實驗質(zhì)量控制與臨床

實驗質(zhì)量控制與臨床第一頁，共六十七頁，2022年，8月28日一、現(xiàn)代檢驗醫(yī)學和

臨床實驗室管理

第二頁，共六十七頁，2022年，8月28日?？萍?、經(jīng)濟的發(fā)展臨床實驗室人員的知識層次提高儀器設備先進檢測技術完善臨床實驗室快速發(fā)展第三頁，共六十七頁，2022年，8月28日當前迫切任務：提高臨床實驗室的管理水平推廣臨床實驗室管理的先進理念第四頁，共六十七頁，2022年，8月28日

二、全程質(zhì)量管理的簡介第五頁，共六十七頁，2022年，8月28日

(一)概念：

1.全程質(zhì)量管理（TQM）------或稱全面質(zhì)量管理，是指從臨床醫(yī)師開單申請實驗開始至實驗室完成實驗檢測，以及登記、審核發(fā)出報告和抱怨處理等全過程中一系列保證實驗質(zhì)量的方法和措施。第六頁，共六十七頁，2022年，8月28日

(一)概念：

1.全程質(zhì)量管理（TQM）

包括分析前質(zhì)量管理分析中質(zhì)量管理分析后質(zhì)量管理

第七頁，共六十七頁，2022年，8月28日

2.分析前質(zhì)量管理：從臨床醫(yī)師開出醫(yī)囑起始，按時間順序的步驟，包括提出檢驗要求，患者的準備，原始標本的采集，運送到實驗室并在實驗內(nèi)傳送，至分析檢驗程序啟動，此期為止。第八頁，共六十七頁，2022年，8月28日3.分析中質(zhì)量管理和分析后質(zhì)量管理

（略）

第九頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（二）現(xiàn)狀：

目前，檢驗科已建立起較為完善的質(zhì)量管理體系，凡是有質(zhì)控標準的項目，全都參加了省臨檢中心開展的室間質(zhì)評活動，并堅持開展室內(nèi)質(zhì)控，使分析中的質(zhì)量控制工作做的扎實而有效，報告結果的檢測準確性越來越高。第十頁，共六十七頁，2022年，8月28日

但有時臨床醫(yī)生對檢驗結果的準確性仍有質(zhì)疑，報告結果與病情不吻合的情況也時有發(fā)生。究其原因，一方面來自實驗中質(zhì)量失控未得到及時糾正，及操作中操作人員不規(guī)范帶來的隨機誤差。另一方面，因檢驗人員和醫(yī)護人員對分析前和分析后質(zhì)量管理的認識不足、溝通不夠或措施不力所造成。因此，不斷提高質(zhì)量意識，加強檢驗人員和醫(yī)護人員之間的溝通，對于提高檢驗質(zhì)量極為重要。第十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日

三、分析前質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)

第十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日

第一臨床醫(yī)師的醫(yī)囑醫(yī)生能否根據(jù)受檢者的臨床表現(xiàn)和體征，為了明確診斷、鑒別診斷和治療，從循證醫(yī)學的角度選擇最直接、最合理、最有效、最經(jīng)濟的一項或多項組合提出檢驗申請。這一環(huán)節(jié)不直接影響檢測結果的準確性，但盲目檢查將影響疾病診治的有效性，同時也會加重患者負擔。第十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日

第二標本的采集、保存與運送中的質(zhì)量控制。這是分析前質(zhì)量控制的核心內(nèi)容，因為不同的檢驗項目對標本的采集、運送有不同的要求，尤其有些項目受環(huán)境因素影響很大，如血氣、血氨、凝血因子等檢測，如不能正確采集標本及時送檢，使得分析前就已經(jīng)摻入了使檢驗結果不準確的因素。第十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日

四、檢驗項目的申請原則（略）

第十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日

五、標本采集前患者狀態(tài)的要求

第十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日

分析前質(zhì)量控制中，患者的情況和狀態(tài)對其生理指標有重大影響，許多非疾病因素均能影響測定結果，如果患者的狀態(tài)和非疾病因素不能有效控制，即使實驗中質(zhì)量控制做的非常好，最終仍得不到可靠的結果。因此醫(yī)護人員包括實驗室人員應了解標本采集前患者的狀態(tài)要求和影響結果的非疾病因素，并將相關的要求和注意事項告知患者，要求患者給予配合。第十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（一）生理性變異

影響結果的生理性變異包括：情緒、生物鐘周期、年齡、性別、種族、月經(jīng)、妊娠、季節(jié)、海拔高度等。例如：采標本時精神緊張或情緒激動可影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，可使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖、血細胞計數(shù)、中性粒細胞升高。第十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（二）生活習慣人們的生活習慣總是各種各樣，千差萬別，而不同的生活習慣對檢測結果產(chǎn)生影響，為消除這種影響，患者必須在采樣前做相應的準備。第十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日

1.飲食飲食對多種檢查指標特別是生化指標影響較大，這種影響視食物的種類及參后采樣的時間而定。

2.饑餓長期饑餓可使血中多種指標發(fā)生改變，如TP、CHO、TG、APOA/B、BUN等降低。CRE、UA升高。第二十頁，共六十七頁，2022年，8月28日3.運動：運動可導致體內(nèi)許多指標發(fā)生特別的改變。因此應保證患者靜息狀態(tài)下采血。如運動后胰島素可減低，而血中腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等可升高。運動時由于代謝加速，某些產(chǎn)物如肌酐、尿素、尿酸血濃度增高。第二十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日4.吸煙、飲酒：研究表明，在一定時間內(nèi)若連續(xù)吸煙達5支時，血液中的脂肪酸、腎上腺素、甘油三酯等升高。長期吸煙者血中白細胞、血紅蛋白、癌胚抗原等將升高，而免疫球蛋白則減低。飲酒可造成肝臟損害，導致ALT、AST、GGT升高。

第二十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日5.飲茶和咖啡：咖啡因可使血糖、血管緊張素、兒茶酚胺等升高。6.某些診療手段的影響：如外科手術后CRP升高、ALB降低。輸血或輸液可影響檢測結果。原則上不能邊輸液邊采血，一般輸了碳水化合物、氨基酸、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等至少1h后采血，而輸了脂肪及乳溶液則在8h后采血。第二十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（三）

患者準備的控制要點

1.作好解釋、以利配合即向患者說明做該項目的目的和注意事項，消除患者在抽血，特別是在抽取腦脊液、胸/腹水及骨髓穿刺時的恐懼和緊張，使之能較好配合。第二十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日

2.避免飲食、藥物的影響

3.爭取患者的協(xié)助特別是由患者自己留取標本時，（如中段尿、痰標本、大便標本中病理成分的采集等），告知留取方法、注意事項，以保證采得高質(zhì)量的標本。第二十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日

六、藥物對檢測結果的影響

第二十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日（一）藥物理化效應對檢驗方法的影響

1.物理效應引起的干擾

2.參與化學反應的影響

3.物理效應和化學效應的共同影響

第二十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（二）藥物對生化檢驗的干擾

例如：四環(huán)素、異煙肼、左旋多巴、抗壞血酸等可使血糖假性降低；甲磺丁酸和次氯酸鹽可使血糖假性升高。第二十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（三）藥物對尿液檢驗的干擾

例如：甲磺丁脲、硝胺、磺胺類、青霉素等可使尿液渾濁，導致假陽性?？箟难帷⑺酒チ?、四環(huán)素、左旋多巴可導致尿糖假陰性。

第二十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（四）藥物對酶免疫分析技術的干擾尿液中的成分如：雷尼替丁、氯丙嗪可影響尿苯丙胺的測定。第三十頁，共六十七頁，2022年，8月28日

七、標本的采集、傳送及保存的原則與方法

第三十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（一）標本采集原則

第三十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（一）標本采集原則

1.最佳采樣時間選擇的基本原則：（1）最具代表性的時間：原則上晨起空腹時采集標本。（2）檢出陽性率最高的時間：細菌培養(yǎng)應在抗生素使用前采標本，尿常規(guī)應為晨起第一次尿。（3）對診斷最有價值的時間：心肌梗死4-6小時采血檢測TNT、TNI、CK-MB、MG。第三十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日

2.采取最具代表性的標本：

如大便應采取膿血部分等。

（一）標本采集原則

第三十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（一）標本采集原則

3.采取最合乎要求的標本：主要控制下列三點：（1）抗凝劑的正確使用（2）防溶血、防污染（3）防止過失性采樣：邊輸液邊采血做血糖、K、Na等。

第三十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（一）標本采集原則

4.唯一性標志

5.采血量第三十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日（二）采血方式對檢測結果的影響

第三十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日（二）采血方式對檢測結果的影響

1.采血時間

（1）采血盡可能在上午8點前進行。

（2）采血前病人應禁食12小時。

（3）采血應安排在其他檢查和治療前進行。（4）申請單上因注明采血時間。

第三十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日（二）采血方式對檢測結果的影響

2.體位的影響：從仰臥位到直立時，因有效濾過壓上升，血濃縮，受影響的指標有RBC、WBC、HB、HCT、TP、ALB、AST、ALP、TG、APOA/B、LDL-Cho等。

第三十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日第四十頁，共六十七頁，2022年，8月28日（二）采血方式對檢測結果的影響

3.壓脈帶的影響：壓脈帶壓迫時間過長可使多種血液成分發(fā)生改變，如壓迫40s，TP增加4%，AST增加16%、200s時增加25%。因此，采血時應盡量縮短壓迫時間，最好能在1min內(nèi)采完。采血過程中，看見回血，馬上解開壓脈帶，勿讓患者做反復攥拳運動。當需要重復采血時，建議采用另一只手臂。第四十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（二）采血方式對檢測結果的影響

4.輸液的影響：最常見的干擾項目是GLU、電解質(zhì)。一般輸了碳水化合物、氨基酸、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等至少1h后采血，而輸了脂肪及乳溶液則在8h后采血。

第四十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日第四十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（二）采血方式對檢測結果的影響5.采血部位的影響（1）毛細血管采血：常用于血常規(guī)、干式生化。方便快捷，但干擾因素較多，重復性、準確性差，現(xiàn)在要求以靜脈血取代末梢血。（2）靜脈采血：常用采血方式。

（3）動脈采血：主要用于血氣分析、乳酸測定。第四十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日（三）干擾血液標本檢驗結果的其他因素

第四十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日（三）干擾血液標本檢驗結果的其他因素1.溶血：可導致血鉀、鈉、AST、ALT、LDH等升高。溶血可導致ELISA方法的免疫項目和PCR實驗項目。

2.脂血：血清渾濁可導致許多指標假性升高。

第四十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日（三）干擾血液標本檢驗結果的其他因素3.黃疸：可導致血糖和肌酐（CREA）等指標的假性升高。

4.巨酶：免疫球蛋白和酶的復合物稱為巨酶。幾乎存在于所有的診斷酶中，這種結合可以提高酶的半衰期，從而導致酶的活性升高。如CK-MB與免疫球蛋白結合，導致CK-MB的活性升高。第四十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日（四）抗凝劑及添加劑選擇第四十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日

各種檢驗項目分析前標本的采取及注意事項如下，以保證結果的正確、可靠。以下所有實驗項目全部采用真空管采血，抽血量必須準確，不得少于告知的抽血量。

第四十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日

1、急診生化和術前四項：必須用速凝管（紅色），不可使用抗凝管，以免影響檢驗結果，造成誤診。

第五十頁，共六十七頁，2022年，8月28日2、血氣分析：抽血前須先將注射器吸肝素（鈉）潤濕內(nèi)壁，而后將肝素推出，及時抽動脈血1ml，拔出注射器立即用肥皂或橡皮瓶蓋封閉針頭，避免與外界接觸，雙手搓注射器5—6次，使血液抗凝，送生化室檢測。

3、生化室：大、小肝功、血脂、腎功、免疫球蛋白、血尿淀粉酶、膽堿酯酶、心肌酶譜等均用真空干管（紅色），全部在一起共需抽靜脈血4—5ml，若分開項目做，需靜脈血2—3ml。糖化血紅蛋白：須用EDTA-K2抗凝管（血常規(guī)管）抽靜脈血1ml，上下顛倒5—6次即可。

第五十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日4、血栓止血室：凝血類檢測。須用加有1：9枸櫞酸（鈉）抗凝劑的試管（藍色），準確抽取靜脈血1.8ml，上下?lián)u5—6次即可,（不要用力搖動以免溶血，影響實驗結果）。

5、血流變室：需用肝素抗凝管（綠色），抽靜脈血5—6ml，上下顛倒5—6次（不得用力）。

第五十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日

6、肝病實驗室：乙肝五（六）項、甲、丙、丁、戊、庚肝抗體、蛋白電泳檢測、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）均用真空干管（紅色），同時檢測需靜脈血4ml。乙肝五項檢測需靜脈血3ml，其他項目單獨檢測需靜脈血2ml。檢測乙肝五（六）項、甲、丙、丁、戊、庚肝抗體不能與其它實驗室共用標本。

7、PCR基因室：乙肝DNA，丙肝RNA，須用真空干管（紅色），抽靜脈血2ml，需單獨采血，不得與其它實驗室共用標本。

第五十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日8、細菌室：抗O（ASO）、類風濕因子（RF）須用真空干管（紅色），抽取靜脈血2ml，亦可與其它實驗室共用標本。肥達氏檢測須用真空干管（紅色），抽取靜脈血2—3ml，不得與其它實驗室共用標本。血培養(yǎng)需到細菌室領取專用血培養(yǎng)瓶，抽取靜脈血5-10ml。

9、男科實驗室：男女不孕不育及病毒抗體檢測，須用真空干管（紅色），各抽取靜脈血2—3ml。

第五十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日

10、自身免疫室：T細胞亞群、HLA-B27必須用EDTA-K3抗凝管（紫色）抽靜脈血1ml，兩項在一起做或分開做都可以。血小板相關抗體檢測：提前告知實驗科室，準備試管（EDTA-Na2）并告注意事項，確保試驗結果的可靠性。ANA、AKA、CCP、ENA、自免肝、風濕套餐或風濕五項等在一起做須用真空干管（紅色），抽取靜脈血3ml。其他單項或多項在一起（不包括風濕套餐或風濕五項）抽靜脈血1—2ml。過敏源試驗（吸入組+食物組）：須用真空干管（紅色）,抽靜脈血5ml，若做單組抽靜脈血不少于3ml。第五十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日11、門診：血常規(guī)：用EDTA-K2抗凝管，抽取靜脈血0.5ml。血沉：須用加有1：4枸櫞酸（鈉）抗凝劑的試管（黑色），準確抽取靜脈血1.6ml，上下?lián)u5—6次即可,（不要用力搖動以免溶血，影響實驗結果）。鏡前四項：需用速凝管（紅色），抽取靜脈血1.5ml。12、輸血科：輸血/術前檢查：須用真空干管（紅色），抽取靜脈血3—4ml。第五十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日注意事項：1.采血前應注意認真核對檢驗項目，以準備相應的真空采血管。2.采血時應緩慢抽取，避免反復推拉注射器，或抽取過快，以免注射器內(nèi)進入氣泡，造成溶血。3.采用真空抗凝管和速凝管，應注意上下顛倒混勻（不要用力震動），避免產(chǎn)生氣泡，造成溶血。

第五十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日注意事項：4.取血后應認真核對患者姓名、性別、床號、科別等，并將化驗單與血液標本卷在一起分類集中存放，以備收取。5.標本接受時，檢驗科收取標本人員應認真檢查標本是否符合要求，若有問題及時告知當班護士。認真填寫交接記錄，必須有雙方簽字。第五十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（五）標本的傳送和保存

第五十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（五）標本的傳送和保存

1.標本傳送：

（1）專人：常規(guī)標本由檢驗科專人收集，急診標本由護士或護工傳送，不允許患者及家屬傳送標本。

（2）專業(yè)：負責標本收集和傳送的人員應進行專業(yè)培訓。（3）傳送原則：標本傳送中應密閉、防震、防漏、防污染。（4）過程應有記錄：記錄收到標本的日期時間，記錄標本。

第六十頁，共六十七頁，2022年，8月28日

（五）標本的傳送和保存

2.標本保存（1）血液標本的