重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)

重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)2023/2/22學(xué)習(xí)內(nèi)容1營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定方法

2營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)危重病人預(yù)后的影響

3危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持

4營(yíng)養(yǎng)治療在ICU的應(yīng)用

5營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理6危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）2023/2/23住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況歐洲和北美報(bào)道，30％～50％的住院病人存在營(yíng)養(yǎng)不良（WhirterJP，1994）外科腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的患病率高達(dá)40％～80％（AugustDA，2004）國(guó)內(nèi)7所醫(yī)院4549例住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)顯示，30％～40％患者有營(yíng)養(yǎng)不良，其中心胸外科和胃腸患者患病率居前兩位2023/2/241.營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定2023/2/25營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定

（一）傳統(tǒng)的評(píng)定方法包括體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）和上臂肌圍（AMC）、血漿蛋白測(cè)量、氮平衡（NB）等2023/2/261．體重很多情況下不容易得到準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，一般均采用估計(jì)體重。體重的個(gè)體差異比較大，故在營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)過程中主要用于觀察患者體重的動(dòng)態(tài)變化情況2023/2/271．體重在沒有水腫等因素的影響下，3個(gè)月內(nèi)體重下降10％、20％、30％分別提示有輕、中、重度營(yíng)養(yǎng)不良。2023/2/282．體質(zhì)指數(shù)（BMI）

BMI（BodyMassIndex）被認(rèn)為是反映蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標(biāo)。BMI＝體重/身高（Kg/m）

222023/2/29BMI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

營(yíng)養(yǎng)不良等級(jí)BMI值肥胖Ⅲ級(jí)＞40肥胖Ⅱ級(jí)30～40肥胖Ⅰ級(jí)25～30正常值18～25蛋白質(zhì)－熱量營(yíng)養(yǎng)不良Ⅰ級(jí)17～18蛋白質(zhì)－熱量營(yíng)養(yǎng)不良Ⅱ級(jí)16～16.9蛋白質(zhì)－熱量營(yíng)養(yǎng)不良Ⅲ級(jí)＜162023/2/2103．肱三頭肌皮褶厚度（TSF）

皮下脂肪一般占全身脂肪含量的50％，通過皮下脂肪含量可推算體脂總量國(guó)內(nèi)成人參考值18～24歲組為4.19～14.17mm25～34歲組為4.13～16.14mm2023/2/2114．上臂圍（AC）AC：被測(cè)者上臂自然下垂，取上臂中點(diǎn)，用軟尺測(cè)量。男性成年人：23.35～29.61cm女性成年人：22.28～28.92cm2023/2/2124．AC和上臂肌圍（AMC）AMC＝AC－3.14×TSF，用于評(píng)價(jià)肌蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平和消耗狀況AMC的正常參考值：男性為24.8cm，女性為21.0cm

2023/2/213TSF和AMCTSF、AMC若相當(dāng)于正常值的80％～90％為營(yíng)養(yǎng)正常，60％～80％為中度營(yíng)養(yǎng)不良，＜60％為重度營(yíng)養(yǎng)不良。2023/2/2145．血漿蛋白的測(cè)量血清白蛋白（ALB）前白蛋白（PA）轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）視黃醇蛋白（RBP）纖維連接蛋白（FN）提供客觀的、不受主觀影響的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定2023/2/2156．氮平衡（NB）是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況最可靠與最常用的指標(biāo)。ＮＢ＝蛋白質(zhì)攝入量(g)/6.25－[尿中尿素氮(g)+3（或4）]2023/2/2166．氮平衡（NB）氮攝入量大于排出量，為正氮平衡攝入量小于排出量，為負(fù)氮平衡二者相等，氮的平衡狀態(tài)，表示攝入的蛋白質(zhì)可基本滿足人體需求。2023/2/217營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定

（二）綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MiniNutritionalAssessment，MNA）2023/2/2181主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（SGA）

SGA是由Detsk等1987年提出，其特點(diǎn)是以詳細(xì)病史與臨床檢查為基礎(chǔ)，省略人體測(cè)量和生化檢查評(píng)定內(nèi)容包括共有8項(xiàng)，其中有5項(xiàng)中度（B級(jí)）或重度就可以評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不良2023/2/219SGA評(píng)定方法與結(jié)果判斷指標(biāo)A級(jí)B級(jí)C級(jí)1近2周體重改變無/升高減少<5%減少>5%2飲食改變無減少不進(jìn)食/低熱量流食3胃腸道癥狀(持續(xù)2周)無/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐4活動(dòng)能力改變無/減退能下床走動(dòng)臥床5應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6肌肉消耗無輕度重度7三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8踝部水腫無輕度重度上8項(xiàng)中，有5項(xiàng)屬于C或B級(jí)者，可分別被定為重或中度營(yíng)養(yǎng)不良2023/2/2202微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA）20世紀(jì)90年代初，Vellas等創(chuàng)立和發(fā)展共18個(gè)條目，包括人體測(cè)量、整體情況、膳食問卷及主觀評(píng)定四個(gè)方面2023/2/2212微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA）根據(jù)各項(xiàng)評(píng)分計(jì)分并相加，總分為30分MNA≥24，營(yíng)養(yǎng)狀況良好17≤MNA＜23.5，有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)MNA＜17，確定有營(yíng)養(yǎng)不良2023/2/222營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定（三）外科病人特有營(yíng)養(yǎng)評(píng)分法1．預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PrognosticNutritionalIndex，PNI）2．營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NutritionRiskIndex，NRI）3．腹部創(chuàng)傷指數(shù)（AbdomenTraumaIndex，ATI）2023/2/2231預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）由Mullen等1980年提出，將4種營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定參數(shù)與外科病人預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。PNI（％）＝158－16.6×白蛋白濃度（g/L）－0.78×肱三頭肌皮褶厚度（mm）－0.20×血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）－5.80×皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)（mm）2023/2/224皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)（skindelayedhypersensitivity,SDH）：70年代以來，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良患者的SDH反應(yīng)異常，并于接受營(yíng)養(yǎng)支持后立即恢復(fù)。因此建議以SDH作為評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況，特別是細(xì)胞免疫功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。2023/2/225皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)SDH是于前臂表面不同部位皮內(nèi)注射0.1ml的抗原(一般一次用兩種抗原)，待24~48小時(shí)后測(cè)量接種處硬結(jié)直徑，若>5mm為正常。常用抗原包括鏈激酶、流行性腮腺炎病毒素、白色念珠菌提取液、植物血凝素和結(jié)核菌素試驗(yàn)(OT，1:2000)。2023/2/226PNI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)PNI值意義＜30％發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均很小30％～40％存在輕度手術(shù)危險(xiǎn)性40％～50％存在中度手術(shù)危險(xiǎn)性≥50％術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的可能性均較大2023/2/2272．營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NRI）

NRI＝1.519×血清白蛋白濃度（g/L）＋41.7×（目前體重/平常體重）2023/2/228NRI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)NRI值意義大于100營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常97.5～100輕微營(yíng)養(yǎng)不良83.5～97.4中度營(yíng)養(yǎng)不良小于83.5重度營(yíng)養(yǎng)不良2023/2/2293．腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ATI）將接受手術(shù)的器官分為5種類型，同時(shí)將損傷的嚴(yán)重程度分為5級(jí)，兩種相乘為某器官得分，所有得分之和為ATI。若ATI大于25，表示術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。2023/2/230危險(xiǎn)因素器官損傷分級(jí)損傷嚴(yán)重性1膀胱、小血管、骨骼1最輕2小腸、胃、子宮2輕度3脾、腎、肝外膽管3中度4肝、大腸、大血管4重度5十二指腸、胰5最重器官1危險(xiǎn)因素×損傷分級(jí)＝計(jì)分1器官2危險(xiǎn)因素×損傷分級(jí)＝計(jì)分2..器官n危險(xiǎn)因素?fù)p傷分級(jí)＝計(jì)分nATI總分＝計(jì)分1＋計(jì)分2＋…＋計(jì)分nATI計(jì)算方法2023/2/2312.營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響2023/2/232營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)重癥病人預(yù)后的影響

營(yíng)養(yǎng)不良病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是正常病人的20倍，并且住院時(shí)間、住院費(fèi)用及病死率均增加。輕度營(yíng)養(yǎng)不良的病人術(shù)后住院時(shí)間不延長(zhǎng)，中重度營(yíng)養(yǎng)不良病人術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)11d2023/2/233營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)重癥病人預(yù)后的影響1．創(chuàng)傷愈合速度緩慢創(chuàng)傷愈合是一個(gè)重要的過程，酸性成纖維細(xì)胞利用氨基酸為原料，合成膠原蛋白。營(yíng)養(yǎng)不良者因氨基酸原料供給不足，必然會(huì)造成愈合延遲。2023/2/234營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)重癥病人預(yù)后的影響2．低蛋白血癥常導(dǎo)致膠體滲透濃度下降，使有效血容量相對(duì)不足，病人對(duì)失血的耐受力明顯下降。2023/2/235營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)重癥病人預(yù)后的影響3．免疫應(yīng)答能力受損，導(dǎo)致感染性并發(fā)癥和器官功能障礙的發(fā)生率升高。4．蛋白質(zhì)分解代謝增加，影響腸道屏障功能，加重細(xì)菌及毒素異位。2023/2/236營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)重癥病人預(yù)后的影響5．由于呼吸肌萎縮，心功能下降，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)等重大應(yīng)激時(shí)，機(jī)體不能有效代償增加的氧耗，致使組織缺氧，容易導(dǎo)致發(fā)生多器官功能障礙。2023/2/2373.重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持2023/2/238重癥病人代謝改變?nèi)梭w在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷以及嚴(yán)重感染等刺激后，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能發(fā)生變化，導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)一系列的病理生理改變與代謝紊亂，從而使機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況發(fā)生改變。2023/2/239重癥病人代謝改變表現(xiàn)為分解代謝占優(yōu)勢(shì)的高代謝狀態(tài)糖原分解，糖異生增加，血糖升高脂肪儲(chǔ)備動(dòng)員，氧化增加，成為主要供能物質(zhì)蛋白質(zhì)合成受到抑制，分解加速，負(fù)氮平衡體重進(jìn)行性下降，白蛋白水平降低2023/2/240重癥病人營(yíng)養(yǎng)狀況雖醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但住院重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率并未下降，原因有：嚴(yán)重病理生理損害妨礙進(jìn)食部分慢性病人有長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疾病消耗病理性肥胖病人增多許多病人在入院時(shí)忽視了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估社會(huì)人口老齡化醫(yī)學(xué)水平的提高延長(zhǎng)重癥病人的生命病情更加復(fù)雜遷延應(yīng)激時(shí)的乏氧代謝使得各種營(yíng)養(yǎng)底物難以利用2023/2/241營(yíng)養(yǎng)不良的影響影響器官的生理功能增加感染、多器官功能障礙發(fā)生率延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)2023/2/242重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)素需要量及供給

腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇2023/2/243健康人常用BEE計(jì)算公式名稱計(jì)算方法Shizgal-Rosa公式（kCal）BEE（男）=66.47+13.75W+5.003H-6.755ABEE（女）=65.51+9.563W+1.85H–4.76AHarris-Benedict公式BEE（男）=88.36+12.34W+4.8H-5.68ABEE（女）=44.76+9.25W+3.05H–4.33A營(yíng)養(yǎng)維持量口服=BEE×1.5；靜脈=BEE×1.2備注W：體重（kg）；H：身高（cm）；A：年齡（歲）2023/2/244正常人營(yíng)養(yǎng)需要量總熱量25～30kcal/kg·d蛋白質(zhì)的供給量為1～1.5g/kg·d熱氮比125～150kcal:1g重癥病人能量需要量結(jié)合臨床校正系數(shù)2023/2/245人體能量需要量的臨床校正系數(shù)影響因素能量增加量體溫升高1℃（＞37℃）12%嚴(yán)重感染/膿毒癥10%～30%大范圍手術(shù)10%～30%呼吸窘迫綜合癥20%2023/2/246營(yíng)養(yǎng)素需要量及供給重癥病人營(yíng)養(yǎng)需要量計(jì)算原則支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成根據(jù)疾病嚴(yán)重程度及結(jié)合BEE和臨床校正系數(shù)計(jì)算每天所需要的能量總量每日蛋白質(zhì)的供給量為2～3g/kg2023/2/247營(yíng)養(yǎng)素需要量及供給重癥病人營(yíng)養(yǎng)需要量計(jì)算原則為減少葡萄糖的負(fù)荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳供給每日提供的非蛋白熱量與氮的比例不超過100kcal/1g（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)）同時(shí)補(bǔ)充適量的維生素和微量元素2023/2/248重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)素需要量及供給腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇2023/2/249術(shù)前胃腸外營(yíng)養(yǎng)Klein等1997年研究顯示：對(duì)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人，術(shù)前給予7～10d的PN可降低術(shù)后并發(fā)癥10％；對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)不良的病人沒有益處，還可能增加感染等并發(fā)癥。2023/2/250PN適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸收障礙廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征）小腸疾病放射性腸炎嚴(yán)重腹瀉頑固嘔吐2023/2/251PN適應(yīng)證大劑量放療、化療或接受骨髓移植者中、重癥急性胰腺炎蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、燒傷等炎性腸道疾病圍手術(shù)期妊娠劇烈嘔吐或厭食癥7天以上不能進(jìn)食者2023/2/252PN現(xiàn)狀一方面術(shù)前需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人往往支持時(shí)間不夠或根本沒有得到營(yíng)養(yǎng)支持另一方面術(shù)后的PN支持有明顯過多的現(xiàn)象，不需要營(yíng)養(yǎng)支持的給予支持，而需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人存在支持不足的情況，特別是在含氮量上。2023/2/253重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)素需要量及供給腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇2023/2/254EN相對(duì)于PN的優(yōu)勢(shì)1有助于維持腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位2刺激消化道激素分泌，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)與膽囊收縮，恢復(fù)其功能2023/2/255EN相對(duì)于PN的優(yōu)勢(shì)3抑制代謝激素、降低腸源性高代謝反應(yīng)4糾正腸黏膜缺血，增加內(nèi)臟血流5降低炎癥與感染性并發(fā)癥的發(fā)生6營(yíng)養(yǎng)支持效果優(yōu)于PN，嚴(yán)重并發(fā)癥少，且費(fèi)用低廉2023/2/256腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

1．外科手術(shù)后6～8小時(shí)小腸即恢復(fù)腸蠕動(dòng)，在腸蠕動(dòng)恢復(fù)前，腸道已經(jīng)恢復(fù)了一定的吸收功能。因此，目前普遍認(rèn)為胃腸道手術(shù)的病人術(shù)后12h能夠耐受EN。2023/2/257腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2．術(shù)后早期（24h內(nèi)）開始給予EN，可以降低感染等并發(fā)癥，但是術(shù)后嘔吐的發(fā)生率增高；特別是術(shù)中未置管造口的病人，嘔吐發(fā)生率更高（Sigalet，2004）。2023/2/258腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3．與PN和術(shù)后晚期EN相比，術(shù)后早期通過喂養(yǎng)管輸注或口服EN可降低術(shù)后感染并發(fā)癥、改善切口愈合、改變腸黏膜抗原表達(dá)和氧合及器官功能、縮短住院時(shí)間。2023/2/259腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4．研究表明，術(shù)后早期EN對(duì)病人術(shù)后肺活量和活動(dòng)有一定影響，因此在非常嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良病人中，不常規(guī)應(yīng)用早期EN。2023/2/260腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5．在危重病人中，EN與PN相比降低了感染性并發(fā)癥，但病死率、通氣支持時(shí)間和住院時(shí)間無差異；EN的費(fèi)用相對(duì)較低。2023/2/261腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)6.早期EN不能滿足危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求，過早高濃度的EN有高并發(fā)癥的危險(xiǎn)，此時(shí)EN應(yīng)與PN聯(lián)合應(yīng)用取長(zhǎng)補(bǔ)短，避免營(yíng)養(yǎng)不足或過量。2023/2/262重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)素需要量及供給腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇

2023/2/263營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇依據(jù)1病人的病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食，在重癥胰腺炎、腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了使消化道休息，禁食本身也是治療方法之一2病人的胃腸道功能是否紊亂，腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患（如感染）也常導(dǎo)致病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或進(jìn)食量很少2023/2/264營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇依據(jù)3胃腸道供給量是否可以滿足病人的需要4病人有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證，如心功能衰竭、腎功能障礙等5營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間的長(zhǎng)短6是否能經(jīng)周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)2023/2/265營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇原則PN與EN之間優(yōu)先選用EN經(jīng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）與經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPN）之間優(yōu)先選用PPNEN不能滿足病人營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)可用PN補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用CPN需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法EN2023/2/2664.營(yíng)養(yǎng)治療在ICU的應(yīng)用2023/2/267營(yíng)養(yǎng)治療在ICU的應(yīng)用

1．改善營(yíng)養(yǎng)狀況在我國(guó)，現(xiàn)有住院病人中40％～50％需要營(yíng)養(yǎng)治療，但實(shí)際獲得這一治療者不足20％（黎介壽，2001）。研究表明，手術(shù)病人術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)不良效果要好于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療。2023/2/268營(yíng)養(yǎng)治療在ICU的應(yīng)用2．提供營(yíng)養(yǎng)，減少胃腸液的分泌殘胃排空障礙與術(shù)后早期炎性腸梗阻由于有了營(yíng)養(yǎng)治療，贏得了自行緩解的機(jī)會(huì)；營(yíng)養(yǎng)治療也是腸外漏的主要治療措施。2023/2/269營(yíng)養(yǎng)治療在ICU的應(yīng)用3．促進(jìn)腸黏膜增殖、代償短腸綜合征的營(yíng)養(yǎng)康復(fù)治療包括谷氨酰胺、膳食纖維和生長(zhǎng)激素的綜合治療。三者結(jié)合在一起，創(chuàng)造了腸黏膜增殖與功能代償?shù)臈l件。2023/2/2703．促進(jìn)腸黏膜增殖、代償谷氨酰胺是腸黏膜細(xì)胞的特需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)腸黏膜的生長(zhǎng)膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)被細(xì)菌酵解成為短鏈脂肪酸，利于腸黏膜的增殖和功能代償生長(zhǎng)激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞增殖。營(yíng)養(yǎng)治療在ICU的應(yīng)用2023/2/2714．改善腸黏膜的屏障功能腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)的中心器官之一，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和谷氨酰胺等物質(zhì)對(duì)保護(hù)小腸黏膜有重要意義，是危重病人防止細(xì)菌異位導(dǎo)致內(nèi)源性感染、預(yù)防MODS的一項(xiàng)重要措施。營(yíng)養(yǎng)治療在ICU的應(yīng)用2023/2/2725．參與免疫調(diào)理目前認(rèn)為精氨酸有改善免疫功能與病人預(yù)后的作用，并在動(dòng)物試驗(yàn)和臨床工作中得到證實(shí)。營(yíng)養(yǎng)治療在ICU的應(yīng)用2023/2/2736．促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和組織愈合在營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上加用生長(zhǎng)激素，可迅速糾正低蛋白血癥，加速創(chuàng)傷創(chuàng)面的愈合，提高腸外漏的自愈率。營(yíng)養(yǎng)治療在ICU的應(yīng)用2023/2/2745.營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2023/2/275PN的護(hù)理1.一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)袋混合靜脈營(yíng)養(yǎng)液電解質(zhì)、微量元素不能直接加入脂肪乳劑內(nèi)，而應(yīng)將其稀釋后方與脂肪乳劑混合脂溶性維生素應(yīng)直接加入脂肪乳劑中營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，且在24小時(shí)內(nèi)用完。2023/2/276PN的護(hù)理2.PN首選外周靜脈輸注，一般不先采用中心靜脈插管給藥，條件許可最好選用經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管途徑（PICC）。2023/2/277PN的護(hù)理3．輸液器應(yīng)每天更換。輸注前將封管時(shí)注入的肝素鈉鹽水抽出，并觀察回血情況；輸注結(jié)束時(shí)先生用理鹽水沖管，再用0.05％～0.1％的肝素鈉鹽水封管。4．輸注營(yíng)養(yǎng)液的通路不可同時(shí)輸注其他藥物，以免影響其穩(wěn)定性。2023/2/278EN的護(hù)理1．在實(shí)施EN的過程中，應(yīng)遵循由少到多、先慢后快、循序漸進(jìn)的原則，控制好溫度、濃度和速度。2．通過導(dǎo)管輸注營(yíng)養(yǎng)液前后用溫開水或生理鹽水沖洗導(dǎo)管以保證其通暢。2023/2/279EN的護(hù)理3．配置容器每天進(jìn)行高壓滅菌；使用60～80℃溫開水配置，輸注時(shí)的溫度為35～38℃（以接近體溫為宜）。4．配置好的EN液放置在4℃的冰箱內(nèi)保存，保存時(shí)間不超過24h。2023/2/280EN的護(hù)理5．輸注速度逐漸增加，從30mL/h開始，逐漸增加到100～150mL/h。6．EN濃度逐漸增加，以能全力為例：最終可達(dá)每500mL含蛋白質(zhì)20g、脂肪19.5g、葡萄糖61.5g、纖維素7.5g。7．EN的體位：采取半臥位，床頭抬高35～45度。2023/2/2816.危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南（2006）2023/2/282危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)節(jié)代謝紊亂和免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在的和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥2023/2/283美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)

A級(jí)推薦：良好的科學(xué)證據(jù)。提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。B級(jí)推薦：至少是尚可的證據(jù)。提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。A級(jí)、B級(jí)證據(jù)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與適用的患者討論該醫(yī)療行為

C級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)。提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近，無法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個(gè)體性考慮2023/2/284美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)

D級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)。提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)超過潛在獲益。臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無癥狀的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為；E級(jí)推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，風(fēng)險(xiǎn)與獲益無法衡量和評(píng)估。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。2023/2/285危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則推薦意見：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持（C級(jí)）推薦意見：重癥病人應(yīng)盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)）推薦意見：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力（E級(jí)）2023/2/286危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則推薦意見：只要胃腸道功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用EN（B級(jí)）推薦意見：任何原因?qū)е挛改c道不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮PN，或聯(lián)合應(yīng)用EN（C級(jí)）2023/2/287危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南危重病人能量補(bǔ)充原則危重病人急性應(yīng)急期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱量”原則[83.7～104.6kJ/(kg·d)]；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量要適當(dāng)?shù)卦黾又?25.