尋常痤瘡的發(fā)病機(jī)理及其治療

尋常痤瘡的發(fā)病機(jī)理及其治療第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日病因?qū)W第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日病因?qū)W二、皮脂分泌增多痤瘡患者局部皮脂較正常人明顯增加，可能與雄性素的作用有關(guān)，給痤瘡丙酸桿菌的大量繁殖提供了條件。第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日病因?qū)W

三、細(xì)菌感染及炎癥反應(yīng)，主要與痤瘡丙酸桿菌(PA)的感染有關(guān)。 ①痤瘡患者PA數(shù)量增加； ②抗菌治療后PA減少且與臨床癥狀有平行關(guān)系， ③PA耐藥導(dǎo)致治療失敗。

PA可通過以下途徑引起炎性損害。第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日病因?qū)W四、內(nèi)分泌主要與雄激素代謝有關(guān)，研究表明部分女性患者循環(huán)中雄性素增高，也有實(shí)驗(yàn)表明皮損區(qū)二氫睪酮明顯增加，說明雄性素的局部代謝異常也與發(fā)病有關(guān)。第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日病因?qū)W五、遺傳基本認(rèn)為是多基因遺傳，但因有很多因素影響發(fā)病，故從遺傳學(xué)角度難以預(yù)測其發(fā)病及嚴(yán)重性。第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日病因?qū)W第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日病因?qū)W七、其他潮濕、熱、情緒壓抑、外傷、飲食等也有關(guān)。第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日病因?qū)W總結(jié)：青春期后，雄性素增高，刺激皮脂腺分泌增加，毛囊上皮發(fā)生異常角化，使毛囊口堵塞，皮脂及角質(zhì)碎片形成微粉刺，進(jìn)一步擴(kuò)大成粉刺，皮脂增多，使PA易生長，產(chǎn)生脂酶分解甘油三酯產(chǎn)生FFA，同時(shí)PA分泌趨化因子，使PMN聚集，產(chǎn)生溶酶共同使毛囊上皮破損引起炎性損害，進(jìn)一步發(fā)展可成結(jié)節(jié)及囊腫。第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)Pillsburg法，分成4級：

Ⅰ級：黑頭粉刺，散發(fā)至多發(fā)，炎性皮疹散發(fā)

Ⅱ級：Ⅰ+淺在性膿皰，炎性皮疹數(shù)目多，限于面部

Ⅲ級：Ⅱ級+深在性炎性皮疹，可發(fā)生于面及胸背部

Ⅳ級：Ⅲ+囊腫，易形成瘢痕，發(fā)生于上半身第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)國際改良分類法：Ⅰ級：粉刺為主，有少量丘疹及膿皰，總病灶少于30個(gè)；Ⅱ級：有粉刺及中量有丘疹和膿皰，總病灶在30～50個(gè)之間；Ⅲ級：大量丘疹和膿皰，有大的炎性皮損，總病灶在51～

100個(gè)之間，結(jié)節(jié)/囊腫<3個(gè)；Ⅳ級：結(jié)節(jié)/囊腫或聚合性，總病灶>100個(gè)，結(jié)節(jié)/囊腫>3個(gè)。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)cunliffc分級： 輕度：以白頭及黑頭粉刺為主； 中度：以炎性丘疹及膿皰為主； 重度：炎性丘疹很重，出現(xiàn)結(jié)節(jié)及炎性 囊腫為主。第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日治療治療的主要目的在于控制疾病的嚴(yán)重性及防止瘢痕的產(chǎn)生，真正意義上的治愈并不多見；治療方法很多，可能與其病因復(fù)雜有關(guān)，但主要針對毛囊異常角化，PA感染，雄激素作用及炎癥四大病因；分為系統(tǒng)及局部治療。第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療適應(yīng)證： ①中重度痤瘡； ②外用治療不能控制者； ③有胸背部受累者，因這些患者外用治 療療效差； ④外用發(fā)生過敏或不能耐受者。第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----四環(huán)素 劑量與療程：500～1000mg/d,服藥3～4周待病情有所控制后適當(dāng)減量，維持量250mg/d或隔日250mg，一般需連續(xù)服藥4月左右。如用藥4～6周仍不能控制者，可增至1.5～2g/d,用藥2周觀察。第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----四環(huán)素作用機(jī)理：①抗PA，②抑制脂酶，③抑制趨化因子，④抑制中性粒細(xì)胞。副作用：①胃腸道反應(yīng)，②二重感染，例粘膜念珠菌感染，③光敏，④藥疹。需飯前服，以增加吸收，避免與鐵劑等同時(shí)服。第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----美滿霉素

劑量與療程：100～200mg/d,取得療效后逐漸減量。 ①對四環(huán)素耐藥者本藥仍有效， ②每日200mg比每日1g四環(huán)素降低FFA的作用大，且持久。 ③服藥3周與服四環(huán)素9周的療效相當(dāng)。表明該藥療效快，作用強(qiáng)。。第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----美滿霉素本藥為脂溶性，易穿透到毛囊皮脂腺內(nèi)，吸收不受胃腸道離子影響，生物利用度高。副作用有：①頭昏， ②惡心， ③皮膚色素沉著，本藥價(jià)格貴第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----紅霉素劑量與療程：500～1000mg/d，可連服4周起效后，每2周減250mg，至維持量在250～500mg/d再服1個(gè)月。作用機(jī)制①抗PA，②抑制皮脂，③FFA下降。副作用主要為胃腸道不適，發(fā)生耐藥比四環(huán)素多見。第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----林可霉素林可霉素：300～450mg/d，療效與四環(huán)素相當(dāng)，作用機(jī)理同紅霉素，主要副作用①胃腸障礙，②腹瀉，③偽膜性腸炎。第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療甲烯土霉素：

400mg/d，明顯起效后改200mg/d。作用機(jī)理及副作用與四環(huán)素相似強(qiáng)力霉素：

200mg/d，起效后改為100mg/d。第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----氨苯砜劑量與療程：50～100mg/d，嚴(yán)重者150mg/d，不超過200mg/d。如和抗生素聯(lián)用可減少用量。本藥多用于炎癥明顯的結(jié)節(jié)囊腫性患者，作用機(jī)理①抗PA，②抗炎。副作用較多，包括①溶貧，②胃腸道反應(yīng)，③骨髓抑制，④肝腎功能受損，⑤藥疹，包括DDS綜合征等。因此應(yīng)在治療前、治療中進(jìn)行血尿常規(guī)及肝腎功能檢查。第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----維A酸劑量與療程：主要是13-順-維A酸，0.5～1mg/d/kg，連服2～3周，待病情控制后減量維持，總療程4～5個(gè)月。至今的大量臨床觀察認(rèn)為本藥是治療痤瘡最好的藥物，主要用于結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡及抗生素治療無效者。第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----維A酸作用機(jī)制： ①溶解粉刺， ②減少皮脂， ③減少炎性反應(yīng)， ④降低PA菌。

----是目前針對痤瘡發(fā)病四大環(huán)節(jié)的唯一的藥物，所以療效也高。第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----維A酸副作用包括： ①皮膚粘膜反應(yīng)，皮干燥、脫屑、唇炎、口角炎、結(jié)合膜炎、脫發(fā)、光敏、肢端脫皮、皮脆性增加、鼻干及鼻衄等，但可耐受，多在用藥1～2周內(nèi)出現(xiàn)，可逆性。 ②肌痛，關(guān)節(jié)痛。 ③肝功能損害,AST、γ-GT升高。 ④眼損害，暗適應(yīng)性差。⑤甘油三酯升高。⑥致畸。第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----皮質(zhì)類固醇某些重度炎癥明顯的患者，或特殊需要者，例結(jié)婚可短期應(yīng)用。開始強(qiáng)的松30mg/d左右，應(yīng)在1月內(nèi)減量至停用。可使炎癥明顯減輕。最好合用維A酸及抗生素，本藥能引起激素性痤瘡應(yīng)注意。第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----性激素①乙烯雌酚1mg/d×10～14天，女性在停經(jīng)后第5天開始服。如考慮避孕可用，否則慎用，可引起黃褐斑、高血壓以及月經(jīng)紊亂及男性女性化。②絨毛膜促性腺激素，500～1000U每周2次肌注。③環(huán)丙氯地孕酮2mg和乙炔雌二醇50μg合劑。有惡心、增重等副作用。第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----性激素④黃體硐10mg經(jīng)前10天肌注，經(jīng)前5天再肌注5mg。用于經(jīng)前加重者。⑤口服避孕藥，經(jīng)后5天開始服20～21天，用于青壯年女性。⑥復(fù)方炔諾酮，按避孕常規(guī)服，0.625mg，月經(jīng)來潮第5天服×22天。⑦安體舒通40～60mg連服1月。⑧達(dá)因-35，按月經(jīng)周期服藥。第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----性激素用于嚴(yán)重難治的女性患者，不是常規(guī)治療，應(yīng)權(quán)衡利弊。該療法療程長，需3～4月，副作用多，應(yīng)慎用。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----鋅制劑硫酸鋅600mg/d，服4～12周，作用機(jī)理不清，可能①抑制毛囊角化。②抗炎作用。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等。第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)治療----維生素例VitA、VitB，可合用做輔助治療，因迄今尚無嚴(yán)格的研究表明有療效。第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日局部治療

用于輕度痤瘡，可減少系統(tǒng)用藥的副作用，根據(jù)情況選其中一種或多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，一般來說聯(lián)合治療優(yōu)于單一藥物治療。第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日局部治療----Bp2.5%～10%洗劑、霜及凝膠。具有①抗PA。 ②降低FFA及氧自由基。 ③溶解粉刺。故對炎性及非炎性皮損均有效；副作用包括皮膚刺激、干燥、灼熱及過敏等。第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日局部治療----抗生素洗劑、霜劑、膏及凝膠1～2%紅霉素，1～2%氯霉素，0.5%四環(huán)素，1～2%林可霉素。機(jī)理①抗菌。②通過抑制FFA及趨化因子達(dá)到抗炎作用。有耐藥及交叉耐藥發(fā)生，應(yīng)采取短期4～6周及合并用藥減少耐藥。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日局部治療----維A酸制劑全反式維A酸0.01%～0.1%凝膠、霜及溶液，抗粉刺形成及溶粉刺作用，間接抗菌及輕度抗炎作用，日曬后不穩(wěn)定；異維A酸：抗炎作用比全反式強(qiáng)，局部副作用輕，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定；Motretinide第三代維A酸，僅瑞士上市，作用弱，副作用輕第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日局部治療----維A酸制劑阿達(dá)帕林：0.1%凝膠，第三代維A酸，抗炎作用強(qiáng)，局部不良反應(yīng)少；他扎羅?。?.05%～0.1%凝膠，主要治療銀屑病及痤瘡。

維A酸對炎性及非炎性損害均有效，副作用①皮膚刺激，②色素沉著，③干燥，④日曬耐受低。第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日局部治療硫磺：5%硫磺霜及洗劑，可有溶解粉刺及抗角化的作用。雷瑣辛：2%雷瑣辛酊劑。水揚(yáng)酸：2～3%水揚(yáng)酸霜，有輕度角質(zhì)溶解作用。皮質(zhì)類固醇：對結(jié)節(jié)及囊腫性痤瘡、皮損內(nèi)注射，可選用去炎松、強(qiáng)的松龍等。第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日局部治療壬二酸：為9碳二羧酸，人及糠秕孢子菌產(chǎn)生。15～20%霜劑①抑制PA，②抗角層增生，③抗粉刺形成，糾正異常角化；④活性氧化物及FFA減少有抗炎作用。第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日局部治療----聯(lián)合用藥維A酸可增加其他藥物的皮膚穿透性，與抗生素合用，增加療效。 ①維A酸+林可霉素或紅霉素 ②維A酸+Bp，早晚分開用 ③維A酸+Bp+紅霉素第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日外科治療 1.粉刺壓出

2.切開引流

3.擦皮術(shù)第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日一般處理 1.向患者解釋病因

2.面部清洗

3.飲食第四十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日中醫(yī)中藥治療及其他方法

1．UVB減少痤瘡炎癥

2．磷脂酰膽堿，減少皮脂，糾正異常角化。第四十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日尋常痤瘡的處理原則1．根據(jù)嚴(yán)重性選擇： 輕度：外用角質(zhì)松解劑為主，例維A酸、過氧化苯甲酰、水楊酸、硫黃、壬二酸等； 中度：外用加系統(tǒng)用藥，外用維A酸、抗生素