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病殘兒童醫(yī)學(xué)鑒定表市病殘兒鑒定年第號縣（市）：病殘兒童姓名：填表時間:年月日遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會印制

病殘兒姓名性別出生年月年月曰昭八、、片（二寸）加蓋公章父親姓名職業(yè)出生年月年月曰工作單位父親姓名職業(yè)出生年月年月曰工作單位公司家庭住址縣（市區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)街道（村）號村委會（居委會或單位）意見經(jīng)辦人： （公章）年月曰鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）計(jì)生辦意見經(jīng)辦人： （公章）年月曰縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生辦意見負(fù)責(zé)人： 經(jīng)辦人： （公章）年月曰家系調(diào)查情況調(diào)查人：（簽字） 年月曰

醫(yī)學(xué)鑒疋記錄病史（妊娠史、分娩史、病兒發(fā)育及患病史等）實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查項(xiàng)目（后附檢查報(bào)告單）（由鑒定組填寫）鑒定診斷:鑒定結(jié)論:診斷及鑒疋

意

見參加鑒定專家簽名:鑒定組長簽名:（鑒定專用章）年月曰市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見分管領(lǐng)導(dǎo)（簽字）（公章）年月曰

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