小兒的慢性頭痛和腹痛

小兒的慢性頭痛和腹痛第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日兒童慢性頭痛的前瞻性臨床研究

中國實用兒科雜志;ChineseJournalofPracticalPediatrics;2004年11期;

復旦大學兒科醫(yī)院張林妹;周水珍;黃銀柱目的研究小兒慢性頭痛的臨床特點與病因特點方法對2000年10月至2001年9月復旦大學附屬兒科醫(yī)院收治的81例慢性頭痛患兒進行隨訪,慢性頭痛3～4個月以上,包括詳細的病史、體檢與實驗室檢查資料結果(1)81例中器質性頭痛病因占13例(16%),分別為隱球菌性腦膜炎3例、多發(fā)性大動脈炎1例、顱內腫瘤3例、遠視2例、前庭神經炎1例、鼻竇炎2例;68例(84%)為非器質性原因,癔癥性頭痛3例、兒童偏頭痛65例。(2)小兒偏頭痛的特點:多數(shù)頭痛持續(xù)時間較短,先兆癥狀不多見;常見頭痛部位依次為前額(26%)、顳部(16%),且57%以雙側頭痛為主;大多數(shù)兒童并非表現(xiàn)搏動性頭痛,伴隨癥狀以胃腸道癥狀突出。(3)實驗室檢查中經腦多普勒顯示的大腦痙攣血管的部位與頭痛部位無相關性;EEG檢查多無明顯異常結論偏頭痛是兒童慢性周期性頭痛的常見原因

,詳細詢問病史及體格檢查,必要的實驗室及影像學檢查外,強調對頭痛病例的隨訪至關重要,以免誤診;兒童偏頭痛有其年齡特點第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日偏頭痛是兒童慢性周期性頭痛的常見原因偏頭痛是兒童慢性周期性頭痛的常見原因？？？第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日不支持的證據

(2)小兒偏頭痛的特點:多數(shù)頭痛持續(xù)時間較短,先兆癥狀不多見;常見頭痛部位依次為前額(26%)、顳部(16%),且57%以雙側頭痛為主;大多數(shù)兒童并非表現(xiàn)搏動性頭痛,伴隨癥狀以胃腸道癥狀突出。(3)實驗室檢查中經腦多普勒顯示的大腦痙攣血管的部位與頭痛部位無相關性;EEG檢查多無明顯異常第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日偏頭痛的定義偏頭痛是兒童常見病，直至青春期其發(fā)病率隨年齡增長而增加，從3～7歲的3%，增加到7～11歲的4%～11%，11～15歲發(fā)病率達到8%～23%。男孩平均發(fā)病年齡為7.2歲，女孩為10.9歲兒童復發(fā)性頭痛的評估應從病史和家族史的全面采集開始，而后進行生命體征的徹底檢查，特別是血壓和全面的神經系統(tǒng)檢查，包括眼底檢查。第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日偏頭痛偏頭痛是一種一側反復發(fā)作的，劇烈的、波動性的頭痛，是最常見的血管性頭痛的一種。偏頭痛患者出現(xiàn)疼痛癥狀的時候實際上就是血管處于舒張狀態(tài)，目前偏頭痛的發(fā)病原因和機制并不是特別清楚。偏頭痛常見的發(fā)生部位包括眼眶、后腦勺、太陽穴等部位，劇烈的疼痛還會擴散到整個半頭或者是全頭。第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日怎樣判斷自己是否是偏頭痛？波動性疼痛，反復發(fā)作疼痛持續(xù)幾個小時至一天活動后加劇，睡眠后可緩解CT等影像檢查正常多數(shù)有家族史有些人有明顯先兆第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日慢性頭痛的有關因素1.遺傳因素在偏頭痛中，存在明顯的遺傳因素，常是幼年發(fā)病。Krupp等（1953年）報告的50例15歲的偏頭痛患者中，35%是4歲以前發(fā)病，醫(yī)`學教育網搜集整理84%的病例中兩親的一方有偏頭痛，其中70%的患兒有先兆偏頭痛。Bille（1962年）報告有遺傳因素的患兒中，72.6%是母親遺傳。我們頭痛?？崎T診，調查了600例有先兆偏頭痛，有明顯遺傳因素者為23%，其中80%為母親遺傳第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日2.偏頭痛與癲癇的親緣性偏頭痛患者的腦電圖異常的頻率，根據不同的報告有所差異，但在腦電圖上，顯示了明顯的癲癇性異常波，據此認為偏頭痛與癲癇存在某種關系。Ely報告171例癲癇患者中，有家族史的14%，有偏頭痛的60.8%，從而提示偏頭痛與癲癇有親緣關系。偏頭痛患者的腦電圖改變已引起了學者們的注意，出現(xiàn)發(fā)作性節(jié)律異常，特別是有先兆偏頭痛患者，呈散發(fā)性棘波，發(fā)作性慢，有時可見三周期棘慢綜合波。偏頭痛發(fā)作與腦電圖的癲癇性放電有密切關系，認為偏頭痛與癲癇之間，有某種共同的背景第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日3.癲癇性頭痛兒童慢性頭痛的調查資料表明，兒童的慢性頭痛是異型頭痛。在臨床上，這群異常的慢性頭痛，其疼痛的癥狀非常廣泛，而且持續(xù)時間又非常的短，常伴有短暫的腹痛、四肢痛、關節(jié)痛等特點，尤其是全部病例的腦電圖均顯示出明顯的發(fā)作性節(jié)律異常。癲癇性神經細胞的放電，醫(yī)`學教育網搜集整理若本身出現(xiàn)頭痛時有感覺，但頭痛發(fā)作時不一定可見到異常放電，同時頭痛持續(xù)時間越長，其異常放電就越長，不能迅速斷定是頭痛發(fā)作還是感覺性癲癇發(fā)作。第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日4.內分泌障礙連續(xù)觀察女性偏頭痛患者，偏頭痛的消長與月經有密切關系，即在初潮前后頭痛最激烈，而閉經后則頭痛消失，也有僅在月經期頭痛發(fā)作。在國外，常見口服避孕藥而頭痛加劇，學者們，認為偏頭痛尤其在發(fā)作期的血管現(xiàn)象與內分泌關系非常密切。Blakie和Hossack、Blumenthal和Fitchs等分別用絨毛膜促性腺激素、雄激素等探討與偏頭痛的關系，但尚未得出結論。第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日5.變應性有人認為偏頭痛是變應性疾病之一，其根據是來自臨床表現(xiàn)和治療方法。在偏頭痛發(fā)作時，常伴有流淚，鼻塞流涕、顏面潮紅等變應性反應樣的癥狀，醫(yī)`學教育網搜集整理在既往史和家族史中，多有各種變應性疾病。有的患者食某種食物而誘發(fā)，用脫敏法或不攝食疑過敏的食物，就可抑制發(fā)作。根據筆者的調查，有的偏頭痛患者有哮喘、變應性鼻炎、蕁麻疹，有的患者用抗組胺劑、類固醇、脫敏療法治療有效。然而，到目前為止，偏頭痛與變應性的關系，從理論方面或發(fā)病原因方面的證據，還沒有得到證實。第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日偏頭痛似乎解釋不了所有的頭痛，應該說解釋不了大多數(shù)的頭痛頭痛到底是什么原因引起的？第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日慢性胃炎與頭痛源于腹部扣診法的提出和應用腹部扣診法第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日腹部叩診法的設想的提出:側壁側壁下壁前壁第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日腹部叩診法具體方法患者取坐位或立位，身體略前傾，使胃壁與腹壁貼近檢查者右手握拳，用輕到中等的力量叩擊中上腹部，通過叩擊腹壁將震動傳到胃壁叩擊可傳導到胃的下、后及兩側壁，若我們的設想是正確的，只要胃粘膜有病變，（任意部位）則應該會引起疼痛第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日為證明該設想正確與否我們設計了如下這個實驗第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日腹部叩診法有效性的確立的實驗

腹部叩診法助診小兒慢性胃炎第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日入選標準：

2007年8月－2007年11月于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒科門診診治的腹痛患者40例。入選標準：經常反復發(fā)作的腹痛患兒，病程一般在半年以上，年齡4-15歲，性別不限，一般狀態(tài)良好。中上腹部觸痛陰性，叩痛均陽性。腹部叩診法有效性的確立第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日方法： 將此40例叩痛陽性患兒隨機分成二組，每組20例，分別進行胃鏡檢查和胃腸鋇透，比較腹部叩診法與胃鏡的符合率及是否優(yōu)于胃腸鋇透。腹部叩診法有效性的確立第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日結果第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日陽性例數(shù)符合率胃鏡組20100%胃腸鋇透組630%胃鏡檢查是診斷慢性胃炎的金標準，但臨床上不可能對所有患兒都做胃鏡檢查，我們發(fā)現(xiàn)腹部叩診法與胃鏡的符合率為100%，胃炎檢出率明顯高于胃腸鋇透，P<0.01。腹部叩診法與胃鏡、胃腸鋇透比較第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日最重要的是所有胃腸鋇透陰性做胃鏡均為陽性第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日腹部叩診法與胃鏡、胃腸鋇透比較第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日討論及結論腹部叩診法是助診小兒慢性胃炎的有效方法該方法簡便易行，經濟實用，顯著優(yōu)于胃腸鋇透，值得臨床大力推廣該方法雖不能診斷病變程度及病變范圍，但在定性診斷方面幾乎等同于胃鏡（腹部叩診法和胃鏡哪個檢出率更高？能代替胃鏡嗎？）第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日（我們在試行腹部叩診法的病例觀察中發(fā)現(xiàn)，很多胃炎的孩子除惡心、嘔吐、腹痛等常見的消化系統(tǒng)表現(xiàn)外，同時有頭痛、頭暈等神經系統(tǒng)表現(xiàn)；或胸痛、胸悶等心肌損傷表現(xiàn)；以及多動、抽動似乎也和胃炎密切相關。那么這些癥狀到底是不是胃炎的消化道外表現(xiàn)呢？）第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日小兒慢性胃炎臨床資料分析方法

臨床研究的方法：對慢性胃炎患兒建立隨訪卡分別在治療后半個月電話隨訪、一個月復查一次，隨訪2－3個月，詢問用藥及癥狀改善情況第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日小兒慢性胃炎臨床資料分析小兒慢性胃炎患兒情況調查表姓名性別男女初診日期年齡歲聯(lián)系電話消化道表現(xiàn)腹痛惡心嘔吐腹瀉上腹壓痛便秘消化道外表現(xiàn)頭痛頭暈克氏征巴氏征頭部CT多動腦電圖微量元素刀槍刺鼻出血血常規(guī)胸悶心前區(qū)疼痛心肌酶心電圖支原體抗體復查情況日期主訴查體化驗結果第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日小兒慢性胃炎臨床資料分析排除標準有頭痛頭暈臨床表現(xiàn)的患者除外腦炎；有鼻出血臨床表現(xiàn)的患者除外血小板減少；有胸悶、心前區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)的患者除外心肌炎及心肌缺血；除外臟器損傷性疾??；除外敗血癥等感染性疾??；除外闌尾炎、膽囊炎等外科疾病。除外先天性疾病。第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日小兒慢性胃炎臨床資料分析參考標準合并Hp感染的診斷標準微量元素缺乏標準多動癥診斷標準第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日治療養(yǎng)胃治療：患兒飲食忌生、冷、硬、辣、粘、油膩等，多食粥和面食HP(+)者：阿莫西林加克拉霉素兩聯(lián)治療兩周，嚴重的加用替硝唑三聯(lián)用藥兩至三周修復胃粘膜：中藥參梅養(yǎng)胃顆粒骨堿性磷酸酶高的，均給與補D（α-骨化醇膠丸）0.5ug/日，每日一次睡前口服，一個月后復查堿性磷酸酶下降的值，以期為臨床合理應用該藥做指導其它微量元素缺乏的也給予相應的補充小兒慢性胃炎臨床資料分析第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日小兒慢性胃炎臨床資料分析療效觀察分別觀察腹痛及其他癥狀緩解、消失時間，腹部叩痛的消失時間，必要時復查胃鏡，以期找到簡易的判斷胃炎痊愈的標準治療半個月、一個月后復查HP,HP轉陰示抗HP治療有效，HP抗體未轉陰繼續(xù)下一療程治療第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日結果第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日臨床資料分析小兒慢性胃炎臨床特點比較患兒例數(shù)比例（%）腹痛410100上腹壓痛10024.39惡心嘔吐34283.66手足搐搦20.49便秘15036.59第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日患兒例數(shù)比例（%）多動12630.73刀槍刺23056.1鼻出血17041.46臨床資料分析小兒慢性胃炎臨床特點比較第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日患兒例數(shù)比例（%）頭痛頭暈24058.54胸悶心前區(qū)疼痛16039.02臨床資料分析小兒慢性胃炎臨床特點比較第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日癥狀緩解時間腹痛惡心嘔吐等癥狀的緩解最快，2－3天頭痛頭暈4－5天好轉多動的緩解發(fā)生較晚，一般在治療后15天左右減輕，一個月時明顯減輕腹部叩痛的消失時間最晚，一般要2－3個月，所以可用于痊愈判斷的指標第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日我們在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，小兒慢性胃炎患兒有相當一部分除出現(xiàn)常見癥狀，如腹痛、惡心嘔吐、上腹壓痛外，可有一些消化道外癥狀，而且發(fā)生率相當高。第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日胃腸道外表現(xiàn)臨床發(fā)現(xiàn)56.1％的患兒伴微量元素缺乏，可同時發(fā)生“刀槍刺”或咬指甲，本組癥狀也與多動癥或抽動癥同時存在，我們將此類患者稱之為“小兒慢性胃炎—微量元素缺乏—多動注意力缺陷綜合征”，本研究首次發(fā)現(xiàn)慢性胃炎與多動、抽動密切相關但具體的機理不清，需進一步研究第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日58.54％的患兒出現(xiàn)頭痛或頭暈，常與腹痛及惡心嘔吐同時存在，易被誤診為腦炎個別患兒（2例）嘔吐嚴重，出現(xiàn)代謝性堿中毒，繼而血游離鈣下降，出現(xiàn)手足抽搐，很多醫(yī)生更是會因此把胃炎診斷為腦炎。因而在已經因嘔吐而致脫水的患兒會再給予脫水降顱壓的治療，患兒病情加重，甚至有生命危險，因而重視胃炎的鑒別具有非常重要的臨床意義。第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日39.02％患兒有主訴胸悶及心前區(qū)痛現(xiàn)象，常誤診為心肌炎心肌炎是讓家長恐慌、擔憂的疾病，由于慢性胃炎小兒有胸悶、胸痛的特點，故常被誤診為心肌炎，或雖未認為心肌炎，但各種相關檢查（心肌炎的相關檢查）正常，也讓家長對胸痛的產生原因擔憂慢性胃炎的明確診斷減輕了家長的這種擔憂及不必要的經濟負擔第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日慢性胃炎患兒為什么會感到頭痛、頭暈？慢性胃炎患兒為什么會感到胸痛、胸悶？第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日內臟痛的機理內臟痛的感覺傳入纖維系統(tǒng)為C纖維（纖維細，且傳入分散），故定位模糊第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日

同一脊神經后根由多種內臟的傳入神經傳導（牽涉痛）（故小兒會在胃痛、闌尾痛等時感到臍周痛）內臟痛的特點第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日脊神經節(jié)細胞周圍突分支第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日內臟和軀體傳入纖維共同終止于同后角神經元第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日同一內臟的傳入纖維經多個后根傳入脊髓，這就是為什么小兒在胃痛的時候還會伴有頭痛、胸痛而事實上有日本學者研究證實，貓胃的前后壁的傳入神經終止于T1－T12、L1－2的脊神經后根傳入脊髓，而頭部、胸部的內臟傳入纖維也在T1－T5，這就是為什么小兒胃炎會同時感到頭痛或胸痛的原因。

內臟痛的特點第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日叩診為何有定位診斷的意義肝臟、腎臟都無痛覺，但都可有叩痛，同理胃區(qū)叩痛有定位意義，有人認為原因是腹膜壁層包繞在這些臟器表面，而這些神經為軀體神經，痛覺敏感第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日慢性胃炎的治療是一個長期過程，需堅持長期治療。而且Hp（幽門螺桿菌）具有傳染性，對于頑固性腹痛，我們強調全家檢查，全家同治，同時實行分餐制，餐具不混用。第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日應用蓋諾真治療時的劑量：0.5μg/日，一個月，可降低骨堿性磷酸酶20－50u,無論年齡大小，均可用此量，原因是用量與體重成正比，但與發(fā)育速度成反比，故年齡越小，用量越大；綜合此兩種因素，故可用統(tǒng)一劑量第五十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日小兒慢性胃炎是一種常見病，多發(fā)病，不積極治療可使兒童產生多種合并癥，如營養(yǎng)不良、消瘦等，影響兒童的生長發(fā)育。國內外許多專家學者致力于小兒慢性胃炎的研究和診治腹部叩診法系國內外首次提出，使得慢性胃炎的檢出率至少提高70％（與胃腸鋇透比較）我們發(fā)現(xiàn)的小兒慢性胃炎的消化道外表現(xiàn)具有獨到的見解，腹部叩診法診斷小兒慢性胃炎更是開前人先河，對小兒慢性胃炎的普查普治有很大現(xiàn)實意義。我們決不能因為小兒慢性胃炎的常見和長期存在而忽視它，全面提高小兒慢性胃炎的治愈率，將是對社會的一大貢獻，讓我們?yōu)闇p少患兒病痛盡一份力量。

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