診斷學(xué)課件 病歷書寫

病歷書寫

第三篇病歷書寫病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。病歷是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、實驗室檢查和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理而寫成的。病歷既是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映，又是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基礎(chǔ)資料，也可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)。此外，病歷也是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)。因此，編寫完整而規(guī)范的病歷是每個醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本功。醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師必須努力學(xué)習(xí)和刻苦鍛煉，以高度負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度，認真地寫好病歷。

第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求（一）內(nèi)容真實，書寫及時（二）格式規(guī)范，項目完整（三）表述準確，用詞恰當(dāng)（四）字跡工整，簽名清晰（五）審閱嚴格，修改規(guī)范（六）法律意識，尊重權(quán)利

第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷書寫有嚴格的要求和規(guī)范，每個執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須遵循。

1．病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點符號正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。2．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員(畢業(yè)后第一年)書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成。3．病歷應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。4．進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。5．實習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責(zé)后，可不再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須認真書寫首次病程記錄。6．門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。7．住院病歷，入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24h內(nèi)完成。

8．危急患者的病歷應(yīng)及時完成，因搶救危急患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及其親屬告知的重要事項等有關(guān)資料。9．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。

10．疾病診斷·、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》(ICD—10、lCD—9—CM—3)的規(guī)范要求。11．各項記錄應(yīng)注明年、月、日；急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和國際記錄方式。如2003年7月6日下午3點8分，可寫成2003—07—06，15：08(月、日、時，分為單位數(shù)時，應(yīng)在數(shù)字前加0)。12．各種表格欄內(nèi)必須按項認真填寫，無內(nèi)容者劃“／”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄(患者姓名，住院號、科別、床號)及頁碼。

13．各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。張強/李紅14，凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。

15．對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字：為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。醫(yī)療美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護人簽字同意。

16．規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。消滅錯別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。17．各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。18．使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本、?？频娜績?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報省衛(wèi)生行政部門備案。第二章病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容第一節(jié)住院期間病歷病人住院期間應(yīng)書寫住院病歷。住院病歷包括完整病歷和入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等。此外，因相同的病再次住院可書寫再入院病歷。

一、住院病歷住院病歷是最完整的病歷模式，因此每個醫(yī)學(xué)生、實習(xí)生、住院醫(yī)師必須掌握，要求在病人入院后24h完成。(一)住院病歷格式與內(nèi)容

1．一般項目(generaldata)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，供史者(注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，人院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時、分)，記錄日期。需逐項填寫，不可空缺。2．主訴(chiefcomplaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要簡明精練，不超過1-2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病人院定期化療。3．現(xiàn)病史圍繞主訴進行描寫，主要內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。

(2)主要癥狀的特點：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。(3)病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。(4)伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。(5)記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。(6)診療經(jīng)過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，藥物劑量及效果。(7)一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。(8)凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。(9)若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。(10)凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細客觀記錄，不得主觀臆測。4．既往史(pasthistory)主要內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)預(yù)防接種及傳染病史；

(2)藥物及其他過敏史；

(3)手術(shù)、外傷史及輸血史；

(4)過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。5．系統(tǒng)回顧內(nèi)容。6．個人史主要內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)出生地及居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。

(2)生活習(xí)慣及嗜好：有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。

(3)職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。

(4)冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。

7．婚姻史記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。

8．月經(jīng)史、生育史記錄格式如下：行經(jīng)期天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù)

并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。并記錄計劃生育措施。初潮年齡月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)9．家族史(familyhistory)主要內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。

(2)家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。(3)有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。體格檢查二、住院期間常用醫(yī)療文件

(一)入院記錄入院記錄為完整住院病歷的簡要形式，要求重點突出，簡明扼要，并且在入院24小時內(nèi)完成，由住院醫(yī)師書寫。其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同，其他病史(如既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史)和體格檢查可以簡明記錄，免去摘要。（二）、再次住院病歷

1.如果病人再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，并記述以下內(nèi)容：

2.如因原病復(fù)發(fā)而再次住院，須將過去住院摘要以及上次出院后至本次入院前的病情演變與治療經(jīng)過詳細記入病歷中，對既往史、系統(tǒng)回顧、個人史可以從略，但如有新的情況應(yīng)加以補充。3.如因新患疾病而再次入院，須按首次住院病歷格式編寫，并將過去的住院診斷按疾病性質(zhì)分別列入既往史或系統(tǒng)回顧之中。4.既往史、個人史、家族史、可以從略，須注明前次病歷號，有新情況須補充(三)24小時內(nèi)入、出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄

1．入院不足24h出院的患者，可以書寫24h內(nèi)入、出院記錄。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者(注明與患者關(guān)系)、入院時間、記錄日期、主訴、入院情況(簡要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過、出院時間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名等。2．入院不足24h死亡的患者，可以書寫24h內(nèi)入院、死亡記錄。

內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者(注明與患者關(guān)系)、入院時間、記錄日期，主訴、入院情況(簡要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡時間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名等。

(四)病程記錄病程記錄的書寫應(yīng)另起一頁，并在橫線適中位置標(biāo)明“病程記錄”。這部分很重要，是住院經(jīng)過記錄的重要證據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)療水平，常常因疏忽造成失誤。1．病程記錄是指繼住院病歷或人院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。2．書寫病程記錄時首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容；記錄結(jié)束后簽名不另起一行。3．首次病程記錄系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄(不需列題)，應(yīng)當(dāng)在患者人院后8h內(nèi)完成，注明書寫時間。摘要記述和分析疾病特征，提出診斷依據(jù)及診斷，制定診療計劃，寫明即予施行的診療措施。對診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。4．病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并簽字。5．病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時記錄，并注明時間；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情要求進行記錄。6．病程記錄內(nèi)容應(yīng)確切，重點突出，有分析、有綜合、有判斷、內(nèi)容包括如下：

(1)患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況的變化，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等。

(2)對現(xiàn)病史或其他方面的補充資料。

(3)對病情、預(yù)后、主要治療反應(yīng)和預(yù)見，今后(近、遠期)的診療計劃。

(4)實驗室、器械檢查的結(jié)果及分析判斷，診療操作的經(jīng)過情況，特殊治療的效果及反應(yīng)或療程小結(jié)，重要醫(yī)囑的更改及事由。

(5)他科會診意見和執(zhí)行情況。(6)患者或其近親屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及要求，向患者或其親屬、代理人及患者組織介紹病情的談話要點(必要時可簽字)。

(7)診斷的確定、補充或原診斷的修正依據(jù)。(8)對住院時間較長的患者，應(yīng)每月作階段小結(jié)。階段小結(jié)病程記錄，并在橫行適中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”。階段小結(jié)的內(nèi)容包括小結(jié)日期、人院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、診療計劃、醫(yī)師簽名。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(9)搶救病例的搶救記錄。搶救記錄不另立專頁，但要在橫位置標(biāo)明“搶救記錄”。搶救記錄系指患者病情危重，采取措施時所作的記錄：搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審簽，包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(職務(wù))。(10)疑難、術(shù)前、死亡病例討論記錄。

(11)病程經(jīng)過中的其他各項記錄，如上級醫(yī)師查房記錄，手術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、手術(shù)后記錄、交班記錄和接班記錄、會診記錄和接收記錄、死亡記錄、出(轉(zhuǎn))院記錄等。

(12)法定傳染病的疫情報告情況。(五)同意書根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫同意書。1．經(jīng)治醫(yī)師或主要實施者必須親自使用通俗語言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險等，并及時解答其咨詢。2．手術(shù)同意書應(yīng)包括術(shù)前診斷，擬施行手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險。特殊檢查、特殊治療知情同意書應(yīng)包括檢查治療的項目、目的、風(fēng)險性及并發(fā)癥。3．醫(yī)療美容必須向就醫(yī)者本人或其近親屬告知治療的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險和注意事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。4．同意書必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將其歸人病歷中保存。門診的各同意書交病案室存檔，其保管期限同門診病案。5．由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書、身份證明及被委托人的身份證明，并提供身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書及身份證明的復(fù)印件隨同同意書歸檔。

6．新技術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等項目應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，并如實告知患者及其近親屬。

(六)上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄系指上級醫(yī)師在查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，屬于病程記錄的重要內(nèi)容，代表上級醫(yī)生及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。三級查房(主任、主治、住院醫(yī)師)記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項目，下級醫(yī)生應(yīng)在查房后及時完成，在病程記錄中要明確標(biāo)記，并另起一行。

1．書寫上級醫(yī)師查房記錄時，應(yīng)在記錄日期后，注明上級醫(yī)師的姓名及職稱。

2．下級醫(yī)師應(yīng)如實記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免寫“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病史和體征的補充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計劃。3．主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應(yīng)于患者入院48h內(nèi)完成；主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定；對疑難、危重搶救病例必須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的及時查房的記錄。

4．上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。(七)交(接)班記錄

1．交(接)班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24h內(nèi)完成。2．交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。3．交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計劃進行而尚未實施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前的病情和存在問題，今后的診療意見，解決方法和其他注意事項。

4．接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再重點詢問和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)，著重書寫今后的診斷、治療的具體計劃和注意事項。5．對人院3天內(nèi)的病例可不書寫“交班記錄”，但接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24h內(nèi)書寫較詳細的病程記錄。(八)會診申請和會診記錄

1．會診記錄系指患者在住院期間需要他科(院)醫(yī)師協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，申請會診記錄內(nèi)容包括簡要病史、體征、重要實驗室和器械檢查資料、擬診疾病、申請會診的理由和目的。會診單的書寫應(yīng)簡明扼要。緊急會診應(yīng)在申請單右上角“急”字處畫圈，2．會診申請內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽。

3．會診記錄內(nèi)容應(yīng)包括會診日期及時間、會診醫(yī)師對病史及體征的補充、對病情的分析、診斷和進一步檢查治療的意見，會診醫(yī)師簽名。

4．單科或單人的會診記錄由會診醫(yī)師將會診意見直接書寫在會診單上。

5．多科或多人的會診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)整理，詳細書寫于病程記錄上，不另立專頁，但要在橫線適中位置標(biāo)明“會診記錄”字樣，并記錄參加會診的人員姓名、職稱及單位，主持人審核簽名。(九)轉(zhuǎn)出(入)記錄

1．轉(zhuǎn)出(入)記錄系指患者住院期間需轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)師分別書寫的記錄。2．轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況下除外)。轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁，宜在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡，病歷摘要，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，提請接收科室注意的事項、轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。

3．轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后及時書寫，最遲不超過24h。另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”，轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期，轉(zhuǎn)入日期?；颊咝彰?、性別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后的問診、體檢及重要檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)入后的診斷及治療計劃。4．轉(zhuǎn)入科室如修正原診斷或增加新診斷，不需在住院病歷或入院記錄上修改，只在轉(zhuǎn)入記錄，出院(死亡)記錄、病案首頁上書寫即可。(十)病例討論記錄病例討論記錄包括疑難病例討論記錄、手術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄；除死亡病例討論記錄外，其他各項討論記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標(biāo)明“疑難(手術(shù)前)病例討論記錄”，各種病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)整理后及時書寫。1．疑難病例討論記錄

(1)疑難病例討論記錄系指對確診困難或療效不佳病例討論的記錄。

(2)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。(3)記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱；病情簡介，診治難點，與會者討論要點。

(4)記錄者姓名，主持人總結(jié)并審簽。2．手術(shù)前討論記錄

(1)手術(shù)前討論記錄系指患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。

(2)凡甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進行手術(shù)前病例討論。

(3)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。(4)記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱。術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項，預(yù)后估計，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。

(5)記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。3．死亡病例討論記錄

(1)死亡病例討論記錄系指對死亡病例進行討論分析意見的記錄；

(2)由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持；

(3)討論在患者死亡一周內(nèi)進行(特殊病例及時討論)；(4)記錄內(nèi)容：①討論日期、地點，主持人和參加人的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。②參加者發(fā)言紀要，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進展等(綜述或按發(fā)言人分列均可)。③記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。(十一)出(轉(zhuǎn))院記錄

1．出(轉(zhuǎn))院記錄系經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，在患者出(轉(zhuǎn))院時及時完成。

2，出(轉(zhuǎn))院記錄一式兩份，另立專頁；并在橫行適中位置標(biāo)明“出(轉(zhuǎn))院記錄”；正頁歸檔，附頁交患者或其近親屬，如系表格式專頁，按表格項目填寫。

3．出(轉(zhuǎn))院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。4．內(nèi)容包括

(1)姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、住院號、入院日期、出(轉(zhuǎn))院日期、入院診斷、出(轉(zhuǎn))院診斷、住院天數(shù)。

(2)入院時情況：主要癥狀、體征，有診斷意義的實驗室檢查和器械檢查的結(jié)果及檢查號碼(X線號、病理檢查號等)。

(3)診療經(jīng)過：住院期間的病情變化，檢查治療經(jīng)過，手術(shù)日期及手術(shù)名稱，切口愈合情況。

(4)出(轉(zhuǎn))院時情況：出(轉(zhuǎn))院時存在的癥狀、體征、實驗室及其他檢查的陽性結(jié)果。(5)出(轉(zhuǎn))院診斷及各診斷的治療結(jié)果(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其他)，或轉(zhuǎn)院診斷及轉(zhuǎn)院原因。

(6)出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療(藥物、劑量、用法、療程期限)，休息期限，復(fù)診時限、注意事項；或轉(zhuǎn)院時病情及注意事項。

(7)門診隨訪要求。(十二)死亡記錄

1．死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者診療和搶救經(jīng)過所作的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時完成(最遲不超過24h)。

2．死亡記錄另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡記錄”。

3．死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。4．記錄內(nèi)容

(1)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻，民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期及時間、住院天數(shù)。

(2)入院時情況：主要癥狀、體征，有關(guān)實驗室及器械檢查結(jié)果。

(3)診療經(jīng)過：入院后病情演變及診治情況。重點記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過，死亡原因和死亡時間(具體到分鐘)。

(4)死亡診斷。

(5)與患者近親屬商談尸檢的情況。(十三)手術(shù)前小結(jié)手術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄，但需在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)前小結(jié)”。內(nèi)容包括：

1．一般項目患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號、住院號。

2．病歷摘要簡要病史、重要陽性及陰性體征。

3．術(shù)前診斷。4．診斷依據(jù)手術(shù)前應(yīng)完成的實驗室及器械檢查的結(jié)果，如有異常應(yīng)描寫內(nèi)容及數(shù)據(jù)。

5．手術(shù)指征。

6．?dāng)M施行手術(shù)名稱和方式，擬施行手術(shù)日期。

7．?dāng)M行麻醉方式。8.術(shù)前準備情況術(shù)前病例討論有否進行，新開展手術(shù)、特殊手術(shù)的申請單是否審批，手術(shù)同意書是否簽訂，術(shù)前具體準備事項等。

9.如手術(shù)前小結(jié)系專印表格，則按表格項目要求認真填寫。(十四)手術(shù)記錄

1．手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的手術(shù)記錄必須由手術(shù)者審簽。如系表格式專頁，按表格項目填寫。

2．手術(shù)記錄應(yīng)于手術(shù)后及時(當(dāng)日、當(dāng)班)完成。3．記錄內(nèi)容

(1)手術(shù)日期、時間，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)醫(yī)師，麻醉方法及麻醉醫(yī)師等基本項目。

(2)手術(shù)經(jīng)過：①術(shù)時患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度，解剖層次及止血方式。②探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時，更應(yīng)詳細記錄。③手術(shù)的理由、方式及步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補、重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。手術(shù)方式及步驟必要時可繪圖說明。④術(shù)畢敷料及器械的清點情況。⑤送檢化驗。培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。⑥術(shù)中患者耐受情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。⑦術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。(十五)手術(shù)后病程記錄

1．手術(shù)后病程記錄應(yīng)另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。

2．第一次手術(shù)后病程記錄由手術(shù)者或第一助手于手術(shù)后及時書寫。

3．記錄內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項等。

4．術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。

5．傷口愈合情況及拆線日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。

第二節(jié)門診病歷

(一)門診初診、復(fù)診病歷書寫要求

1．門診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位，藥物過敏史、身份證號及門診病歷編號等欄目并認真填寫完整；·每次就診均應(yīng)填寫就診日期(年、月、日)和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時間(年、月、日、時、分)，時刻按24h計。2．使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上一次門診記錄下空白處蓋“XX年XX月XX日XX醫(yī)院XX科門診”藍色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。

3．兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。4．患者在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。

5．急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時間，死亡診斷等。6．初步診斷，診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔，如XXX／XXX。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認，處理措施寫在左半側(cè)。

7．法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。

8．門診患者住院須填寫住院證。

9．門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認。(二)門診初診、復(fù)診病歷書寫內(nèi)容[初診病歷](1)主訴：

(2)病史：

(3)體格檢查：

(4)實驗室檢查，器械檢查或會診記錄。

(5)初步診斷：如暫不能明確，可在病名后用“?”，并盡可能注明復(fù)診醫(yī)師應(yīng)注意的事項。

(6)處理措施：①處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；②進一步檢查措施或建議；③休息方式及期限。[復(fù)診病歷](1)上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣。

(2)體格檢查：著重記錄原來陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)。

(3)需補充的實驗室或器械檢查項目。(4)三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。

(5)診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。

(6)處理措施要求同初診。

(7)持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。

第六篇診斷疾病的步驟和臨床思維方法診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，就是把調(diào)查的材料(無論是問診、體檢，還是實驗室及各種輔助檢查取得的資料)經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。第一章診斷疾病的步驟（一）搜集資料(datacollection)1.病史：

2.體格檢查：

3.實驗室及其他檢查：（二）分析、評價、整理資料（三）對疾病提出初步診斷（四）確立及修正診斷

第二章臨床思維方法（一）臨床思維的兩大要素1．臨床實踐2．科學(xué)思維（二）臨床診斷的幾種思維方法

臨床思維方法就是醫(yī)學(xué)上的邏輯思維方法。1.推理；2.尋找線索和診斷依據(jù)；3.對照診斷標(biāo)準4.經(jīng)驗再現(xiàn)臨床思維程序：

1．從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常?2．從生理的觀點，有何功能改變?3．從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。

4．考慮幾個可能的致病原因。

5．考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。

6．提出1—2個特殊的假說。

7．檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。

8．尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別診斷。

9．縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。

10．提出進一步檢查及處理措施。

(三)診斷思維中應(yīng)注意的問題

1．現(xiàn)象與本質(zhì)現(xiàn)象系指患者的臨床表現(xiàn)，本質(zhì)則為疾病的病理改變。在診斷分析過程中，要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一。2．主要與次要患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床資料也較多，分析這些資料時，要分清哪些資料反映疾病的本質(zhì)。