小兒危急重癥的觀察及處理

小兒危急重癥的觀察及處理第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日兒科病人特點(diǎn)：1.起病急，變化快，病死率高。2.無明確的主訴，檢查不配合。3.需要仔細(xì)觀察檢查分析得到結(jié)論。第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目的1.降低兒科病人的死亡率，減少后遺癥率，提高患兒的生存質(zhì)量。2.避免醫(yī)療事故第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

危重癥患兒的搶救需要爭(zhēng)分奪秒，因此能否及時(shí)識(shí)別危重患兒的危象，是患兒能否得到及時(shí)治療，防止并且惡化的關(guān)鍵。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日一、危重癥患兒與一般患兒的識(shí)別二、幾種常見危重癥狀的識(shí)別三、危重嬰兒的識(shí)別四、臨床檢驗(yàn)危急值的識(shí)別五、危重患兒的處理六、轉(zhuǎn)運(yùn)具體步驟

第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

生命“八征”T、P、R、BP、C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚粘膜）

通過對(duì)生命八征的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥。第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1、體溫：應(yīng)注意體溫升降的方式、發(fā)熱的程度、發(fā)熱的類型及發(fā)熱伴隨癥狀，休克或極度衰弱患兒體溫常有下降，體溫過高41℃以上或過低35℃以下，都提示病情嚴(yán)重。第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日體溫觀察要點(diǎn)：（1）是否過高或過低（2）四肢是否溫暖（3）體溫維持情況第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日2、皮膚：（1）是否紅潤(rùn)或蒼白、青紫、發(fā)花（2）是否有出血點(diǎn)、有無瘀斑、

黃疸、水腫或皮疹等（3）是否有壓瘡第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

3、意識(shí)狀態(tài)：凡能影響大腦功能的疾病皆能引起意識(shí)狀態(tài)的改變：如興奮、恐懼、不安、焦慮、抑郁及不同程度的意識(shí)障礙等。根據(jù)其程度分：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、淺昏迷、深昏迷。第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日4、呼吸系統(tǒng)：（1）呼吸頻率、節(jié)律是否規(guī)則（2）呼吸是否費(fèi)力、有無呻吟、點(diǎn)頭狀呼吸等，肺部是否有羅音（3）吸氣狀態(tài)，有無三凹征，鼻翼扇動(dòng)（4）是否有呼吸機(jī)支持（5）氣管插管（6）痰量、顏色、性質(zhì)第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日心肺功能評(píng)價(jià)的指征呼吸次數(shù)>60次//分或節(jié)律改變??心率快或慢：兒童≤8歲＜80次//分或＞180次//分兒童＞8歲＜60次//分或＞160次//分??呼吸做功增加（吸氣性三凹、鼻翼煽動(dòng)、呻吟）??青紫或血紅蛋白氧飽和度降低??清醒程度的改變（異常激惹或嗜睡或?qū)议L(zhǎng)無反應(yīng)）第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日5、心血管系統(tǒng)：

（1）心率及心律

（2）血壓、脈壓差

（3）四肢循環(huán)情況第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日小兒心衰的診斷要點(diǎn)④、若患兒出現(xiàn)煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（2項(xiàng)以上）。（2）以上4項(xiàng)加以下1項(xiàng)，或以上2項(xiàng)加以下2項(xiàng)，即可確診心力衰竭。第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日6、胃腸道：（1）是否有腹脹或胃腸形態(tài)異常（2）是否排便，大便是否帶膿血，是否有異味（3）是否有胃腸減壓，減壓液量、顏色、性質(zhì)第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日7、泌尿系統(tǒng)：（1）尿量、顏色、性質(zhì)（2）是否有導(dǎo)尿管存在（3）是否有外生殖器畸形第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日8、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：（1）前囟是否飽滿或凹陷（2）瞳孔反應(yīng)（3）四肢肌張力高或低（4）對(duì)刺激的反應(yīng)（5）哭聲是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日（一）、休克的識(shí)別

兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克（1）心率在小兒，心輸出量主要隨心率增加而增加。在低氧血癥的反應(yīng)中，新生兒常常表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，而年長(zhǎng)兒最初表現(xiàn)為心動(dòng)過速。在心動(dòng)過速不能維持足夠組織氧合時(shí)，接著發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥引起的酸中毒的心動(dòng)過緩，從而造成心輸出量減少。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日（2）血壓血壓取決于心輸出量和體循環(huán)阻力。當(dāng)心輸出量降低，如果代償性血管收縮，血壓可維持在正常范圍。心動(dòng)過速和心肌收縮力增加將維持正常心輸出量。在這些代償機(jī)制缺乏時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)低血壓和休克。低血壓是晚期和失代償?shù)捏w征，即使輕度的低血壓也必須快速積極治療，否則可發(fā)生心跳呼吸停止。第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日（3）體循環(huán)灌注①脈搏評(píng)估②皮膚：皮膚灌注減少是休克的早期體征。輕：干冷、發(fā)花；重：濕冷、花紋③面色：輕：蒼白；重：青灰④肢溫：輕：手足發(fā)涼、甲床輕度發(fā)紺；重：冷近膝、肘、甲床明顯發(fā)紺⑤毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）：輕：1—3秒；重：>3秒第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日（4）腦循環(huán)

腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于腦缺血的程度和持續(xù)時(shí)間。當(dāng)缺血性腦損害突然發(fā)生時(shí)，有些神經(jīng)受損表現(xiàn)先于意識(shí)喪失之前，可出現(xiàn)肌張力消失，全身性驚厥和瞳孔散大。當(dāng)缺血性腦損害逐漸發(fā)生，典型的神經(jīng)系統(tǒng)表

現(xiàn)也逐漸出現(xiàn)。意識(shí)改變可以表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、神志淡漠、意識(shí)模糊甚至昏迷。第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日（5）腎臟

尿量和腎小球?yàn)V過率與腎血流量呈正相關(guān)。是反映腎功能的一個(gè)良好指標(biāo)，但在最初評(píng)估中不是非常有用，因?yàn)楦改竿ǔｋy以估計(jì)患兒近期的尿量。正常小兒平均每小時(shí)尿量是1—2ml/kg。在無腎臟疾病的患兒，每小時(shí)尿量<1mg/kg常常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。持續(xù)尿能精確而連續(xù)的測(cè)得尿量。第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日一看：看意識(shí)、膚色甲床、頸靜脈、呼吸二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓四量：尿量休克的早期診斷至關(guān)重要??！休克的觀察第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）、哮喘持續(xù)狀態(tài)的識(shí)別（1）患兒煩躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼氣性呼吸困難。（4）輔助呼吸肌收縮。（5）肺過度通氣。（6）心動(dòng)過速。（7）出大汗。第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日（三）、呼吸心跳驟停的識(shí)別、呼吸功能識(shí)別（1）呼吸頻率改變：呼吸次數(shù)改變，早期呼吸代償性增快，如呼吸困難持續(xù)加重，呼吸將失代償，一旦出現(xiàn)5—6次/分，幾分鐘內(nèi)呼吸即將停止。（2）呼吸節(jié)律改變：吸氣性、呼氣性、混和性呼吸困難，呼吸節(jié)律不整（快慢深淺不一），潮式呼吸、間停呼吸、呼吸暫停、嘆式呼吸、抽泣樣呼吸及點(diǎn)頭狀呼吸。（3）呼吸力學(xué)改變：①點(diǎn)頭狀呼吸；

②鼻翼扇動(dòng)，三凹征；③呻吟；第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1、哭聲變化：哭是新生兒尋求幫助

的唯一方式。正常新生兒的哭鬧

是表達(dá)感覺和要求的一種方式，

饑餓時(shí)要吃，尿布濕了要換，

這是正常的要求，這種哭鬧音調(diào)

一般不高。但是另一種情況是對(duì)不舒適或者疼痛的表達(dá)，身上被蟲咬后感到癢、痛，發(fā)生皮膚褶爛，腸絞痛、頭痛、耳痛時(shí)的疼痛感，屬于病例現(xiàn)象，哭聲尖，時(shí)間長(zhǎng)，又是身體還搖動(dòng)，劇哭程度與感覺的輕重相關(guān)。三：危重嬰兒的識(shí)別第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日2、喂奶困難：吸吮能力差，吃奶量不及平時(shí)一半或拒奶，嗆奶。有以下幾種可能：早產(chǎn)兒、感染、顱腦疾患、消化道畸形、代謝性疾病等。3、發(fā)熱或體溫不升：體溫超過38℃或體溫低于35.5℃，常表示有嚴(yán)重感染、硬腫癥的可能。三：危重嬰兒的識(shí)別第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日4、意識(shí)情況：正常情況下，患兒易被喚醒且能維持較長(zhǎng)時(shí)間清醒。喚醒方式：可以在足底刺激2—3下，過多過頻的刺激喚醒患兒是不正確的。異常的意識(shí)狀態(tài)可分為：嗜睡、意識(shí)遲鈍、昏睡、昏迷。①嗜睡：易喚醒，但僅能維持短暫的清醒。②意識(shí)遲鈍：可以喚醒，但醒來遲，且不能維持清醒狀態(tài)。③昏睡：僅疼痛刺激可引起縮腿反應(yīng)。④昏迷：疼痛刺激不能引起任何反應(yīng)，如：壓口唇無反應(yīng)等。三、危重嬰兒的識(shí)別第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日5、皮膚的觀察：觀察皮膚的顏色注意有無皮膚

黃疸、蒼白、紫紺（1）觀察皮膚黃疸出現(xiàn)的時(shí)間，進(jìn)展的速度，

黃疸的深度。（2）皮膚青紫：

①生理性青紫：新生兒一般情況好，反應(yīng)好。

②病理性青紫：分為中心性和周圍性青紫。

③皮膚顏色蒼白：患兒有貧血、急性出血、合

并花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)提示休克，

表示病情嚴(yán)重。三、危重嬰兒的識(shí)別第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日6、呼吸異常：

正常新生兒呼吸時(shí)不費(fèi)勁，每分鐘40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，時(shí)深時(shí)淺，但不伴有皮膚青紫等現(xiàn)象，則屬正常。如安靜呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽動(dòng)、呼氣性呻吟、抽泣樣呼吸等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚青紫，均提示呼吸異常，應(yīng)及時(shí)處理。常見原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥感染、代謝性呼吸酸中毒、低血糖及血液系統(tǒng)疾病。三、危重嬰兒的識(shí)別第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1、兒科危急值項(xiàng)目及危急范圍2、幾種常見檢驗(yàn)危急值臨床癥狀的識(shí)別及處理（1）高鉀血癥：①癥狀識(shí)別：

神經(jīng)肌肉癥狀：早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸痛，肢體蒼白，濕冷，血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí)，四肢麻木，軟癱，早期影響四肢，嚴(yán)重者呼吸肌麻痹，發(fā)生窒息。心血管方面的癥狀：出現(xiàn)心率緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時(shí)心室顫動(dòng)，心臟停搏，心電圖的特征性改變是：早期T波高而尖，Q—T間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬，P—R間期延長(zhǎng)。第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日②處理：一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時(shí)，應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀，積極采取保護(hù)心臟的急救措施，對(duì)抗鉀的毒性作用。急救措施：a、靜注鈣劑，因鈣與鉀有對(duì)抗作用，能緩解對(duì)心臟的毒性作用。b、靜脈注射5%碳酸氫鈉，以糾正代謝性酸中毒。c、重癥者，血清鉀高6.5mmol/L，應(yīng)考慮透析療法。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日（2）低鉀血癥：①癥狀識(shí)別：a.四肢軟弱無力，軟癱，腱反射遲鈍或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難。b.神志淡漠，目光呆滯，

嗜睡，神志不清。c.惡心，嘔吐，

腹脹，腸麻痹。d.心悸，

心律失常。e.心電圖顯示Q—T間期延長(zhǎng)，T波低平，增寬，雙向或倒置或出現(xiàn)U波。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日②處理：一般采取口服補(bǔ)鉀或靜脈輸注氯化鉀；補(bǔ)鉀注意點(diǎn)：a.尿量必須在10ml/h以上時(shí)，方考慮補(bǔ)鉀，否則可引起血鉀過高。b.靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。c.切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停。第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日d.缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性抽搐。e.短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀時(shí)，需定期觀察，測(cè)定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日（5）低血糖：①癥狀識(shí)別：新生兒及嬰幼兒表現(xiàn)反應(yīng)低下，哭聲弱、拒奶且吸吮差，肌張力低下，蒼白、低體溫、呼吸不規(guī)則、暫停、青紫等，嚴(yán)重者出現(xiàn)震顫、易激惹、驚厥、昏迷等，發(fā)病在生后1—2天內(nèi)居多，結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)可作診斷。年長(zhǎng)兒可出現(xiàn)心悸、手抖、出冷汗、面色蒼