān)測(cè)完成建立后,再進(jìn)行硬膜外置管。試驗(yàn)量(2%利多卡因3m1)需要在平臥后確認(rèn)患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)平穩(wěn)后再給藥緩慢分次硬膜外給藥,避免麻醉平面高于T6。盡量不用縮宮素,如果必須使用,劑量不大于5u,禁止靜脈快速滴入,重度肺動(dòng)脈高壓患者使用縮宮素可導(dǎo)致術(shù)中肺動(dòng)脈高壓危象。使用穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)輔助措施,包括:腹部加壓、雙下肢止血帶(通常在胎兒取出前加壓,在胎兒取出后放松)、通過控制手術(shù)床調(diào)整體位和適量的心血管藥物。硬膜外用藥與常規(guī)麻醉用藥無原則性區(qū)別。第十八頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日19麻醉方法與選擇-全身麻醉
全身麻醉的指征包括:同期進(jìn)行心臟手術(shù);術(shù)前已經(jīng)存在或術(shù)中預(yù)計(jì)發(fā)生心力衰竭失代償;術(shù)前存在凝血功能異常;脊柱結(jié)構(gòu)異常;患者依從性差;存在其他椎管內(nèi)麻醉禁忌證。第十九頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日20全身麻醉的實(shí)施嚴(yán)格控制液體入量(除非有嚴(yán)重出血)。在全身麻醉誘導(dǎo)前全面了解各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)指標(biāo)。選擇對(duì)心血管抑制輕的誘導(dǎo)藥和維持藥。嚴(yán)格避免在氣管插管和拔管過程中的應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)于縮官素的使用原則同于硬膜外麻醉。穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)輔助措施根據(jù)麻醉深度對(duì)產(chǎn)婦的影響決定。建議在密切監(jiān)測(cè)、輕度鎮(zhèn)靜的配合下完成氣管插管的拔出過程。重癥心臟病孕產(chǎn)婦全身麻醉恢復(fù)期是誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象的高危時(shí)段,需要特別注意。第二十頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日21術(shù)中管理第二十一頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日22心衰患者低血氧處理術(shù)中高流量吸氧對(duì)改善嚴(yán)重心臟病孕婦的循環(huán)狀態(tài)是有利的。對(duì)于有動(dòng)靜脈血液混合和重度特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者,常規(guī)的經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)除了反映機(jī)體的氧和狀態(tài)外,也可一定程度反映體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力變化,對(duì)術(shù)中使用循環(huán)用藥(正性肌力藥物、調(diào)整外周阻力藥物和抗肺動(dòng)脈高壓藥物)有參考價(jià)值。第二十二頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日23術(shù)中管理-穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)避免應(yīng)用下列作用的藥物 引起心動(dòng)過速 增加肺血管阻力 降低前負(fù)荷 抑制心肌收縮力積極治療心動(dòng)過速,無論是竇性還是房顫 盡量維持竇性心律術(shù)中做好新生兒搶救準(zhǔn)備第二十三頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日24心衰患者低血壓處理如術(shù)前容量控制導(dǎo)致麻醉后出現(xiàn)低血壓,可據(jù)CVP及PAWP適當(dāng)補(bǔ)液如硬膜外麻醉:術(shù)中應(yīng)持續(xù)面罩吸氧,并準(zhǔn)備插管靜脈持續(xù)小劑量輸注血管活性藥,增強(qiáng)心肌收縮力;應(yīng)用苯腎上腺素、麻黃堿直至血壓達(dá)到理想水平腹部沙袋、下肢止血帶第二十四頁(yè),共二十七頁(yè),2022年,8月28日25全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、完善的麻醉鎮(zhèn)痛、避免使用縮官素、圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的控制、特異性強(qiáng)的抗肺動(dòng)脈高壓藥物使用等。肺動(dòng)脈高壓危象一旦發(fā)生,情況非常危急,必要時(shí),可使用體外膜肺氧合裝置(EC—M0)
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