小兒咳嗽的診療

小兒咳嗽的診療第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日概述小兒咳嗽是非常常見的臨床癥狀，是兒童呼吸科就診者中最常見的主訴之一咳嗽、咯痰、喘息為兒童呼吸系統(tǒng)疾病的三大癥狀咳嗽不僅傳播病原微生物，同時影響睡眠和生活質(zhì)量咳嗽的頻度、強度及特點也常反映疾病的程度和特點第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日小兒咳嗽■以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽往往成為家長和醫(yī)生關(guān)注的焦點■中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%■由于咳嗽僅僅是一種癥狀，許多家長憑經(jīng)驗習(xí)慣給患兒服用從藥房自購OTC藥物■兒科醫(yī)生也經(jīng)常疏忽咳嗽癥狀或停留在對癥治療上第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日小兒咳嗽的特點小兒咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不暢，出現(xiàn)氣道梗阻，尤其小嬰兒；小兒咳嗽有些伴有喘息，特別小嬰兒如喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎等吼喘較明顯；咳嗽性質(zhì)：呼吸道感染早期多為干咳，疾病進展常伴有痰的咳嗽；第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日咳嗽的有利作用■防止異物、細菌等進入下呼吸道■清除已進入氣道的異物■清除過多的分泌物（排痰功能）■在小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等■防止感染擴散第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日咳嗽的有害影響胸內(nèi)壓增高產(chǎn)生暫時性大腦缺血，咳嗽暈厥、頭痛等面頸部小靜脈出血增加食道返流、氣胸、嵌頓疝的發(fā)生等第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日咳嗽反射咳嗽是一種復(fù)雜的高協(xié)調(diào)的防御反射氣道分泌物的積聚，刺激末梢神經(jīng)感受器→傳入神經(jīng)→延髓咳嗽中樞→傳出神經(jīng)→呼吸道肌群→咳嗽第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日痰液組成成分粘液、酸性糖蛋白電解質(zhì)上皮細胞和白細胞DNA第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日粘液纖毛清除系統(tǒng)第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日纖毛粘液毯由粘液層（厚2UM）和漿液層（厚6UM）組成；內(nèi)含SIgA、補體、溶解酵素、白蛋白、糖蛋白等；纖毛粘液毯每20分鐘更新1次，每天生成1-2升粘液；粘液纖毛清除系統(tǒng)主要分布在傳導(dǎo)性氣道；纖毛粘液毯的功能：運輸、屏障、免疫及濕潤作用；粘液纖毛清除系統(tǒng)-纖毛粘液毯第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日咳嗽分類和定義成人咳嗽分類急性咳嗽：咳嗽﹤3周慢性咳嗽：咳嗽≥8周亞急性咳嗽：3-8周兒科咳嗽分類：■急性咳嗽；■慢性咳嗽（慢性≥4周）；■咳嗽性質(zhì)：臨床又分為干咳、痙攣性咳、陣性咳、犬吠樣咳嗽、百日咳樣咳嗽等；■咳嗽伴隨癥狀：咽痛、耳痛、流涕、發(fā)熱、胸痛、咳痰、呼吸急促、呼吸困難、喘息等；第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日小兒咳嗽的常見病因急性咳嗽：上呼吸道感染、咽扁桃體炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎、哮喘、吸入綜合征、過敏性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等慢性咳嗽：反復(fù)呼吸道感染、哮喘相關(guān)性咳嗽[咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎、過敏性咳嗽]、胃食管返流性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴流綜合征如鼻炎、鼻竇炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等，即鼻腔分泌物通過鼻后孔倒流引起的咳嗽）等第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日小兒咳嗽的病因診斷在治療咳嗽時應(yīng)注意查明病因，認(rèn)真詢問病史和查體急性咳嗽：急性咳嗽病因相對容易明確；慢性咳嗽：明確病因診斷有時較困難，需詳細了解病史，詢問癥狀的起始和發(fā)展及用藥情況，仔細查體；進行對診斷有幫助的輔助檢查；第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因嬰兒幼兒少兒胃食道反流（GER）病毒感染后氣道高反應(yīng)哮喘感染先天畸形先天畸形哮喘PNDS咽扁桃體炎先心病被動吸煙環(huán)境污染被動吸煙GER氣道異物異物吸煙支氣管擴張喘息支氣管擴張心因性咳嗽結(jié)核第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日咳嗽的診斷程序■病史、體檢、血常規(guī)、胸部X線片■肺功能、擴張試驗、激發(fā)試驗■過敏原、IgE測定■日夜峰流速監(jiān)測■耳鼻喉科和咽喉鏡檢查■鼻竇X線攝片/CT檢查■食道鋇餐和24小時食道下端PH值監(jiān)測（胃食道反流）■纖支鏡、痰細胞學(xué)和心臟檢查■免疫功能第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日慢性咳嗽-誤診、漏診原因臨床資料不全面、不完整、不正確臨床思維和判斷不當(dāng)病情不典型、罕見病設(shè)備條件和開展項目的限制病人依從性差第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日小兒咳嗽疾病的處理一般治療：休息、多飲水、清淡飲食、注意呼吸道隔離；病因治療：抗病毒、抗細菌感染（防止濫用抗生素）、抗過敏；第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日小兒咳嗽疾病的處理對癥治療：針對發(fā)熱、鼻塞、咽痛、熱性驚厥、止咳、平喘、化痰、祛痰、鎮(zhèn)靜、霧化吸入等；免疫調(diào)節(jié)劑；第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚：惡心祛痰藥，口服后通過刺激胃粘膜，反射性引起痰液分泌增加，降低痰液粘稠度，易于咳出；氨溴索：是必嗽平體內(nèi)代謝物，是痰液稀化藥物，降低痰液粘度；氯化銨：通過對粘膜的化學(xué)性刺激，反射性引起痰液分泌增加。肝腎功能不全者禁用；第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用乙酰半胱氨酸：屬粘液溶解藥，降低痰粘度；稀化粘素：又稱標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油，屬植物制劑，能堿化痰液，降低痰液粘度；常用減充血藥：鹽酸偽麻黃堿；鹽酸去甲腎上腺素類；第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用鎮(zhèn)咳劑氫溴酸右美沙芬：中樞性鎮(zhèn)咳藥，2歲以下無劑量；噴維托林：又稱咳必清，5歲以下兒童不建議使用；可待因：鎮(zhèn)咳作用強而迅速，兒童不宜使用；第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用鎮(zhèn)咳劑福爾可定：中樞性鎮(zhèn)咳藥；第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用支氣管擴張劑氨茶堿：直接松弛呼吸道平滑肌，不良反應(yīng)煩躁、惡心嘔吐、心動過速、驚厥或呼吸心跳抑制等；沙丁胺醇：舒喘靈，為選擇性β2受體激動劑，有較強的支氣管擴張作用?？诜?，霧化吸入；特布他林：博利康尼，支氣管擴張作用較沙丁胺醇弱；第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用支氣管擴張劑丙卡特羅：美普清，支氣管擴張作用更強，同時又抗組胺、抗過敏作用。﹤6歲安全性尚有爭議；克侖特羅：易坦凈中含有，有較強的支氣管擴張作用，口服，霧化吸入；兒童劑量和安全性尚待積累；以上快速類支氣管擴張劑，常見不良反應(yīng)有肌肉震顫、心率增快、或頭暈、頭痛、失眠嘔吐等，用藥時應(yīng)密切觀察；第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用支氣管擴張劑沙美特羅：可持續(xù)12小時支氣管擴張作用，常與激素同用，用于4歲以上兒童；福莫特羅：安通克，有較快速的支氣管擴張作用；以上兩類為長效類支氣管擴張劑，常見副作用同短效類，有肌肉震顫、心率增快、高血壓等，F(xiàn)DA建議不宜單獨用，主要與吸入激素合用；第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用抗組胺藥馬來酸氯苯那敏：抗組胺、抗膽堿作用，口干、嗜睡；異丙嗪：抗組胺、止吐、鎮(zhèn)靜催眠，不良反應(yīng)有口干、痰粘稠、嗜睡，小嬰兒呼吸抑制作用；西替利嗪：屬第二代抗組胺藥，不良反應(yīng)少，偶見口干、嗜睡、胃腸不適；氯雷他定：第二代抗組胺藥，無明顯鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用，不良反應(yīng)少，偶見肝功損害；

第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日小兒咳嗽的治療注意：兒童急性咳嗽大多由普通感冒引起，一般不需要抗生素治療，對上呼吸道感染的治療目的是解除癥狀，和預(yù)防疾病進展；WHO指出：理想的治療咳嗽和感冒的藥物應(yīng)該在推薦劑量內(nèi)能夠緩解兒童ARTIs癥狀，并且無嚴(yán)重不良反應(yīng)第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示■輕度咳嗽有利于排痰，一般無需鎮(zhèn)咳藥治療■嚴(yán)重的咳嗽，特別是劇烈的干咳可影響休息與睡眠，甚至加重病情或引發(fā)其它并發(fā)癥■

WHO警告：可待因不能用于兒童咳嗽治療

第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示2007年美國CDC發(fā)布報告，報道3例1歲以下嬰兒使用感冒咳嗽藥物引起死亡的病例，此3名兒童死后血中發(fā)現(xiàn)高濃度偽麻黃堿，達到正常劑量的9-14倍；2005和2006年美國警告異丙嗪可能導(dǎo)致小兒呼吸抑制、煩躁、幻覺、猝死等，提出異丙嗪禁止用于2歲以下兒童；第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示2007年美國CDC發(fā)布報告，報道3例1歲以下嬰兒使用感冒咳嗽藥物引起死亡的病例，此3名兒童死后血中發(fā)現(xiàn)高濃度偽麻黃堿，達到正常劑量的9-14倍；2005和2006年美國警告異丙嗪可能導(dǎo)致小兒呼吸抑制、煩躁、幻覺、猝死等，提出異丙嗪禁止用于2歲以下兒童；第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示2008年澳大利亞衛(wèi)生局建議：非處方感冒、咳嗽藥不能用于2歲以下嬰幼兒，應(yīng)用時應(yīng)征求醫(yī)務(wù)人員的意見；分析產(chǎn)生副作用的原因：國外自購OTC藥物現(xiàn)象普遍。藥物劑量不當(dāng)、未正確按照說明書使用、多種感冒咳嗽藥同時服用等；第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日對乙酰氨基酚是否應(yīng)用于所有感冒的治療乙酰氨基酚中間代謝產(chǎn)物對肝臟有毒性作用，在新生兒中半衰期延長最近在美國、澳大利亞和亞洲研究發(fā)現(xiàn)：對乙酰氨基酚是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因＃感冒無發(fā)熱患兒不宜應(yīng)用含對乙酰氨基酚的藥物第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日——安全鎮(zhèn)咳高效化痰兒童化痰止咳用藥的選擇之一

----澳特斯

第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日兒童化痰止咳用藥的選擇之一

----澳特斯

主要含有以下成分：愈創(chuàng)木酚甘油醚：調(diào)節(jié)腺體分泌，恢復(fù)粘液毯比例，加快纖毛運動，促進粘液排出；福爾可定：中樞性鎮(zhèn)咳劑，有效止咳；偽麻黃堿：抗炎性水腫苯丙烯啶：緩解過敏癥狀第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日福爾可定與嗎啡和可待因相同母核，但側(cè)鏈不同，導(dǎo)致在人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為去甲基福爾可定而非嗎啡，因此無成癮性。不會抑制纖毛擺動，無呼吸抑制作用。新生兒和兒童均可耐受，不會引起便秘和消化紊亂。起效慢，約50分鐘起效第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日福爾可定的臨床價值提高咳嗽反射的閾值，減輕患兒的煩躁心情止咳作用相當(dāng)于可待因，但代謝產(chǎn)物為去甲福爾可定，因此無成癮性無中樞性止咳藥的胃腸紊亂和便秘的副作用，嬰幼兒也可放心使用第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日澳特斯——仿草莓味，兒童能接受、不濫用藥物不是飲料，其口味只要做到患者能接受即可，防止濫用引發(fā)不必要的風(fēng)險。第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日澳特斯化痰鎮(zhèn)咳５天綜合有效率90%P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01陸權(quán),俞惠民,秦銘,等.小兒止咳露(澳特斯)臨床療效隨機對照分析[J].臨床兒科雜志,2005,23(12)