臨床醫(yī)學之創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷

創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷【教學】

創(chuàng)傷概論病理生理組織修復檢查診斷創(chuàng)傷治療戰(zhàn)傷救治【自學】火器傷創(chuàng)傷、放射、化學復合傷創(chuàng)傷概論Conspectus

創(chuàng)傷（Trauma）

定義:是指機械性因素所致的損傷，造成組織破壞和功能障礙。傷因:(依次)車禍、銳器、墜落、鈍器、跌倒、擠壓、機器、爆震…創(chuàng)傷分類SortsofTrauma按原因分銳器傷：刺傷、切割傷鈍器傷：挫傷、擠壓傷扭傷、撕裂傷火器傷、沖擊傷分類擠壓傷CrashInjury——肢體遭重物擠壓而造成的一種以肌肉傷為主的軟組織創(chuàng)傷。擠壓綜合癥——以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭和休克的病癥。(大量的紅細胞和肌細胞破壞，崩解產物損傷腎小管)分類按部位分：顱腦傷頜面部傷頸部傷胸部傷腹部傷肢體傷分類按組織器官分：

軟組織損傷骨折內臟破裂按皮膚是否完整分：

（OpenorClosed）

閉合性損傷腹部閉合性損傷開放性損傷開放性骨折分類外傷——按皮膚是否完整分：

（OpenorClosed）

閉合性損傷開放性損傷腹部損傷分類SortsofAbdominalInjury分類按傷情輕重分：

輕傷——局部軟組織傷、暫時失去工作能力，或只需小手術；中等傷——廣泛軟組織傷、開放性骨折、肢體擠壓傷、一般的腹腔臟器傷；重傷——危及生命或治愈后有嚴重殘疾。分類多發(fā)傷Multipleinjuries——單一因素所造成的多部位、多臟器嚴重創(chuàng)傷。復合傷Combinedinjuries——兩種以上因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。分類創(chuàng)傷的病理生理Pathology

&Physiology創(chuàng)傷反應的激活損傷組織釋放的介質損傷部位感受傷害的神經傳入血管容量丟失刺激壓力感受器病生創(chuàng)傷反應是機體損傷后維持自身內環(huán)境穩(wěn)定的防御性反應。炎癥與免疫反應Inflammation&immunoreaction局部的細胞受損紅、腫、熱、痛

(充血、血管通透性增高、細菌毒素、組胺及細胞因子釋放)創(chuàng)傷性炎癥

(并有中性粒細胞、單核－巨噬細胞進入組織間隙)病生局部反應局部的細胞受損紅、腫、熱、痛

(充血、血管通透性增高、細菌毒素、組胺及細胞因子釋放)創(chuàng)傷性炎癥

(并有中性粒細胞、單核－巨噬細胞進入組織間隙)創(chuàng)傷血管反應血管通透性↑對抗細菌短暫收縮擴張充血增加營養(yǎng)血漿滲出細胞滲出水電解質稀釋毒素早期中性C后期單核C血容量↓組織水腫疼痛蛋白質纖維蛋白原支架清除顆粒病生創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復滲入的纖維蛋白原纖維蛋白

充填、網架中性粒細胞對抗細菌

單核細胞巨噬細胞

清除病生全身反應——非特異性應激反應病生神經內分泌系統(tǒng)反應Neural&endocrinereaction

病生創(chuàng)傷出血疼痛肌緊張交感神經－腎上腺髓質系統(tǒng)

兒茶酚胺腎上腺素、去甲腎上腺素使心率↑，心肌收縮↑，外周血管收縮，重要臟器血液灌注↑下丘腦－垂體－腎上腺皮質系統(tǒng)

促腎上腺皮質激素(ACTH)血糖↑，脂肪分解；參與兒茶酚胺對血管功能的調節(jié)。

抗利尿激素(ADH)使腎小管回收水分↑，維持血容量。同時，胰高糖素、甲狀腺素↑

——有利于維持生命器官的功能Neural&endocrinereaction

病生腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)參與維持血容量的穩(wěn)定有效循環(huán)血量減少血壓降低腎局部缺血缺氧腎臟球旁細胞腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅲ兒茶酚胺醛固酮腎上腺髓質嗜鉻細胞腎上腺皮質球狀帶轉換酶(肺、其他處)氨基肽酶病生

——能量平衡

傷后機體的能量消耗增加，與創(chuàng)傷的嚴重程度有關，起源于交感神經系統(tǒng)興奮和血中兒茶酚胺濃度的升高。機體靜息能量消耗(REE)25kcal/kg/d，

創(chuàng)傷時可增加20-40%。

——脂肪代謝升高的ACTH、兒茶酚胺、胰高糖素和生長激素，以及交感神經系統(tǒng)興奮均可促進脂肪分解。

創(chuàng)傷后游離脂肪酸是主要的能源。病生

——糖代謝血糖濃度升高水平與創(chuàng)傷嚴重程度成正比，創(chuàng)傷炎性細胞和修復細胞需要葡萄糖作為能源物質。創(chuàng)傷性糖尿癥

——蛋白質和氨基酸代謝嚴重創(chuàng)傷后蛋白質分解加速且持續(xù)存在，出現負氮平衡，提供氨基酸重新組成修復創(chuàng)傷所需的蛋白質。病生

——糖代謝血糖濃度升高水平與創(chuàng)傷嚴重程度成正比，創(chuàng)傷炎性細胞和修復細胞需要葡萄糖作為能源物質。創(chuàng)傷性糖尿癥

——蛋白質和氨基酸代謝嚴重創(chuàng)傷后蛋白質分解加速且持續(xù)存在，出現負氮平衡，提供氨基酸重新組成修復創(chuàng)傷所需的蛋白質。分期內分泌變化代謝變化第一期垂體腎上腺素分泌↑氮負平衡、血糖↑、糖原↑、(0-3天)無食欲、水鈉潴留、鉀排出↑脈搏↑、體溫↑、精神差第二期垂體腎上腺素分泌氮代謝開始轉為正平衡、尿量↑(3-4天)趨向正常鈉排出↑、食欲恢復、體重↓體溫漸正常第三期垂體腎上腺素分泌氮正平衡、鉀鈉平衡、體重恢復(5-7天)正常脂肪儲備漸正常病生主要臟器的功能變化

病生心血管系統(tǒng)：心率加快、心收縮力加強、外周總阻力增高、血液重新分布；腎臟：鈉、水排出減少；血液系統(tǒng)：外周血WBC↑、PLT↑，血粘度↑，DIC；中樞神經系統(tǒng)：過度興奮或不足都可以引起功能障礙；消化系統(tǒng)：應激性潰瘍；心理反應和行為變化：焦慮、抑郁；應激反應綜合癥、精神創(chuàng)傷性應激障礙。免疫功能：較重的創(chuàng)傷可使機體免疫功能紊亂，既可能低下，也可能亢進。

皮質激素使中性粒細胞、巨噬細胞的功能↓兒茶酚胺使淋巴細胞的功能↓全身炎癥反應綜合征(SIRS)

代償性抗炎反應綜合征(CARS)病生全身炎癥反應綜合癥Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS

病生嚴重創(chuàng)傷、感染、休克或缺血-再灌注損傷等都可引起；全身持續(xù)的高代謝、高動力循環(huán)和以細胞因子為代表的多種炎性介質的失控性釋放；SIRS是“免疫亢進”的表現，致自身細胞損傷；SIRS可痊愈，也常發(fā)展為多個臟器急劇的炎性損傷，導致MODS。代償性抗炎反應綜合癥Compensaryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS

創(chuàng)傷的組織修復RepairofTrauma

NotRegeneration修復的基本方式——傷后增生的細胞和細胞間質，充填、連接、或代替缺損的組織。纖維組織＋疤痕愈合修復創(chuàng)傷（除外肝臟和骨組織）創(chuàng)傷修復——Repair修復Theimmediateresponsetoinjuryistheinflammatory(alsocalledreactive)phase.Thebody’sdefensesareaimedatlimitingtheamountofdamageandpreventingfurtherinjury.Theproliferative(alsocalledreparative)phaseisthereparativeprocesswithreepithelialization,matrixsynthesis,andneovascularizationtorelievetheischemiaofthetraumaitself.Thefinalmaturational(orremodeling)phaseistheperiodofscarcontractionwithcollagencross-linking,shrinking,andalossofedema.修復的過程修復修復修復纖維蛋白凝塊炎癥反應COAGULATION&INFLAMMATION

—傷后即刻至數日出血血管收縮、凝血級聯反應；

—纖維蛋白原滲入、血液凝固、封閉創(chuàng)面；

—微血管通透性增加，炎性細胞滲出；InteractionofcellularandhumoralfactorsinwoundhealingNotethekeyroleofthemacrophage.

病生修復組織增生和肉牙形成(細胞增生期)

Fibroplasia&MatrixDeposition

—傷后數日至數周；

—成纖維細胞、血管內皮細胞、新生血管肉芽組織疤痕組織

—上皮細胞、成軟骨細胞、成骨細胞等增生；

—基質沉積和膠原產生；傷口收縮與瘢痕形成（重塑期）

Woundcontraction

組織塑形期——根據生理張力塑形(酶的作用)

—傷后數日至數月；

—膠原聚積和基質形成傷口疤痕的抗張力，傷后1周達3％、傷后3周達20％、傷后3月80％胃腸道疤痕的抗張力術后3周>50％

—上皮形成（epithelialization)；

—傷口收縮（錢包收攏效應Pursestringeffect）；修復修復Top,Primaryorfirst-intentionclosure:acleanincisionismadeinthetissue(A)andthewoundedgesarereapproximated(B)withsutures,staples,oradhesivestrips.C,Minimalscarringistheendresult.Bottom,Secondaryintentionhealing:thewoundisleftopentoheal(AandB)byacombinationofcontraction,granulation,andepithelialization.C,Alargescarresults.Woundclosuretypes.修復一期愈合通過手術操作，以縫線、座釘或粘合膠帶正確對合兩側傷緣。

組織修復以本來細胞為主延遲的一期愈合因傷時污染較嚴重，于數日后將兩側肉芽創(chuàng)面用延期縫合法加以對合。二期愈合傷口呈開放狀，由肉芽組織逐步填充，再經傷口收縮和上皮覆蓋而閉合傷口。

組織修復以纖維組織為主創(chuàng)傷愈合類型修復

全身因素局部因素營養(yǎng)不良感染休克或低血容量組織缺血或缺氧糖尿病/黃疸

組織水腫激素或免疫抑制異物和壞死組織惡性腫瘤局部制動不夠化療藥物放療后老年/肥胖不利于修復的因素修復不利于修復的因素營養(yǎng)不良：涉及諸多方面休克：任何原因引起的組織灌注不足都不利傷口愈合。組織氧供保證：產生氧自由基以殺滅細菌；膠原合成；上皮形成；提供營養(yǎng)物質。激素：阻抑炎性細胞活性，可使傷口的抗張力下降30％，Vit.A可對抗之。糖尿?。簜诟腥韭省c神經、血管、機體抗感染能力及代謝異常有關。感染：一方面促進膠原降解，一方面又妨礙新膠原的合成。修復有利于修復的物質組織灌注和氧供Vit.A：有刺激纖維組織形成、膠原交聯及上皮生長的作用；Vit.C：是賴氨酸和脯氨酸羥化和膠原交聯中的必需輔助因子；Vit.B,D,E,kZn,Cu：許多酶系統(tǒng)中的必需輔助因子；Fe,Ca,Mg：蛋白合成中所需。修復創(chuàng)傷并發(fā)癥感染休克脂肪栓塞綜合癥——常見于多發(fā)性骨折，主要病變部位是肺。應激性潰瘍凝血功能障礙——DIC器官功能障礙——MODS修復創(chuàng)傷的檢查與診斷ExaminationandDiagnosis受傷史：致傷原因、方式、傷情變化、急救處理傷前情況、既往史創(chuàng)傷嚴重度評分？創(chuàng)傷的診斷了解受傷史和體檢往往和必要的治療同時進行。診斷⒈一般情況GeneralObservation：一般情況可以明確反映臨床情況的嚴重性，大部分患者盡管感到不舒服缺仍然能夠保持平靜。真正不能合作的患者多有缺氧，往往因失血或失液致大腦供血不足，已是休克或休克前期。⒉全身癥狀SystemicSigns：包括狀態(tài)、面色、應答情況以及脈搏、呼吸頻率、體溫等。體檢：全身情況——注意精神狀態(tài)和生命體征診斷局部體征

——望、觸、叩、聽腹部情況AbdominalObservation：在觸診之前應仔細觀察腹部，包括外形、傷痕、腹式呼吸等。觸診檢查有無壓痛、腹膜刺激征、包塊等。傷口情況形狀、大小、邊緣、深度及外露組織、異物留存、傷道位置等。診斷閉合性損傷的診斷

——判斷有無內臟損傷發(fā)現以下情況，應考慮有腹內臟器損傷：早期出現休克征象者；腹部劇痛伴消化道癥狀；有腹膜刺激征；有便血、嘔血、尿血。診斷輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)電解質、腎功能檢查穿刺和導管診斷性穿刺深靜脈導管導尿管診斷診斷性腹腔灌洗Diagnosticperitoneallavage——有助于閉合性損傷的診斷Diagnosticperitoneallavagehelpsdeterminewhetheranintra-abdominalinjuryexistsandwhethersugeryisrequired.Usinglocalanesthesia,thesurgeonmakesasmallincisionintheabdomenjustbelowtheumbilicus.Acatheterisintroducedthroughtheincisionintotheabdomen.Salineisinfusedintotheabdomenthroughthecatheter,andthenremoved.

診斷診斷Positive

20mlgrossbloodonfreeaspiration

100×109redcells/l

0.5×109whitecells/l(ifobtained3hoursormoreafterinjury)

175unitsamylase/dl

BacteriaonGram-stainedsmear

Bile(byinspectionorchemicaldeterminationof

bilirubincontent)

Foodparticles(microscopicanalysisofstrainedorspunspecimen)腹腔灌洗液的評判標準診斷Intermediate

Pinkfluidonfreeaspiration

50–100×109redcells/linblunttrauma

0.1–0.5×109

whitecells/l

75–175unitsamylase/dl診斷影像學檢查：

X線平片、CT、B超、DSA診斷診斷腹腔鏡探查術exploratorylaparotomysurgery

診斷開放性損傷——從傷口著手根據致傷原因、傷口深度、傷道判斷是否需剖腹探查；如無法判斷是否有內臟損傷，生命體征穩(wěn)定時，先行影像學檢查；如生命體征不穩(wěn)定，直接送手術室。診斷注意事項

——危重情況立即搶救如:窒息、大出血等

——檢查動作應恰巧，避免加重損傷

——仔細尋找隱蔽的損傷如：左下胸部傷，肋骨有骨折時

——多個病人時，不忽視不出聲的病人

——治療過程中密切觀察治療創(chuàng)傷的處理TreatmentWhydoTraumaPatientsDie?Acute(<48hrs)Early(48hr-7d)Late(>7d)Braininjury40%64%39%Bloodloss55%9%0%MOFS1%18%61%Sauaiaetal,JTrauma,1995急救：急救醫(yī)學創(chuàng)傷急救系統(tǒng)現場救治有效的復蘇措施及時送到救治中心治療Time!Thesoonerthetraumavictimreceivesdefinitivecarethegreaterthechancesofsurvival.DefinitivecareishemorrhagecontrolandresuscitationTimevarieswithpatientandinjuriesThe“GoldenHour”isatypicalgoal.GoalsofPrehospitalTraumaCare治療Trauma-relatedincidentSceneassessmentInitialSurveyLifethreateningormultisysteminjuriesNoYesInitiaterapidtransportReassessHead-to-toeassessmentReassessManageinjuriesasappropriateInitiatetransportHead-to-toeassessmentDecisionMaking治療創(chuàng)傷的現場急救：快搶、快救、快送現場急救基本措施：”ABC”

Airway氣道

Birthing呼吸

Circulation循環(huán)優(yōu)先搶救：心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內臟脫出治療通氣術心肺復蘇止血包扎骨折固定搬運檢查并維持呼吸道通暢，檢查胸部有無創(chuàng)口，胸壁有無反常運動；胸外心臟按壓、人工呼吸；壓迫止血、加壓包扎、止血帶；包扎外露傷口；就地取材固定骨折；妥善搬運急救六大技術：治療體位和制動半臥位抬高下肢局部制動判斷傷情－致命性創(chuàng)傷－生命體征尚平穩(wěn)－潛在性創(chuàng)傷治療進一步治療氣胸處理治療呼吸支持循環(huán)支持抗休克失血＋神經強刺激＋細菌毒素維持體液平衡鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜心理治療防治感染手術處理——無菌操作抗菌藥破傷風抗毒素治療閉合性創(chuàng)傷的處理必須仔細檢查診斷，頭、頸、胸、腹部的閉合性創(chuàng)傷都可能造成深部組織器官的損傷，甚至危及生命。治療預防破傷風和抗菌藥發(fā)生在不清潔環(huán)境中的傷口較大的創(chuàng)傷，包括沾染的刀具所致的切割傷，局部清創(chuàng)后，仍需用破傷風抗毒血清和抗菌藥。

T.A.T.1500u肌注治療破傷風梭菌的致病性易形成厭氧環(huán)境的傷口：深而窄：刺傷有異物污染：泥土大面積創(chuàng)傷：燒傷缺血，壞死組織多有需氧菌混合感染治療

挫傷Contusion

<12h，局部冷敷壓迫包扎>12h，熱敷治療局部治療開放性創(chuàng)傷的處理清創(chuàng)術/剖腹探查治療傷口的分類：Ⅰ類傷口：清潔傷口CleaningWound

無菌手術切口Ⅱ類傷口：污染傷口ContaminatedWound

有細菌污染而尚未構成感染

——行清創(chuàng)術一般傷口<8h，頭面部<12hⅢ類傷口：感染傷口InfectedWound治療一般傷口的處理Débridement

清創(chuàng)術：全身各部位軟組織撕裂傷、切割傷、槍彈傷或其他開放性損傷。治療認真進行清洗和消毒注意清除失活組織傷口內止血徹底縫合不殘留死腔清創(chuàng)術的原則：清創(chuàng)術:

處理污染傷口，改善局部組織修復的條件，使其轉變成或接近于清潔傷口，爭取達到一期愈合。治療清洗、消毒皮膚、麻醉切除創(chuàng)緣壞死皮膚擴大傷口清除異物、去除壞死組織沖洗創(chuàng)腔縫合神經、肌腱、血管、骨折對位止血、沖洗、引流、縫合皮膚二期縫合：傷口污染較多超過8－12小時治療清創(chuàng)術的方法與步驟感染傷口的處理

(換藥)

包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷、膿腫切開、手術切口感染等。換藥的要求：無菌原則根據傷口情況選擇引流物局部使用殺菌藥注意肉芽組織生長情況治療戰(zhàn)傷救治CureofWoundJustaswithanymedicaltopic,surgeonsmustunderstandthepathophysiologyofwarwoundsinordertobestcareforthepatient.Themostcommonpatternofinjuryseenonaconventionalbattlefieldisthepatientwithmultiplesma