醫(yī)學影像學課件 第五章 循環(huán)系統(tǒng)

第五章循環(huán)系統(tǒng)

第一節(jié)心臟與心包一、檢查技術

(一)X線檢查包括胸部透視、常規(guī)心臟攝片和心臟造影。

1．胸部透視：可以多體位、動態(tài)觀察心臟和大血管及搏動情況，影像差，輻射大，不作為常規(guī)應用。2．常規(guī)心臟攝片：投照要求：立位，靶片距離2m。常規(guī)為后前位、左前斜位、右前斜位或、左側位服鋇。簡稱心臟三位相。3、心血管造影分常規(guī)造影和選擇性造影前者包括心腔、主動脈和主肺動脈造影，后者指冠狀動脈、外周動脈造影等。造影同時可進行介入治療。當前大都應用DSA。(二)CT檢查心臟檢查對CT設備及患者自身均有較高要求。目前EBCT和MSCT可用在心血管疾病的診斷。

1．EBCT（電子束計算機斷層攝影術）：空間分辨力低，臨床應用受限。

2．MSCT：圖像質量高，檢查時間短，費用較低，診斷效果好，有很好的發(fā)展前景。

(三)MRI檢查

1．心血管MRI主要優(yōu)點：

(1)組織對比優(yōu)良。

(2)實時動態(tài)成像。

(3)無射線損傷，無需含碘對比劑。

(4)可評價血流、心功能及心肌活性。2、MRI檢查技術（1）橫軸位、冠狀及矢狀位；短軸位、長軸位、二腔心和四腔心。

(3)脈沖序列：

；

(4)心肌灌注成像二、正常影像學表現(xiàn)(一)X線檢查1．心臟大血管的正常投影

①后前位：心臟、大血管有左、右兩個邊緣。

②右前斜位：心前間隙或胸骨后區(qū)：心前緣與胸壁間的三角形透明區(qū)。心后間隙或心后區(qū)：心后緣與脊柱之間稱為~。食管充鋇時可顯影。

③左前斜位：主肺動脈窗：可見氣管分叉，主支氣管和肺動脈。④左側位：胸骨后區(qū)：上段心緣和升主動脈前壁與前胸壁之間形成三角形透亮區(qū)。心后食管前間隙：心后下緣、食管與膈之間的三角形間隙。2.心臟的形態(tài)：

在后前位上，正常心臟形態(tài)可分為橫位心、斜位心和垂位心。

3.心臟大?。簻y量心胸比率是確定心臟有無增大最簡單的方法。心胸比率是心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比。正常成人心胸比率≤0．5。正常心臟大血管影像的形態(tài)和大小受年齡、呼吸、體位等諸多因素的影響。嬰幼兒心影接近球形。老年人心臟趨于橫位。平靜呼吸，心影形狀、大小無明顯改變，深吸氣時，膈下降，心影伸長，心臟趨于垂位。深呼氣時情況相反。

（二）CT檢查心臟檢查的掃描體位有三種，即橫軸位、短軸位和長軸位。1、橫軸位(最常用）

①主動脈弓層面；

②氣管隆突層面；

③主動脈根部層面。

④心室層面。AAPA2、短軸位：主要用于觀察左室壁心肌，特別是結合電影可動態(tài)了解心肌收縮運動和各心室壁厚度。RVLV3、長軸位：主要用于觀察瓣膜(主動脈瓣及二尖瓣)，左室流出道及心尖部。

4、三維容積再現(xiàn)等后處理技術：

能夠立體、直觀地顯示心臟與大血管的解剖、毗鄰關系。(三）MRI檢查1、心?。褐械刃盘?，強度與橫紋肌相似。右室壁較薄，僅相當于左室壁l／3。心肌厚度應該在舒張末期長軸位或短軸位測量。2、心內膜：比心肌信號略高，呈一細線狀。3、瓣膜：可清晰顯示二尖瓣、三尖瓣與主動脈瓣，在電影序列上可觀察瓣膜形態(tài)、功能。4、心包：厚度不超過4mm。圖黑血序列圖

亮血序列左室流出道電影短軸位電影5、冠狀動脈：目前已能觀察冠狀動脈主支最長達十幾厘米。MRI受限，MSCT及DSA多用于臨床檢查。三、基本病變表現(xiàn)（一）心臟位置、形態(tài)和大小異常

1．位置異常

(1)整體位置異常：

①心臟移位：由于胸肺疾患或畸形使心臟偏離其正常位置。

②心臟異位：指心臟位置先天異常。右位心，心影、主動脈弓右位，肝臟及胃泡影反位。

(2)房室相對位置異常：心房反位及心室轉位。

(3)房室連接關系異常

(4)心室大動脈連接異常

必須依靠超聲、CT、MRI或心血管造影才能確診。2．形態(tài)和大小異常

(1)整體形態(tài)異常：分三型：二尖瓣型、主動脈型和普大型。最簡單的方法是測量心胸比率。臨床上以0.51一0.55為輕度增大；0.56-0.60為中度增大；0.60以上為重度增大。(2)內部結構異常：超聲檢查最常用，MSCT和MRI次之。

最簡單的方法是測量心胸比率。

輕度增大：0.51一0.55；

中度增大：0.56-0.60；

重度增大：0.60以上。

梨形心

靴形心（二）心臟運動和血流異常

1.運動異常：超聲可實時動態(tài)、直觀地顯示心臟的運動和心腔內的血流狀態(tài)，為首選技術。臨床上以左室運動功能評價為最常用。

2.血流異常：包括速度、時相、性質、途徑的異常。(三）冠狀動脈異常1.冠狀動脈造影：目前選擇性冠狀動脈造影仍然是診斷冠狀動脈病變的“金標準”。2.MSCT及MR檢查：尤其是MSCT目前已廣泛應用于臨床。3.冠狀動脈的異常表現(xiàn)：冠狀動脈的開口、走行異常；冠狀動脈異常；冠狀動脈管腔狹窄、閉塞或擴張；先天性的冠狀動脈發(fā)育異常，如冠狀動脈瘺等。

（四）心包病變

1、心包積液:>50ml2、心包增厚:>4mm3、心包鈣化:縮窄性心包炎的重要征象

4、心包腫塊:腫瘤等(五）肺門及肺血管異常肺門異常：雙肺門增大，見于肺充血和肺淤血。肺動脈異常：肺充血、肺動脈高壓、肺少血。3.肺靜脈高壓：肺淤血、間質性肺水腫、肺泡性肺水腫。4.混合型肺循環(huán)高壓

肺少血（5）常見肺循環(huán)異常的X線表現(xiàn)X線征象肺血減少肺充血肺淤血肺動脈高壓肺紋理變細、稀疏增粗、邊緣清晰增粗、邊緣模糊中心血管影擴張，

外圍肺紋理纖細肺門正?；蚩s小增大，搏動增強增大，邊緣模糊右下肺動脈擴張而

小動脈突然變細、

搏動增強肺動脈段凹陷或突出突出平直或突出明顯突出肺靜脈縮小擴張上靜脈擴張肺野透亮度增高正常減低其他改變紊亂、網狀重者肺小葉間隔線右心室增大

側支循環(huán)

四、疾病診斷一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄阻塞，導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病變。它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，同稱冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病。發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，且北方高于南方，腦力勞動者明顯高于體力勞動者。正常冠脈［臨床與病理］冠狀動脈粥樣硬化的主要病理改變是早期冠狀動脈內膜下脂質沉積，繼而有纖維組織增生，形成粥樣硬化斑塊，向管腔內突出，斑塊增大融合或斑塊發(fā)生潰瘍，繼發(fā)血栓形成，使管腔進一步狹窄甚至阻塞。冠心病的臨床表現(xiàn)有心絞痛、心肌梗死、梗死后并發(fā)癥、心力衰竭、猝死等。［影像學表現(xiàn)］

(1)X線表現(xiàn)：大部分冠心病，X線平片可完全正常，少數(shù)患者主要為心肌梗死者，可有下列表現(xiàn)：

①心影呈主動脈型或普大型；

②心影不同程度增大，以左室增大為主。左心衰竭時表現(xiàn)為肺瘀血及肺水腫，可伴左房增大。

③部分患者出現(xiàn)心肌梗死后綜合征，包括心包積液、胸腔積液及肺下葉滲出性改變(左下肺常見)。

④心肌梗死并發(fā)癥，形成室壁瘤者，左心緣局限性膨突；室間隔穿孔者，表現(xiàn)為肺瘀血、肺水腫及肺充血并存。(2)CT表現(xiàn)平掃顯示的冠脈鈣化，常表現(xiàn)為沿房室溝及室間溝走行的高密度斑點狀條索狀影，亦可呈不規(guī)則軌道式或整條冠脈鈣化。冠脈鈣化心肌梗死的CT表現(xiàn)為：

①局部心肌壁變??；

②收縮期心肌壁增厚減低或不增厚；

③節(jié)段性室壁運動功能異常(包括運動減弱、消失、矛盾運動或不協(xié)調)；

④整體及節(jié)段射血分數(shù)減低。(3)MRI表現(xiàn)

MRI對冠心病可從形態(tài)、功能、心肌灌注及延遲期心肌存活方面進行綜合評價。1)心絞痛者(心肌缺血但未發(fā)生心肌梗死者)：心臟形態(tài)、大小多屬正常；電影MR表現(xiàn)為節(jié)段性運動減弱；心肌灌注首過期成像，缺血區(qū)心肌信號低于正常供血區(qū)即灌注減低；延遲期成像無異常。2)急性心肌梗死時：

①梗死心肌信號強度增高，尤其在T2WI更明顯。原因是梗死心肌水腫，T2時間延長。

②梗死心肌壁變薄。

③節(jié)段性室壁運動減弱、消失，收縮期室壁增厚減低或消失。

④心肌灌注首過成像顯示灌注減低或缺損；延遲期成像顯示梗死心肌呈明顯高信號。3)陳舊性心肌梗死時：

①梗死心肌信號強度減弱，尤其在T2WI，其病理基礎為梗死心肌纖維化。

②梗死處心肌室壁變薄，室壁運動、心肌灌注首過成像和延遲期成像異常大體同急性期。4)心肌梗死并發(fā)癥：室壁瘤室壁瘤

冠心病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、心電圖和實驗室檢查，影像檢查能進一步明確冠心病的程度及其并發(fā)癥。冠脈造影是診斷冠心病的“金標準”，還可同時進行介入治療。(二)、風濕性心臟病—二尖瓣狹窄風濕性心臟病(RHD)：包括急或亞急性風濕性心臟炎及慢性風濕性瓣膜病。前者是風濕熱，以心肌受累較重，后者是風濕性瓣膜炎的后遺損害。二尖瓣損害最常見，其次為主動脈瓣。病理：瓣葉增厚、粘連，開放、關閉受限。臨床：本病多發(fā)生于20～40歲，女性略多。二尖瓣狹窄時，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、咯血等，心尖部可聞及隆隆樣舒張期雜音。二尖瓣關閉不全時，表現(xiàn)為心悸、氣短、左心衰竭癥狀，心尖部可聞及收縮期雜音。主動脈瓣損害，可有心絞痛。病理：瓣葉增厚、粘連，開放、關閉受限。[影像學表現(xiàn)]1．X線表現(xiàn)①心影呈二尖瓣型；②左房、右室大；③肺淤血，可伴肺水腫，肺動脈段突出；④肺紋理增粗，境界模糊。(2)二尖瓣關閉不全所致中度以上返流時，左房、室明顯增大。(3)主動脈瓣狹窄(4)主動脈瓣關閉不全

（見超聲）

2、CT表現(xiàn)常規(guī)CT檢查可見瓣葉的鈣化及房、室增大，并可顯示左房后壁及左房耳部的血栓。3、MRI表現(xiàn)

SE序列可顯示房、室的大小及心腔內的血栓。

本病診斷主要依靠超聲心動圖。(三)、原發(fā)性心肌?。悍譃樵l(fā)性和繼發(fā)性繼發(fā)性心肌?。汗谛?、先心、瓣膜病等。

原發(fā)性心肌病是指原因不明的心肌疾病。包括擴張型心肌病（70%）、肥厚型心肌病（20%）、限制型心肌病（10%）。擴張型心肌病亦稱充血型心肌病。［臨床與病理］心臟常呈球形擴大，四個心腔均擴大，以左心為著。臨床表現(xiàn)無特征，40歲以后壯年多發(fā)，男性多于女性。最突出的癥狀是左心衰竭及心律失常、體動脈栓塞。［影像學表現(xiàn)］

(1)X線表現(xiàn)：

①心影多呈“普大”型或“主動脈”型。

②各房室均有增大，以左室增大最顯著。

③半數(shù)有肺瘀血，間質性肺水腫，提示左心功能不全。

④透視顯示心臟搏動減弱，心緣左室段搏動減弱或兩心緣搏動普遍減弱。

心肌病

（圖）

(3)CT表現(xiàn)采用心電門控電影序列，表現(xiàn)為：

①心臟舒張末期左、右室腔擴大，以左室增大為著，伴有左、右房擴大。

②心室壁厚度多正?；蚱瘢糠挚勺儽?。

③心肌收縮功能普遍減弱，心肌增厚率降低，射血分數(shù)降低。(4)MRI表現(xiàn)：其形態(tài)、功能異常同CT所見。

（四）先天性心臟病1、房間隔缺損【臨床與病理】最常見的先天性心臟病之一。按病理解剖部位可分為I孔型(原發(fā)孔型)，Ⅱ孔型(繼發(fā)孔型)。以Ⅱ孔型多見。循環(huán)通路：早期左向右分流，后期右向左分流出現(xiàn)艾森曼格綜合征.

本病早期可無癥狀。一般在青年期后逐漸因肺動脈高壓而出現(xiàn)勞累后心悸、氣短、乏力，并可有咳嗽、咯血，易患呼吸道感染。晚期可出現(xiàn)紫紺、暈厥等癥狀?！居跋駥W表現(xiàn)】

1、X線表現(xiàn)：

（1）心型：二尖瓣型心、肺動脈突出（2）右心房、右心室增大（3）肺血：肺充血，肺門舞蹈（4）肺紋理：肺紋理增粗、增多，境界清楚。2.CT表現(xiàn)

可顯示缺損的部位和大小，右房、室增大及肺動脈增粗。

3.MRI表現(xiàn)可區(qū)分ASD的類型，心臟電影序列可見右房、右室增大及分流情況。2、法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥是最常見的紫紺型先天性心臟病，在小兒先天性心臟病中居第4位。包括4種畸形：

室間隔缺損

主動脈騎跨

肺動脈狹窄

右心室肥厚1.室間隔缺損2.肺動脈狹窄3.右室肥厚4.主動脈騎跨

臨床上，患者發(fā)育遲緩，活動能力下降，常有氣急表現(xiàn)，喜蹲踞或有暈厥史。紫紺多于生后4～6月出現(xiàn)，伴有杵狀指(趾)。聽診于胸骨左緣2—4肋間可聞及較響亮的收縮期雜音，可捫及震顫。肺動脈第二音減弱或消失。心電圖示右室肥厚?！居跋駥W表現(xiàn)】1.X線平片

（1）心影：典型為靴型心，多數(shù)肺動脈段凹陷。升主動脈增寬、右移；（2）右心室增大為主，右心房增大；（3）肺血：肺少血；

（4）肺紋理稀少、細小，側枝循環(huán)在下肺野形成細網狀影。（2）CT及MRI表現(xiàn)：可顯示動脈轉位及心臟房室的大小及心內各種畸形。MRI電影對肺動脈瓣狹窄顯示最好（五）心包疾病

心包炎是由多種因素引起的最常見的心包病變。包括心包積液、縮窄性心包炎或兩者并存。［臨床與病理］心包炎可分為急性和慢性兩種。急性心包炎以非特異性、結核性、化膿性和風濕性較為常見。積液首先聚積在心包腔最低的后下隱窩

大量或急性者出現(xiàn)心包填塞癥狀發(fā)熱、乏力、心前區(qū)疼、面色蒼白、發(fā)紺［影像學表現(xiàn)］

1、心包積液

X線表現(xiàn)：（1）心包積液在300ml以下時，心影形態(tài)可正常，中等量時心影呈燒瓶狀。液體緩慢增多，心影為球形。（2）上腔靜脈增寬，主動脈縮短。（3）心臟搏動減弱。（4）肺血可減少；左心衰時肺淤血。心包積液（圖）心包積液（圖）心包轉移瘤2、縮窄性心包炎

【臨床與病理】心包積液吸收不徹底；心悸、氣短，咳嗽，頸靜脈怒張，腹脹，肝大和腹水等?！居跋駥W表現(xiàn)】（1）X線：心影大小正常，半數(shù)輕至中度增大。心影邊緣不規(guī)則、變直，各弓分界不清，心底部橫徑增寬，心影可呈三角形，多邊形，增厚部位搏動減弱?？s窄性心包炎（圖）（2）CT、可見心包腔積液、心包增厚、鈣化、包裹積液；（3）MR：SE序列的T1上漿液性多為低信號、滲出性積液多呈不均勻高信號，血性積液中或高信號，T2上積液多為均勻高信號。

第二節(jié)血管

血管疾病包括動脈和靜脈病變。常見的有：

動脈粥樣硬化、動脈栓塞、動脈夾層、動脈瘤、

靜脈栓塞和血管炎等。一、檢查技術（一）X線檢查

1.胸部平片：胸部大血管初查，少用。

2.血管造影檢查：

用于大血管及周圍血管各種及疾病的檢查，為診斷的“金標準”。主要包括：主肺動脈造影，下肢動靜脈造影等。（二）CT檢查

目前一種主要的影像檢查方法，即CTA?？山汳IP、MPR及VR等后處理技術得到清晰、準確、直觀的二維及三維影像。適用于全身血管。（三）MRI檢查

-由于對鈣化不敏感及其他特殊技術的要求，MRA效果不及CTA。

-有普通TOF及CE-MRA兩種檢查方法，后者更準確。

-優(yōu)點：無輻射，無碘對比劑副反應，仍為當前一項非常重要的血管檢查方法，且擁有廣闊前景。二、正常影像表現(xiàn)（一）X線檢查

1.胸部平片胸部大血管大致輪廓，胸部以外的血管不能顯示。

2.血管造影檢查金標準，能清楚顯示各大血管及其分支的位置、走行及管腔情況。（二）CT檢查增強掃描（CTA）：正常血管呈均勻高密度，邊緣光滑，管徑由近心端到遠心端逐漸變細?？膳c血管造影媲美。（三）MRI檢查平掃，血液信號與流速和方向有關，多呈低信號，管壁呈中等信號；增強掃描呈高信號。優(yōu)點：可任意多方位成像，MRA三維立體成像表現(xiàn)類似正常血管造影所見。三、基本病變表現(xiàn)（一）位置異常（二）形態(tài)異常（三）數(shù)目異常（四）管腔異常（五）管壁異常（六）血流異常多普勒超聲常用。四、疾病診斷（一）肺動脈栓塞

肺動脈栓塞又稱肺栓塞，是內源性血栓形成或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支所引起的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的綜合征，并發(fā)肺出血或壞死者稱為肺梗死。是一種常見的心血管疾病，發(fā)病率和死亡率均高。[臨床與病理]

下肢深靜脈血栓是公認的肺栓塞首位病因，常見誘因：術后臥床少動、妊娠、靜脈曲張和充血性心力衰竭等。臨床表現(xiàn)多樣，主要決定于栓塞的位置和累及范圍。常見癥狀有：呼吸困難、胸痛、咯血等，體征有呼吸急促、心動過速、發(fā)紺等。

[影像學表現(xiàn)]1.X線平片不用。2.CT表現(xiàn)肺動脈CTA：為較常用的可靠診斷方法。

直接征象是肺動脈腔內充盈缺損或閉塞。

間接征象：①肺血管分布不均，血管斷面細小、缺支；②肺動脈高壓征象：主肺動脈及左右動脈擴張，右心大③馬賽克征：肺實質灌注不均；④三角形或楔形實變影為肺梗死灶。3.肺動脈造影：最可靠的方法。缺點：有創(chuàng)檢查，存在一定風險。右肺動脈閉塞，左下肺動脈內充盈缺損（二）主動脈夾層

主動脈夾層(AD)是一種急危癥。如不予與治療，早期死亡率高達每小時l％一2％。近年來，無創(chuàng)性影像技術的發(fā)展，提高了對主動脈夾層診斷的特異性和敏感性。［臨床與病理］主動脈夾層是由多種病因造成的主動脈內膜撕裂，血流經內膜撕裂口灌人中膜，使主動脈壁中膜分離形成血腫或所謂“雙腔”主動脈，即擴張的假腔和受壓變形的真腔。

急性主動脈夾層最常見的癥狀是突發(fā)的劇烈胸、背疼痛(約占90％)，有如撕裂、刀割，可向頸及腹部放射。主動脈夾層（線圖）真性動脈瘤主動脈夾層（示意圖）主動脈夾層兩種分型方法：（1）DeBaKey分型：

Ⅰ型---破口在升主動脈，夾層廣泛（升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈中遠段）

Ⅱ型---破口在升主動脈，夾層局限于升主動脈、主動脈