2023年衛(wèi)生院婦科診療宮頸癌篩查陰道鏡運(yùn)用

衛(wèi)生院婦科診療宮頸癌篩查陰道鏡運(yùn)用當(dāng)前，我國特別重視基層開展的“兩癌”篩查工作，提倡對宮頸癌與乳腺癌兩種常見的女性腫瘤進(jìn)行早期篩查，能夠準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺、預(yù)防和治療，以此保障女性健康。其中，宮頸癌屬于生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤疾病，誘發(fā)因素包括吸煙、人類乳頭狀病毒（HPV）感染、多共性伴侶、性生活過早及性伴侶患陰莖癌、前列腺癌等。伴隨人們生活環(huán)境與觀念的轉(zhuǎn)變，這種疾病的患發(fā)率有逐年上升且年輕化進(jìn)展的趨勢，嚴(yán)峻影響女性的健康[1]。為了重視宮頸癌的預(yù)防，要通過提高早期診斷率的方式進(jìn)行保障，我們基層衛(wèi)生院宮頸癌篩查活動始終持續(xù)開展中。臨床應(yīng)用液基薄層切片、病毒學(xué)檢測、陰道鏡檢查等方式進(jìn)行篩查，最終以子宮頸活檢作為組織病理學(xué)診斷為確診依據(jù)。在液基薄層切片、HPV檢測中發(fā)覺細(xì)胞學(xué)非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）伴HPV陽性、或細(xì)胞學(xué)低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及以上、或HPV檢測16/18型陽性病例者納入陰道鏡篩查。陰道鏡可依據(jù)提取宮頸組織的顏色和形態(tài)用于臨床的診斷鑒別，可適用于大批量的宮頸癌篩查工作[2]。本討論選擇廈門市海滄區(qū)2022—2022年免費(fèi)婦科病兩癌篩查中陰道鏡結(jié)果為陽性的300例作為討論對象，對比病理學(xué)結(jié)果，現(xiàn)將狀況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：

選擇廈門市海滄區(qū)2022—2022年免費(fèi)婦科病“兩癌”篩查病例陰道鏡檢查陽性的300病例，300例患者均有不同程度宮頸柱狀上皮特別狀況，包括：輕度119例、中度88例和重度93例。患者年齡25~63歲，平均（42±6）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①被檢查者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中應(yīng)用陰道鏡檢查的指征[3]；②患者有下腹墜痛和陰道流液的癥狀；③患者均知情，并簽署知情同意書。（2）排解標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)峻生殖系統(tǒng)感染疾病的患者；②有免疫功能障礙、凝血功能障礙的患者；③處于妊娠期或哺乳期的患者；④患有惡性腫瘤的患者。

1.2方法：

300例患者對于未絕經(jīng)者選擇月經(jīng)潔凈后到排卵期前進(jìn)行陰道鏡檢查，對于已絕經(jīng)者無要求。均采納窺器擴(kuò)張宮頸使其充分暴露后，將宮頸表面分泌物與黏液清除潔凈，先后采納0.9%氯化鈉注射液與3%~5%醋酸棉球在患者陰道位置和宮頸位置進(jìn)行濕敷，記錄宮頸四周柱狀上皮、鱗狀上皮的表面性狀、血管顏色和特別范圍進(jìn)行具體記錄，假如是呈現(xiàn)醋酸白上皮的患者則要應(yīng)用復(fù)方碘液（盧戈碘溶液）擦拭其宮頸再觀看顏色上消失的變化，假如為淺棕色或是黃色則可推斷為陰性區(qū)。經(jīng)陰道鏡檢查2~28d后，取患者宮頸組織作病理活檢，結(jié)合相關(guān)的操作要求記錄和對比檢查結(jié)果。實(shí)行Reid評分法：0~2分相當(dāng)于上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）Ⅰ；3~4分相當(dāng)于CINⅠ~Ⅱ；5~8分相當(dāng)于CINⅡ~Ⅲ。

1.3觀看指標(biāo)：

結(jié)合《陰道鏡圖譜》的內(nèi)容對300例陰道鏡檢查患者進(jìn)行評估[4]：①輕度上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅠ）醋酸試驗(yàn)結(jié)果白色反應(yīng)較快呈淺白色，與未成熟化生上皮有些相像，后者更透亮?????；潔白發(fā)亮提示HPV感染，伴或不伴細(xì)點(diǎn)狀血管及細(xì)鑲嵌，碘試驗(yàn)呈芥末黃。②中度上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅡ）醋酸試驗(yàn)結(jié)果顯示白色如白紙，無明顯發(fā)亮、不透亮?????、醋白反應(yīng)時(shí)間比CINⅠ時(shí)間長，鑲嵌及點(diǎn)狀血管消失也較晚，血管管徑及血管間距離大于CINⅠ；碘試驗(yàn)黃色，其位置與醋白上皮位置相吻合，可以消失少量的黃色與棕色混雜。③重度上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅢ）醋酸試驗(yàn)結(jié)果是厚的醋白色上皮呈堊白、灰白、黃白色，絕不透亮?????，白色長久不退，最終不消退的病變是最重要的病變，醋白上皮圍繞腺體開口或裂隙，形成袖口狀腺體開口，是高級上皮內(nèi)病變的表現(xiàn)；點(diǎn)狀血管和鑲嵌在CINⅢ中血管管徑都比較粗大而分散，常與鑲嵌混雜，嚴(yán)峻的狀況鑲嵌呈臍狀鑲嵌，須留意有無小的非典型血管，有無早期浸潤癌；碘試驗(yàn)呈黃色，與醋白上皮的范圍相對應(yīng)，重度CINⅢ淡黃色或黃白色，與CINⅠ深黃色完全不同。④浸潤癌：由于血管密度增加，未加醋酸前色澤顯得很暗，四周常見紅色反應(yīng)帶，終末血管擴(kuò)張粗大，上升至表面形成乳突狀，或表面平行；病變可延長至宮頸管；非典型血管的消失提示浸潤癌的存在。在CINⅢ病變基礎(chǔ)上，加醋酸后呈厚醋白上皮伴粗鑲嵌，表面不規(guī)章，輕度突起或呈乳突狀，病變的邊界清晰，呈巖石樣突起。

2結(jié)果

2.1陰道鏡篩查結(jié)果：

將患者最終的組織病理檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，如表1所示，300例陰道鏡檢查呈陽性的患者與病理結(jié)果全都數(shù)有肯定差異，全都率為79.3%，但浸潤癌的檢出率較高，達(dá)到96.3%。

2.2診斷價(jià)值：

宮頸病變篩查診斷的敏感度是100%，特異度是79.3%，診斷的精確?????率是93.5%，見表2。

3爭論

婦科診療臨床上，宮頸癌屬于特別常見的惡性腫瘤疾病，在發(fā)生率與病死率的占比上僅次于乳腺癌，該病的病因主要為高危型HPV持續(xù)感染，盡管這些年宮頸癌疫苗已漸漸應(yīng)用在公共衛(wèi)生預(yù)防，但推廣范圍和效果照舊有限，要有效預(yù)防宮頸癌疾病，現(xiàn)階段還需從防治癌前病變及宮頸癌的工作做起[5]。有臨床討論發(fā)覺[6]，過去二十年內(nèi)，我國宮頸癌發(fā)病率呈現(xiàn)直線上升的進(jìn)展態(tài)勢，且病死率也相對較高，這與多年來人們生活方式的轉(zhuǎn)變以及思想觀念有肯定關(guān)系，另外影響更大的則是宮頸癌疾病及癌前病變防治較為松懈，防治熟悉較晚，真正參加其中的占比不夠多，比如我國很大人群基數(shù)照舊集中在進(jìn)展不均衡的地區(qū)，在應(yīng)用技術(shù)手段、使用條件或是篩查手段選擇上還存在肯定難度，普及性、經(jīng)濟(jì)性與適用性都不足，很大程度制約了宮頸癌防治工作的順當(dāng)開展。目前廈門市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及衛(wèi)生院每年免費(fèi)婦科病宮頸癌篩查總?cè)藬?shù)約6萬例。早期宮頸癌病例的篩查及診斷采納的是“三階梯”步驟：子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）HPV檢測、陰道鏡檢查和最終的組織病理學(xué)檢查。過去運(yùn)用的巴氏涂片由于陽性率低，已經(jīng)不再使用，目前液基細(xì)胞學(xué)、HPV檢測、陰道鏡檢查等，其篩查診斷牢靠性較高，現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測在基層衛(wèi)生院已得到廣泛應(yīng)用。發(fā)覺液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測細(xì)胞學(xué)ASCUS伴HPV陽性、或細(xì)胞學(xué)LSIL及以上、或HPV檢測16/18型陽性病例者納入到陰道鏡篩查行列。而陰道鏡檢查因工作人員技術(shù)的專業(yè)性以及基層醫(yī)院在條件、環(huán)境和成本上限制的現(xiàn)實(shí)，導(dǎo)致普及有肯定困難，但為解決群眾看病難、看病貴，陰道鏡在基層衛(wèi)生院的應(yīng)用迫在眉睫[7]。陰道鏡檢查手段的應(yīng)用需要強(qiáng)光源幫助，使陰道鏡直接對體檢對象宮頸上皮病變狀況和陰道的病變狀況進(jìn)行觀看，再以光學(xué)對其進(jìn)行放大，就能觀看宮頸與陰道特別小的病變問題[8]。陰道鏡本身具備的放大效果就能很好地觀看體檢對象宮頸上皮外觀以及基質(zhì)血管發(fā)生的微小變化，這對臨床治療所需把握的患者宮頸病變性質(zhì)、疾病類型、嚴(yán)峻程度和詳細(xì)范圍的推斷供應(yīng)借鑒，還能為后續(xù)組織活檢取樣供應(yīng)條件，在陰道鏡應(yīng)用技術(shù)的支持下，活檢的精確?????性也更高。對于宮頸癌疾病的確診，還要區(qū)分宮頸癌前病變，也可稱之為宮頸特別增殖性病變，很簡單引發(fā)患者誘發(fā)宮頸癌疾病。

有討論資料顯示，宮頸癌患者疾病的進(jìn)展和演化，都需經(jīng)受一個(gè)過程，即輕度上皮內(nèi)瘤樣病變、中度上皮內(nèi)瘤樣病變、重度上皮內(nèi)瘤樣病變，最終形成原位癌和浸潤癌。在本討論選入的300例陰道鏡檢查呈陽性的病例上就有最終確診的25例浸潤癌，檢出率為8.3%。其中，將獵取的病理結(jié)果作為評價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示陰道鏡檢查在浸潤癌方面的精確?????率高達(dá)96.2%，而對于CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ的全都率分別為73%、84%和80.6%，總體的符合率較高。而陰道鏡檢查宮頸病變敏感度高達(dá)100%，特異度為79.3%，診斷的精確?????率為93.5%，這些結(jié)論表明在基層衛(wèi)生院婦科診療宮頸癌篩查的工作中，陰道鏡的應(yīng)用價(jià)值比較高，是一種牢靠的宮頸癌與癌前病變篩查方法。單用陰道鏡檢查，全都率、檢出率、特異性方面數(shù)據(jù)還不是很高，詳細(xì)操作中則還要參考檢測人員的臨床閱歷以及對組織病理學(xué)學(xué)問的把握程度，這方面存在較高的依靠性，因此具有肯定的漏診或誤診的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上本討論納入探討的300例陰道鏡檢查陽性結(jié)果的狀況中，并非檢測出全部病例為宮頸上皮病變狀況，而確定進(jìn)入病變初始階段的患者中也與部分存在上皮形態(tài)或基質(zhì)血管狀態(tài)非特異性轉(zhuǎn)變的狀況較為相像，所以消失了誤診的后果。而判定為陰性的患者中，也包含有CINⅠ、小部分CINⅡ病變的問題，主要是這些病變的患者疾病進(jìn)展為初始階段，所以在形態(tài)上還存在病變不顯著的問題，簡單消失漏診。但對于相對嚴(yán)峻的浸潤癌患者，在陰道鏡檢查上就與組織病理學(xué)檢查結(jié)果保持高度全都性，這表明基層衛(wèi)生院婦科診療宮頸癌的篩查工作中，陰道鏡還是具備較為重要的應(yīng)用價(jià)值，因其有較高的宮頸癌敏感度與檢出率，可行性強(qiáng)。綜上所述，在宮頸