立足微生物層面的感控實踐

立足微生物層面的感控實踐復旦大學附屬中山醫(yī)院感染病科/醫(yī)院感染管理科胡必杰（Dr.BijieHU）什么是感控實踐？

讓病人在診療期間，不發(fā)生感染！部位分類下呼吸道感染泌尿道感染手術部位感染血流感染胃腸道感染…傳播途徑分類血源性感染經空氣/飛沫傳播感染經消化道傳播感染接觸傳播感染水源性感染…2英國《內科教科書（2014）》

—介紹3種隔離技術用法2023/2/2Dr.BijieHU32023/2/2Dr.HUBijie4感控范疇越來越廣，核心是“人與微生物的斗爭”！消毒：消毒劑，消毒滅菌技術（高壓，低溫），監(jiān)測（程序，生物，化學）無菌與隔離：無菌操作，隔離技術，傳染病隔離與保護性隔離防護用具：手套，口罩，帽子，鞋套（？）隔離衣，面罩，護目鏡，圍裙手衛(wèi)生：洗手，外科手消毒與衛(wèi)生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌藥物：分級管理，圍術期預防，二重感染，多重耐藥菌，真菌…環(huán)境微生物監(jiān)測與控制：空氣，物表，水，手，醫(yī)療器械，物表清潔消毒醫(yī)院感染監(jiān)測：流行病學調查，綜合性與目標性，暴發(fā)流行，同源性分析空氣管理：空氣消毒與凈化，層流，中央空調系統(tǒng)…水源性感染：供水系統(tǒng)，醫(yī)療用水，冷凝水…廢物：醫(yī)療廢物，銳器盒，環(huán)境保護職業(yè)與生物安全：生物安全，職業(yè)安全疫苗：接種政策與常用種類一次性醫(yī)療物品：管理，毀形問題，復用，完整/密封性檢測輸液、輸血安全：血制品管理植入物與留置導管感染：導管感染，細菌生物膜標準預防技術：食源性、氣源性、血源性感染……預防方法：循證醫(yī)學，行為干預，指南，標準，規(guī)范，SOP，臨床路徑重點部門與環(huán)節(jié)：發(fā)熱/腸道/肝炎門診；內鏡/口腔器械消毒；ICU……知識培訓：醫(yī)生，護士，技術員，后勤，保潔員，新職工，病患與家屬專業(yè)與隊伍建設：科室，管理委員會，學會，質控中心用蠻力，是打不贏仗的打仗，需要體力，更需要腦力。有力氣但是沒有腦子，那是蠻力，是打不贏仗的。感控，其實也是這樣。我們要有效地預防和控制醫(yī)院感染，但是沒有微生物知識，不知道病原菌是誰，光靠熱情，是做不好感控工作的！2023/2/2Dr.HUBijie5感染預防的核心能力Infectionpreventioncorecompetencies

1.

感染性疾病過程的識別Identificationofinfectiousdiseaseprocesses區(qū)分定植、感染和污染Differentiateamongcolonization,infection,andcontamination識別感染發(fā)生率、病原儲存庫、潛伏期、可傳染期、傳染模式、體征和癥狀、易感性Identifyoccurrences,reservoirs,incubationperiods,periodsofcommunicability,modesoftransmission,signsandsymptoms,andsusceptibilityassociatedwiththediseaseprocess解讀診斷/化驗報告結果Interpretresultsofdiagnostic/laboratoryreports識別用于診斷感染過程的不同種類試驗的局限性和優(yōu)點Recognizelimitationsandadvantagesoftypesoftestusedtodiagnoseinfectiousprocesses認識需要立即審核和調查的具有流行病學意義的微生物Recognizeepidemiologicallysignificantorganismsforimmediatereviewandinvestigation抗菌藥物預防性、經驗性和治療使用的區(qū)別Differentiateamongprophylactic,empiric,andtherapeuticuseofantimicrobials確定需要進行環(huán)境微生物監(jiān)測的適應癥Identifyindicationsforenvironmentalmicrobiologicalmonitoring2023/2/2Dr.BijieHU62014年9月美國感控學會SHEA官方雜志

《常見醫(yī)院感染循證防控指南--更新精要版》2023/2/2Dr.BijieHU7急性病院醫(yī)院感染預防策略導管相關血流感染預防策略導管相關尿路感染預防策略呼吸機相關肺炎預防策略手術部位感染預防策略MRSA傳播和感染預防策略艱難梭菌感染預防策略通過手衛(wèi)生預防醫(yī)院感染策略2023/2/2中山感控《醫(yī)院感染：管理與防控》醫(yī)院感染分類、流行病學、監(jiān)測方法、監(jiān)控指標感染防控基礎技術：手衛(wèi)生、PPE、消毒、隔離、疫苗呼吸道傳染病與血源性傳染病的醫(yī)院內感染防控插管相關感染（VAP、CLABSI、CAUTI）與植入器械感染手術部位感染與操作相關感染多重耐藥菌感染與核心防控措施醫(yī)院環(huán)境（水、空氣、織物、醫(yī)廢）相關感染與防控微生物標本送檢與抗菌藥物應用管理醫(yī)院感染暴發(fā)案例與處置流程法規(guī)標準、學科技術、信息資源與管理團隊82015年新職工培訓8一切沒有涉及或不能具體到微生物的感控活動，只能算是基礎感控或低級別的感控！全國感控-SIFIC聯合會-大會主題第12屆SIFIC，2016年,上海：培養(yǎng)“微生物思維”，倡導精準化感控

第11屆SIFIC，2015年,西安：提升團隊能力，促進醫(yī)療安全第10屆SIFIC，2014年,天津：科學認知、循證實踐第9屆SIFIC，2013年，上海：戰(zhàn)略實踐，遏制耐藥

第8屆SIFIC，2012年，濟南：邁向新的高地第7屆SIFIC，2011年，上海：緊急行動起來，全面應對多重耐藥菌的挑戰(zhàn)第6屆SIFIC，2010年，南京：全球化思考，本土化行動第5屆SIFIC，2009年，杭州：科學、規(guī)范--感染控制新里程 第4屆SIFIC，2008年，上海：讓觀念變成行動 第3屆SIFIC，2007年，上海：感染控制，你我同參與 第2屆SIFIC，2006年，上海：醫(yī)院感染的過程監(jiān)控比結果監(jiān)控更重要 第1屆SIFIC，2005年，上海：我國醫(yī)院感染監(jiān)控的當務之急-做正確的事2023/2/2Dr.BijieHU10立足微生物層面的感控實踐建立從微生物水平思考感控的理念和習慣開展在微生物層面的感染監(jiān)測工作熟悉以微生物角度查找感染隱患和漏洞實施針對不同病原體的循證防控措施鼓勵在微生物層面的感染防控和管理研究制訂針對特定病原體的精準化防控指南2023/2/2Dr.BijieHU11作為感控人員

需要了解的傳染病知識，至少包括…傳染病知識病原體發(fā)病率與病死率危險因素與高危人群傳染途徑診斷要點：包括篩查方法預防方法PPE消毒要點隔離方法與隔離時間疫苗…病原治療藥物常見或重要傳染病乙型與丙型肝炎艾滋病肺結核SARS禽流感手足口病登革熱埃博拉病毒病麻疹霍亂鼠疫…2023/2/2Dr.BijieHU12【情景】某RICU出現水痘疫情4-4

收治1例AECOPD并呼吸衰竭4-7

發(fā)現有皮膚水泡，皮膚科會診為帶狀皰疹4-22

RICU護士1人確診水痘4-23

RICU護士又有2人確診水痘4-25

RICU醫(yī)生1人確診水痘，非RICU進修護士1人確診水痘5-9

非RICU護士又有1人確診水痘6-6

近一月未再有新發(fā)病人。醫(yī)療費、病假，如何處置？算工傷嗎？2023/2/2Dr.HUBijie13成人感染性腹瀉……觀念改變了嗎？普通糞便培養(yǎng)主要分離沙門菌和志賀菌，城市人群中已經明顯減少；致病性大腸桿菌需要選擇培養(yǎng)基；特殊培養(yǎng)以往分離霍亂菌，很少見但要警惕；社區(qū)感染中嗜鹽弧菌檢出率有明顯增加；病毒性腹瀉中諾如病毒，可引起社區(qū)和醫(yī)院感染暴發(fā)抗生素相關腹瀉主要是艱難梭菌引起，發(fā)病增加，但檢出困難，多采用經驗性治療，可暴發(fā)，要隔離2023/2/2Dr.HUBijie14王X，女，65Y，長期血透

。2周前不慎跌倒，右膝血腫，并發(fā)蜂窩組織炎而住院。經頭孢唑林治療好轉出院。本次入院前一日，出現下腹痛伴低熱、乏力。T38℃，下腹部略為膨脹，有壓痛。住院當日出現腹瀉，黏液及血便。結腸鏡檢：結腸黏膜發(fā)紅腫脹流血，伴隨許多大大小小的潰瘍及黃色的偽膜。病理報告診斷確定為偽膜性腸炎。預防CD水平傳播的感染控制措施

經水、空氣傳播的病原微生物真菌細菌病毒經空氣傳播曲霉屬、毛霉目結核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、B群溶血鏈球菌麻疹、水痘-帶狀皰疹經水傳播曲霉屬軍團菌、銅綠假單胞菌、非結核分枝桿菌腺病毒、腸道病毒、諾如病毒、隱孢子菌2023/2/2中山感控162023/2/2Dr.HUBijie17醫(yī)院獲得性水源性致病菌有哪些？銅綠假單胞菌

Pseudomonasaeruginosa嗜肺軍團菌

Legionellapneumophila分枝桿菌屬

Mycobacteriumspp.窄食單胞菌屬

Stenotrophomonasspp.不動桿菌屬

Acinetobacterspp.氣單胞菌屬Aeromonasspp.伯克霍爾德菌屬Burkholderiaspp.克雷伯菌屬Klebsiellaspp.奴卡菌屬Nocardiaspp.腸桿菌屬

Enterobacterspp.沙雷菌屬Serratiaspp.黃單胞菌屬Flavobacteriumspp.煙曲霉菌

Aspergillusfumigatus茄病鐮刀霉

Fusariumsolani甄氏外瓶霉Exophialajeanselmei小球隱孢子蟲

Cryptosporidiumparvum藍氏賈第鞭毛蟲

Giardialamblia棘阿米巴原蟲

Acanthamoebaspp.病毒viruses諾如病毒

Noroviruses腺病毒

Adenovirus真菌Fungi細菌Bacteria寄生蟲Parasites【情景】醫(yī)院新職工結核暴發(fā)，隱患在哪里？年僅24歲的徐婷婷今年3月出現胸悶、胸痛呼吸困難等癥狀，于8月7日確診為繼發(fā)性肺結核左肺上葉痰涂未檢侵潤型初治。與徐婷婷一起工作的其他三位護士付穎莎、李曉紅、常麗也于今年相繼感染結核病。她們4人畢業(yè)于新疆石河子大學醫(yī)學系，入院時體檢一切正常，都分在同一科室工作。從今年3月至8月，因有人被感染，所在科室的部分同事陸續(xù)開始做PPD檢查。結果顯示有10多名護士診斷結果為“陽性或強陽性”……院黨工委書記黃學敏接受采訪時說，ICU的通風確實不太理想，加上醫(yī)院接觸的人員比較復雜，難于避免發(fā)生一些感染

2023/2/2Dr.HUBijie182011年10月25日16:47

來源：中國新聞網

2011年3-8月新疆兵團農一師醫(yī)院

4名ICU護士感染肺結核病

立足微生物層面的感控實踐建立從微生物水平思考感控的理念和習慣開展在微生物層面的感染監(jiān)測工作熟悉以微生物角度查找感染隱患和漏洞實施針對不同病原體的循證防控措施鼓勵在微生物層面的感染防控和管理研究制訂針對特定病原體的精準化防控指南2023/2/2Dr.BijieHU19幾種主要醫(yī)院感染病原菌構成比（4354株）

病原菌菌株數構成比（%）銅綠假單胞菌64914.91鮑曼不動桿菌54112.43念珠菌屬*50711.64大腸埃希菌4009.19MRSA2916.68腸球菌屬*2104.82肺炎克雷伯桿菌1974.52嗜麥芽窄食單胞菌1242.852023/2/2Dr.BijieHU20沈燕.上海市72所醫(yī)院3年醫(yī)院感染現患率調查結果分析.中華醫(yī)院感染學雜志2013年;

23：1503-6

21多重耐藥菌引起的血流感染病死率2023/2/2中山感控21姚雨濛，胡必杰，317例血流感染臨床特征與病原菌構成分析，待發(fā)表2023/2/2Dr.HUBijie222023/2/2Dr.HUBijie22類別

范圍

空氣

物體表面

醫(yī)務人員手Ⅰ

層流室

≤10

≤5≤5Ⅱ普通手術室等≤200≤5

≤5Ⅲ普通病房等

≤500≤10

≤10Ⅳ

傳染科及病房

－≤15

≤15

環(huán)境微生物菌落總數衛(wèi)生標準2023/2/2Dr.BijieHU23美國CDC醫(yī)院感染監(jiān)測項目MRSA，念珠菌，艱難梭菌2014年主要標本分離細菌情況

1、痰標本分離854株細菌分布情況

排序細菌分離株數量所占百分比1銅綠假單胞菌197232白色念珠菌163193肺炎克雷伯菌桿菌143174大腸埃希菌7895鮑曼不動桿菌4656金黃色葡萄球菌3847陰溝腸桿菌2538粘質沙雷菌2339熱帶念珠菌22310光滑念珠菌22311嗜麥芽窄食單胞菌17212肺炎鏈球菌131.513氣味沙雷菌111.314產酸克雷伯菌101.115近平滑念珠菌80.916產氣腸桿菌60.717弗勞地檸檬酸桿菌50.518其他菌2732023/2/2正確嗎？立足微生物層面的感控實踐建立從微生物水平思考感控的理念和習慣開展在微生物層面的感染監(jiān)測工作熟悉以微生物角度查找感染隱患和漏洞實施針對不同病原體的循證防控措施鼓勵在微生物層面的感染防控和管理研究制訂針對特定病原體的精準化防控指南2023/2/2Dr.BijieHU25【情景】什么病原，如何檢驗？2007年元月，上海某醫(yī)院內分泌病房，短期內出現6例腹瀉病例，糞常規(guī)和細菌培養(yǎng)無異常發(fā)現2008年10月，上海某醫(yī)院老年病房，出現12例腹瀉病例，其中2例為護工，糞常規(guī)和細菌培養(yǎng)無異常發(fā)現如何進行微生物采樣和選擇檢驗項目？2023/2/2Dr.HUBijie26美國歷史上最大的一次內鏡相關感染暴發(fā)2015年2月18日，美國加州大學洛杉磯醫(yī)療中心聲稱，該中心羅納德.里根分校有7名患者因為接受逆行胰膽管造影術（ERCP）操作，導致耐碳青酶類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistantenterobacteriaceae，CRE）感染暴發(fā)，其中2名患者死亡。其實內鏡相關多重耐藥菌感染暴發(fā)事件在美國并非偶見。早在2013年美國芝加哥郊區(qū)X醫(yī)院，就發(fā)生過一起ERCP相關CRE感染暴發(fā)。迄今為止仍然被稱為美國歷史上最大的一次內鏡相關CRE感染暴發(fā)，導致10名患者感染、28名患者定植。該事件當時引起了媒體的廣泛關注，美國CDC還介入進行了調查，調查報告發(fā)布在2014年MMWR。2023/2/2Dr.BijieHU27【情景8】2010年貴州德江縣人民醫(yī)院

14名孕婦剖腹產后傷口久治不愈2010年9月中下旬以來，陸續(xù)出現孕婦剖腹產后傷口久治不愈現象。一個共同癥狀折磨這些產婦：看上去快要愈合的傷口，皮膚下面其實已經感染化膿，不斷滲出淺黃色的液體。根據貴州都市報記者統(tǒng)計，這期間至少有14名剖腹產產婦出現類似癥狀。什么原因？2023/2/2Dr.HUBijie28清洗要求送風口、回風口、新風口應定期清洗；過濾器和凈化器等每六個月清洗;開放式冷卻塔、空氣處理機組、表冷器、加熱（濕）器、冷凝水盤等每年清洗不少于一次。2023/2/2中山感控29變溫水箱惹得禍

美國開胸心臟手術感染非結核分支桿菌（NTM）2015年10月26日，美國賓夕法尼亞州約克市一家醫(yī)院接受心臟外科手術病人，術中使用了變溫水箱，發(fā)現至少8人發(fā)生感染，4人死亡。變溫水箱利用水通過一個升溫和冷卻毛毯的閉合環(huán)路來調節(jié)溫度。盡管水并不與病人直接接觸，但被污染的水很可能進入裝置的其他部分，進而通過裝置的排氣孔經空氣傳播給病人。2023/2/2Dr.BijieHU30--摘自SIFIC官微立足微生物層面的感控實踐建立從微生物水平思考感控的理念和習慣開展在微生物層面的感染監(jiān)測工作熟悉以微生物角度查找感染隱患和漏洞實施針對不同病原體的循證防控措施鼓勵在微生物層面的感染防控和管理研究制訂針對特定病原體的精準化防控指南2023/2/2Dr.BijieHU31沒有感染防控知識武裝，真受罪！患者戴著口罩捂得嚴嚴實實，開口第一句就是，“我是個丙肝病毒的攜帶者，怕傳染別人天天戴著口罩出門”電視劇《蝸居》臺詞：“不洗手，回頭得乙肝，找工作都沒人要！”妻子肺結核抗癆6個月，肺部病灶吸收。陪同的丈夫臨走時悄悄問醫(yī)生：“可以一起吃飯了嗎？可以同房了嗎？”2023/2/2中山感控32針對特定醫(yī)院感染病原體和傳播途徑

設計要求的感控措施呼吸道病毒：流感，禽流感…經空氣傳播的微生物：結核菌，曲霉…血源性感染：HIV，HBV，HCV…水源性感染：軍團菌，NTB…接觸傳播：MDRO（MRSA，CRAB，CRE，CD）…其他：朊毒體…2023/2/2Dr.HUBijie33微生物檢驗在醫(yī)院感染控制和抗菌藥物管理中的應用感染途經和預防對策（引自渡邊.野教授）感染媒介主要疾病對策空氣傳播5m以下的粒子隨空氣擴散結核，麻疹，水痘負壓病房進行隔離飛沫傳播5m以上的粒子1m左右擴散細菌感染，SARS，流感口罩，手衛(wèi)生等接觸感染直接或間接的接觸MRSA，MDRP，疥瘡，皮膚，創(chuàng)口的感染手衛(wèi)生，手套，清潔等血行傳播被污染的血液AIDS，乙肝，丙肝杜絕針頭回套，使用帶有安全裝置的針頭等性行為傳播性行為AIDS，乙肝，梅毒，淋病，衣原體避孕套使用等經口傳播被污染的水，食物等甲肝，大腸O157，菌痢，霍亂，食物中毒不飲用生水、食物徹底加熱等通過媒介動物傳播蚊子，鼠，其他害蟲的傳播瘧疾，日本腦炎，鉤端螺旋體病昆蟲的對策等感控的重要任務：遏制MDRO蔓延，MRSA

甲氧西林耐藥金葡菌VRE耐萬古霉素腸球菌MDR-PA

多重耐藥銅綠假單胞菌產ESBL菌

→MDR腸桿菌科細菌CRE碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌PDR-AB

碳青霉烯類耐藥不動桿菌C.difficile

艱難梭菌35ANTIBIOTICRESISTANCETHREATS

intheUnitedStates,2013

2013年美國首次發(fā)布的抗生素耐藥威脅分3類：緊迫、嚴重與關注

PathogenSurvivalintheEnvironmentAdaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.OrganismDurationofpersistence(range)Acinetobacterspp.3days-5monthsClostridiumdifficile

(spores)5monthsEscherichiacoli1.5hours-16monthsEnterococcus

spp,includingVRE5days-4monthsInfluenzavirus1-2daysNorovirus8hours-7daysStaphylococcusaureus,includingMRSA7days-7months奧巴馬發(fā)布行政命令

《抗擊耐藥細菌國家戰(zhàn)略》（2014.9.18）設立特別小組應對日益嚴重的耐藥細菌威脅設立由非政府機構專家組成的總統(tǒng)顧問委員會加速“超級細菌”快速診斷技術的研發(fā)預防和控制耐藥細菌感染疫情，維持現有和新的抗生素的有效性，并開發(fā)新一代測試技術、抗生素、疫苗和其他治療藥物2023/2/2中山感控37立足微生物層面的感控實踐建立從微生物水平思考感控的理念和習慣開展在微生物層面的感染監(jiān)測工作熟悉以微生物角度查找感染隱患和漏洞實施針對不同病原體的循證防控措施鼓勵在微生物層面的感染防控和管理研究制訂針對特定病原體的精準化防控指南2023/2/2Dr.BijieHU38洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用2023/2/2Dr.HUBijie39NEnglJMed2013.

DOI:10.1056/NEJMoa1207290立足微生物層面的感控實踐建立從微生物水平思考感控的理念和習慣開展在微生物層面的感染監(jiān)測工作熟悉以微生物角度查找感染隱患和漏洞實施針對不同病原體的循證防控措施鼓勵在微生物層面的感染防控和管理研究制訂針對特定病原體的精準化防控指南2023/2/2Dr.BijieHU40圍手術期抗菌藥物的預防性應用

用藥原則圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。2023/2/2Dr.BijieHU41抗菌藥物預防性應用的基本原則

《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》解讀2015年SHIP項目收獲

--一套系統(tǒng)的感控醫(yī)生培訓體系8個模塊的系統(tǒng)學習專業(yè)的師資團隊近30位國內頂尖感控專家3位來自美國SHEA的感控專家7位來自歐美、港臺的感控專家專業(yè)的考核認證項目目標：在項目結束后，應具備感控醫(yī)生的基本能力，并能勝任承擔以下工作任務負責或參與本院多重耐藥菌感染防控策略制定與實施；參與本院抗菌藥物應用管理的政策制定與實施；承擔本院抗菌藥物臨床應用的會診與咨詢；作為感控醫(yī)生專家，參加市院內感染質控中心組織的耐藥菌防控（包括病原學診斷與抗菌藥物應用管理）的督導工作。并為全國醫(yī)院感染管理相關督導儲備專家資源；承擔各類級別的耐藥菌感染防控與抗菌藥物管理的培訓工作。

2023/2/2Dr.BijieHU43我國“