依達(dá)拉奉對急性腦梗死患者的療效觀察,急診醫(yī)學(xué)論文

依達(dá)拉奉對急性腦梗死患者的療效觀察,急診醫(yī)學(xué)論文急性腦梗死的治療以改善患者梗死區(qū)缺血為主，溶栓治療固然能夠有效改善供血，但存在如下缺點(diǎn)：增加出血風(fēng)險；具有時間窗，患者就診時往往已錯過最佳救助時機(jī)；并發(fā)癥發(fā)生率高；溶栓治療費(fèi)用較高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重?？紤]到腦梗死后血管閉塞、血管內(nèi)血栓構(gòu)成等因素，可造成腦組織缺血缺氧，再灌注時可構(gòu)成大量自由基，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血再灌注損傷，多數(shù)專家以為臨床藥物治療選擇單一用藥不能阻斷缺血的級聯(lián)反響，應(yīng)提倡對急性腦梗死患者進(jìn)行神經(jīng)保衛(wèi)，因而，具有抑制脂質(zhì)過氧化、去除氧自由基成效的依達(dá)拉奉也成為研究的熱門。為進(jìn)一步明確依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的療效及作用機(jī)制，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院應(yīng)用依達(dá)拉奉對急性腦梗死患者進(jìn)行治療，并對治療后不同時間患者的神經(jīng)功能缺損及細(xì)胞因子和自由基水平進(jìn)行分析，以討論其作用機(jī)制，進(jìn)而為臨床合理用藥提供根據(jù)。1、資料與方式方法1.1一般資料本研究已向中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會報備，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)后施行。所有觀察對象均來自醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018年3月2020年3月收治的住院病例，符合1995年全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。共收集觀察對象121例，華而不實(shí)男83例，女38例，年齡50～75歲，平均年齡〔64.69.4〕歲，病程3～22h，平均病程〔9.94.5〕h。納入標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕經(jīng)顱腦CT或MRI排除顱內(nèi)出血；〔2〕初次發(fā)病患者；〔3〕心肝腎功能正常；〔4〕無意識障礙；〔5〕年齡50歲以上；〔6〕對依達(dá)拉奉無過敏現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕嚴(yán)重感染、出血性疾病或出血傾向者；〔2〕低纖維蛋白原、本身免疫性疾病患者；〔3〕可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損者；〔4〕有凝血功能障礙者或應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物者；〔5〕短暫性腦缺血患者。研究開場前已向所有患者講明可能存在的風(fēng)險及收益，所有患者均表示知情同意，并簽署知情同意書。1.2藥物依達(dá)拉奉注射液由南京先聲東元制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10mg/支，產(chǎn)品批號80-131111。1.3分組和治療方式方法所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分成治療組〔61例〕和對照組〔60例〕，華而不實(shí)，治療組男42例，女19例，年齡50～75歲，平均年齡為〔64.510.4〕歲，病程3～21h，平均病程為〔9.82.6〕h；對照組男41例，女19例，年齡51～75歲，平均年齡為〔64.811.2〕歲，病程3～22h，平均病程〔10.14.5〕h。兩組患者在年齡、性別比、病程各方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，資料可比性良好。對照組給予常規(guī)控制血壓、降糖、降血脂處理，改善微循環(huán)，并給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物和血小板聚集抑制劑，酌情使用甘露醇和抗生素。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉注射液10mg/次，參加0.9%氯化鈉溶液100mL，靜脈滴注，2次/d，10d為1個療程，若效果不佳可繼續(xù)治療第2個療程。對患者治療前，治療5、10d，治療結(jié)束時各指標(biāo)進(jìn)行評價。1.4評價指標(biāo)患者治療前，治療5、10d，治療結(jié)束時抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法〔ELISA〕進(jìn)行白細(xì)胞介素6〔IL-6〕、白細(xì)胞介素13〔IL-13〕檢測，采用放免法進(jìn)行內(nèi)皮素1〔ET-1〕檢測。試劑盒均來自南京建成生物有限公司，批號20181121、20180341、20205142。ELISA法測定各組超氧化物歧化酶〔SOD〕活性和丙二醛〔MDA〕水平，試劑盒均來自南京建成生物有限公司，批號20182514、20184451。1.5療效標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損〔NIHSS〕評分，并根據(jù)1995年全國第4屆腦血管病會議制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價?；救涸u分減少91%～100%；顯著進(jìn)步：評分減少46%～90%；進(jìn)步：評分減少18%～45%；無變化：評分減少或增加在17%以內(nèi)；惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加18%以上；死亡：患者死亡。總有效率=〔基本痊愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步〕/總例數(shù)1.6不良反響觀察兩組患者在治療經(jīng)過中有無皮疹、瘙癢感、肝腎功能損傷等不良反響發(fā)生。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS20.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用?xs進(jìn)行描繪敘述，同一時間點(diǎn)兩組資料的比擬采用One-wayANOVA方差分析，不同時間點(diǎn)資料分析采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組患者臨床療效比擬采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。2、結(jié)果2.1兩組患者療效比擬治療組基本痊愈18例，顯著進(jìn)步21例，進(jìn)步12例，治療有效率為83.61%，對照組基本痊愈9例，顯著進(jìn)步10例，進(jìn)步18例，有效率為61.67%，兩組有效率比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P＜0.01〕，見表1。2.2兩組患者NIHSS評分兩組患者經(jīng)治療后，NIHSS評分均較治療前有所下降，同組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P＜0.05、0.01〕；治療5、10d，治療結(jié)束時治療組NIHSS評分均顯著低于同一時間點(diǎn)對照組的評分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P＜0.05、0.01〕，見表2。2.3兩組患者觀察治療比擬從治療10d開場，兩組患者IL-6、ET-1、MDA均較治療前有所下降，IL-13、SOD均較治療前有所升高，同組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P＜0.05、0.01〕。治療組IL-6和ET-1在治療5、10d，治療后與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P＜0.01〕；治療組IL-13、SOD水平在治療10d、治療結(jié)束時與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P＜0.01〕；治療組MDA水平在治療結(jié)束后與對照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P＜0.01〕，見表3。2.4不良反響兩組患者在治療經(jīng)過中均無皮疹、瘙癢感、肝腎功能損傷等不良反響發(fā)生。3、討論急性腦梗死患者約有50%會出現(xiàn)不良預(yù)后，給患者造成嚴(yán)重醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近期研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者腦部存在炎癥反響，可導(dǎo)致大腦遲發(fā)性神經(jīng)元損傷，這也是造成急性腦梗死患者神經(jīng)功能損傷的重要原因。同時，與炎癥有關(guān)的細(xì)胞因子可以能造成血腦屏障通透性增加，并增加氧自由基，進(jìn)一步加重腦細(xì)胞損傷程度。本研究利用抗氧化劑依達(dá)拉奉對急性腦梗死患者進(jìn)行治療，以進(jìn)一步討論梗死經(jīng)過中細(xì)胞因子和自由基的臨床意義，進(jìn)而為臨床診治提供根據(jù)。IL-6是淋巴和非淋巴細(xì)胞在刺激下產(chǎn)生的，能夠刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放趨化因子和細(xì)胞黏附因子，并產(chǎn)生氧自由基等，引起細(xì)胞損傷；IL-13由Th細(xì)胞產(chǎn)生，能夠抑制炎癥因子和趨化因子的分泌。Zhang等以為，IL-13與腦梗死區(qū)域炎癥程度具有相關(guān)性，是重要的炎癥抑制因子。由于腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度與梗死部位的面積、炎癥反響相關(guān)，也有學(xué)者以為能夠把IL-13作為腦梗死預(yù)后預(yù)測的指標(biāo)之一。ET-1具有顯著縮血管功能，在梗死周圍區(qū)域，ET-1水平反響性增加，使病死灶周圍血管收縮，起到減少病灶血流量的目的。劉彥敏等以為，ET-1的增加提示病灶部位缺血、缺氧程度的增加，不利于缺血暗帶血供的恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，對急性腦梗死患者利用依達(dá)拉奉治療，能夠明顯改善患者神經(jīng)功能缺損程度，并且該效果在治療5d后即可具體表現(xiàn)出。鮑麗娟等在對22項(xiàng)依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉能夠顯著改善患者神經(jīng)功能，具有明顯的神經(jīng)保衛(wèi)作用。而對細(xì)胞因子IL-6和ET-1而言，治療5d時治療組與對照組差異也顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，講明依達(dá)拉奉能夠明顯減少促炎因子的產(chǎn)生，改善病灶區(qū)周圍血管的痙攣程度，使周圍血管向梗死區(qū)域供血量增加，進(jìn)而到達(dá)治療目的。同時研究發(fā)現(xiàn)，IL-13在治療10d后才在兩組間出現(xiàn)差異，講明依達(dá)拉奉對免疫的調(diào)節(jié)首先是通過減少促炎因子的產(chǎn)生，并間接增加抑炎因子而實(shí)現(xiàn)的。Tsujita等研究也以為，依達(dá)拉奉能夠通過減少炎性因子白三烯的合成而發(fā)揮抗炎作用。自由基在急性腦梗死患者缺血再灌注損傷中的作用已得到人們公認(rèn)。依達(dá)拉奉能夠抑制氧自由基的產(chǎn)生，減輕細(xì)胞膜不飽和脂肪酸氧化損傷，并抑制神經(jīng)細(xì)胞的過氧化作用。SOD能夠阻斷氧自由基的鏈?zhǔn)椒错懀M(jìn)而減輕自由基對機(jī)體的攻擊。邱浩強(qiáng)等以為，SOD水平與自由基損傷程度間呈現(xiàn)負(fù)性相關(guān)。而MDA是自由基脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，是自由基作用于機(jī)體的結(jié)果，其變化程度稍落后于自由基水平。本研究結(jié)果顯示，依達(dá)拉奉治療10d后SOD改變即可具體表現(xiàn)出，而MDA改變在治療10d時并不明顯，也講明依達(dá)拉奉的治療作用是通過增加SOD實(shí)現(xiàn)的。依達(dá)拉奉能夠改善患者NIHSS評分，對急性腦梗死患者具有較好的療效，其作用可能與去除自由基和抑制炎性氧化應(yīng)激有關(guān)。但研究還提示一些有趣的結(jié)果：〔1〕時間組別的交互作用分析顯示，細(xì)胞因子的變化均無交互作用，而自由基變化具有交互作用。這講明對于細(xì)胞因子而言，其變化無時間趨勢性僅與依達(dá)拉奉治療有關(guān)；而SOD和MDA變化可能有時間因素的作用。換句話講，依達(dá)拉奉對細(xì)胞因子的作用是獨(dú)立的，而隨著治療時間的延長，依達(dá)拉奉對自由基的去除作用也會加強(qiáng)?！?〕促炎因子IL-6的改變在依達(dá)拉奉治療5d后即已出現(xiàn)，而抑炎IL-13和SOD改變的時間均落后于IL-6，這提示依達(dá)拉奉的治療作用可能不僅僅僅是去除自由基，而更有可能是緩解急性腦梗死患者缺血-再灌注時的炎性氧化應(yīng)激。當(dāng)前已有學(xué)者開場關(guān)注依達(dá)拉奉治療后患者核因子-kB〔NF-kB〕及各自介質(zhì)如COX-2、iNOS和nNOS變化，這些研究為依達(dá)拉奉治療的真正作用討論和急性腦梗死發(fā)病機(jī)制討論提供了思路。以下為參考文獻(xiàn)：[1