兒童化膿性腦膜炎診療規(guī)范

兒童化膿性腦膜炎診療規(guī)范【概述】化膿性腦膜炎也稱細(xì)菌性腦膜炎（簡稱化腦），是化膿性細(xì)菌所致的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦脊液及腦室的急性炎癥反應(yīng)，是嬰幼兒時期較為嚴(yán)重的顱內(nèi)感染性疾病。病死率和病殘率較高。（一）病原菌常見的病原菌有腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌等。新生兒化腦的常見致病菌是大腸桿菌、B型溶血性鏈球菌和葡萄球菌；嬰幼兒多為B型溶血性流感桿菌、肺炎鏈球菌；學(xué)齡前和學(xué)齡兒童以奈瑟腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌多見。B型噬血流感桿菌腦膜炎好發(fā)于春、秋季，新生兒化膿性腦膜炎常缺乏明顯的季節(jié)特點(diǎn)。（二）病理與病理生理腦組織表而、腦池及蛛網(wǎng)膜下腔、脊髓表面可見炎性滲出物。病變極期伴有淺表皮層腫脹，腦實質(zhì)受累，病程的第2-3周，可見軟腦膜纖維化。細(xì)菌侵及脈絡(luò)叢或室管膜可見腦室炎。血管管腔狹窄甚至閉塞，引起腦梗死。常見腦水腫和顱壓高，重者甚至腦疝。感染至腦膜炎一般經(jīng)過以下四個過程：①上呼吸道或皮膚等處的化膿菌感染；②致病菌由局部感染灶入血（即菌血癥或敗血癥）；③致病菌經(jīng)血循環(huán)波及腦膜；④致病菌的繁殖引起腦膜和腦組織的炎癥病變。少數(shù)可經(jīng)頭面部軟組織感染、鼻竇炎、中耳炎、皮毛竇感染、顱底骨折或腦脊膜膨出繼發(fā)感染等?！九R床表現(xiàn)】（一）起病與病程1.急驟起病，見于腦膜炎雙球菌腦膜炎的暴發(fā)型，迅速出現(xiàn)休克、皮膚紫癜或瘀斑、彌漫性血管內(nèi)凝血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥候，可在24小時內(nèi)死亡。2.急性起病，多數(shù)化腦的起病方式，常見于流感桿菌及肺炎雙球菌腦膜炎．可見于腦膜炎雙球菌腦膜炎的普通型。3.隱匿起病：多見于新生兒或小嬰兒化腦，癥狀和體征不典型。體溫不升、呼吸節(jié)律不整、心率減慢、拒乳、黃疸加重等非特異性癥狀，前囟張力增高，易延誤診治。（二）非特異性全身癥候常見發(fā)熱、呼吸道感染癥狀、皮膚出血或紫癜等。小嬰兒化腦早期可出現(xiàn)易激惹、煩躁哭鬧、眼神呆滯等。（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)1.腦膜刺激征：包括頸項強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征等。嬰幼兒可不典型。2.顱內(nèi)壓增高：頭痛和噴射性嘔吐。可伴血壓增高、心動過緩。嬰幼兒可表現(xiàn)前囟膨隆、緊張或骨縫增寬。重癥患兒可出現(xiàn)去皮層和去大腦強(qiáng)直、譫妄、昏迷或腦疝。3.驚厥：發(fā)生率為20%-30%．以B型噬血流感菌和肺炎鏈球菌腦膜炎多見。4.局灶體征：血管閉塞可引起偏癱、感覺異常等。局灶性炎癥可引起顱神經(jīng)受累。5.意識障礙表現(xiàn)為嗜睡、遲鈍、譫妄和昏迷。一旦發(fā)生昏迷，常預(yù)后不良。（四）并發(fā)癥1.硬膜下積液：約30%～60%的化腦合并硬膜下積液。臨床特點(diǎn)：①經(jīng)有效治療3天后體溫仍不降，或退而復(fù)升；②出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象，或出現(xiàn)意識障礙、局灶或持續(xù)性驚厥發(fā)作或其他局灶性體征。CT掃描有助于確診。2.腦室炎：多見于小嬰兒革蘭陰性桿菌腦膜炎，病死率或嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率高。腦室液呈炎性改變（糖<0.3g/L、蛋白質(zhì)>0.4g/L，白細(xì)胞>50×106/L，以多形核細(xì)胞為主）或細(xì)菌學(xué)檢查陽性，即可明確診斷。3.腦積水：新生兒和小嬰兒化腦多見。炎癥滲出物引起腦室液循環(huán)障礙所致腦積水為梗阻性腦積水。顱底及腦表面蛛網(wǎng)膜炎或靜脈竇血栓可致腦脊液吸收障礙引起的腦積水為交通性腦積水。4.抗利尿激素異常分泌綜合征：約30%-50%的患兒合并血鈉減低和血漿滲透壓明顯下降（抗利尿激素異常分泌綜合征），腦性低鈉血癥，加重腦水腫，引起或促發(fā)驚厥發(fā)作，意識障礙加重甚至昏迷。【實驗室檢查】（一）WBC總數(shù)增高，達(dá)(20-40)×109／L，中性為主。重癥或新生兒化腦，WBC總數(shù)可減少。（二）腦脊液：外觀混濁，壓力增高；WBC總數(shù)增多，達(dá)(500-1000)×106/L，中性WBC為主；糖降低；蛋白增高，多>1g/L。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。（三）其他1.血培養(yǎng)：新生兒化腦或早期未用抗生素者陽性率高。2.局部病灶分泌物培養(yǎng)：如皮膚膿皰液或新生兒臍炎分泌物培養(yǎng)等。3.皮膚瘀點(diǎn)涂片：是診斷奈瑟腦膜炎雙球菌腦膜炎的重要方法，陽性率可達(dá)50%以上?！驹\斷與鑒別診斷】診斷有發(fā)熱、精神差、嘔吐、腦膜刺激征陽性。典型化腦的腦脊液表現(xiàn)，早期或經(jīng)過不規(guī)則治療者可無明顯異常，對高度懷疑者24小時后復(fù)查腦脊液。（二）鑒別診斷其它病原引起腦膜炎：如病毒、結(jié)核桿菌、真菌等。1.病毒性腦膜（腦）炎：全身癥狀較輕。腦脊液外觀清亮，白細(xì)胞輕中度升高，以淋巴細(xì)胞為主，糖含量正常，蛋白質(zhì)輕度升高或正常。2.結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病，易與經(jīng)過不規(guī)則治療的化腦混淆：腦脊液外觀毛玻璃樣，細(xì)胞數(shù)<500×l06/L，以淋巴細(xì)胞為主，糖減低，蛋白增高，伴氯化物下降，涂片或留膜抗酸染色找到分枝桿菌可確診。3.新型隱球菌性腦膜炎：亞急性起病，以進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)，眼底視乳頭水腫。腦脊液與結(jié)核性腦膜炎相似，墨汁染色可見新型隱球菌。【治療】（一）抗生素1.早期（經(jīng)驗）治療：對疑為化腦患兒進(jìn)行腰穿檢查后應(yīng)立即給予抗生素治療。選擇對常見致病菌（B型噬血流感桿菌、肺炎鏈球菌和奈瑟腦膜炎雙球菌）敏感，且血腦屏障透過率較高的藥物。常用藥物劑量：頭孢噻肟200mg/（kg.d）或頭孢三嗪1OOmg/（kg.d）,分4次靜脈注射。結(jié)合細(xì)菌類型及藥物敏感試驗，酌情調(diào)整抗生素。正規(guī)治療3--4天如療效不理想，及時更換抗生素，并注意除外腦內(nèi)并發(fā)癥。治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇病原菌推薦抗生素流感嗜血桿菌氨芐青霉素，氯霉素，頭孢呋新，頭孢三嗪肺炎鏈球菌青霉索，頭孢噻肟腦膜炎雙球菌青霉素革蘭氏陰性桿菌頭孢噻肟，丁胺卡那霉素金黃色葡萄球菌乙氧萘青霉索(nafcilhn)，氨基糖甙類，頭孢噻肟、頭孢呋新，萬古霉素，利福平新生兒不明原因腦膜炎氨芐青霉素，氨基糖甙類，頭孢呋新，頭孢三嗪2.療程：無并發(fā)癥的化膿性腦膜炎，在臨床癥狀消失、腦脊液正常，療程3周停藥。反之則需繼續(xù)治療，并及時復(fù)查腦脊液，影像學(xué)檢查以除外并發(fā)癥。（二）并發(fā)癥治療1.硬膜下積液：如積液量大，有顱內(nèi)壓增高或局部刺激癥狀，需穿刺放液。開始每日或隔日1次，引流量每次每側(cè)不超過30ml。或局部沖洗并注入適當(dāng)抗生素。2.腦室炎：腦室穿刺引流，以緩解癥狀，并可局部注入抗菌素。（三