海事調查官培訓201408

2014年海事調查官培訓（一）

新港海事局通航處二零一四年七月目錄海事調查概念海事調查目的2駕駛臺資源管理5事故后續(xù)處理6海事調查程序3典型案例分析41711

水上交通事故的概念源自于“海事”的概念。

廣義的“海事”——與海上有關的事務。狹義的“海事”——屬于安全范疇，專指船舶、海上設施在航行、停泊和作業(yè)中發(fā)生的海損事故，即海上事故或海上意外事故。航海界將海事作為海上事故、海損事故、海難事故的簡稱。水上交通事故：包括發(fā)生在海上的和內陸水域的交通事故。因此，水上交通事故是指發(fā)生在海洋、沿海水域和內河通航水域發(fā)生的交通事故。

海事調查概念海事調查目的

海事調查目的

其實就是為什么要進行海事調查，《中華人民共和國海上交通安全法》第四十三條規(guī)定“船舶、設施發(fā)生的交通事故，由主管機關查明原因，判明責任?！焙Ｊ抡{查目的韓國“歲月”號韓國“歲月”號發(fā)生后的海警局沉船施救現場經濟因素

群體性事件是社會沖突的一種。美國社會學家克林頓芬克認為，社會沖突是由任何兩個或者兩個以上的統(tǒng)一體，有至少一種對抗心理關系形成或至少一種對抗性互動關系形成并連接起來的社會情況或社會過程。

上世紀50年代后期至70年代：“少數群眾鬧事”；80—90年代：“突發(fā)事件”、“治安突發(fā)事件”、“突發(fā)性治安事件”“群體性治安事件”；2004年11月中央辦公廳、國務院辦公廳轉發(fā)的《關于積極預防和妥善處理群體性事件的工作意見》首次使用了“群體性事件”的概念；

經濟因素

群體性事件是指由某些社會矛盾引發(fā)，特定群體或不特定多數人聚合臨時形成的偶合群體，以人民內部矛盾的形式，通過規(guī)模性聚集活動、發(fā)生多數人語言行為或肢體行為上的沖突等群體行為的方式，或表達訴求和主張，或直接爭取和維護自身利益，或發(fā)泄不滿、制造影響，往往會對社會秩序和社會穩(wěn)定造成負面影響的各種事件。

多表現為集體上訪、游行示威、靜坐請愿、聚眾鬧事、圍堵沖擊等。據分析調查，現階段的群體性事件除表現為包圍、沖擊黨政機關，阻塞交通，罷工、罷課、罷市，打砸搶燒，聚眾械斗等傳統(tǒng)形式外，還表現為散步、購物、集體喝茶、集體休息等現代形式。

群體性事件的性質

群體性事件是利益主體對自身利益的救濟行為。群體性事件是在沒有借助公權力或公力救濟渠道不暢的情況下進行的救濟行為。群體性事件的特點（1）突發(fā)性（2）組織對抗性、危害性（3）擇機性（4）復雜性（5）反復性（6）利益性（7）頻發(fā)性（8）盲目性、仿效性。海上運輸行業(yè)的特征資金密集風險密集貨幣供應量一般根據貨幣流動性的差距分層次統(tǒng)計。我國的貨幣供應量按流動性由強到弱，分為M0、M1、M2三個層次：M0——流通中的現金，即央行歷年貨幣發(fā)行總額；M1——M0+活期存款，亦稱為“狹義貨幣供應量”；M2——M1+定期存款+貨幣市場共同帳戶++其他存款（財政存款除外），亦稱為“廣義貨幣使應量”。

我國有貨幣存量統(tǒng)計數據的資料始于1952年，當年的貨幣存量（M2）101.3億元，請大家記住這個數字。89年底M2存量不過1.2萬億，2014年1月M2是:112.35萬億改革開放以來我們的經濟平均增長速度為10%，而貨幣存量平均增長速度是31.5%，個別年份的甚至超過40%！也就是說，我國改革開放以來貨幣貶值速度在20%以上！一部新中國經濟發(fā)展史，實際上就是一部隱蔽的通貨膨脹史。經濟因素

劫貧濟富海事調查程序依據法律法規(guī)：《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國海上交通安全法》《中華人民共和國海上交通事故調查處理條例》IMO《海上事故或海上事件安全調查國際標準和建議做法規(guī)則》《交通運輸部關于海事管理機構向交通公安機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》事故報告結構事故調查報告責任認定原因分析事故概況船舶概況安全管理建議事故經過1.5調查框架調查方法......詢問筆錄證據搜集VHF,AIS,VDR

現場勘驗檢測專家論證撰寫報告處理意見WHAT?WHYANDHOW?轄區(qū)全貌轄區(qū)全貌調查難點：詢問筆錄，要求在證人和當事人無壓力情況下完成。證據收集，由于技術調查存在滯后性，證據很容易被有意無意銷毀。(鑫洋688輪電子海圖)，由于調查分工不合理或技術水平有限，無法對關鍵證據進行識別。處理意見，處罰意見和調查報告的關系，由于我國現有法律和法規(guī)的不健全，如船員計分制度和處罰制度，行政處罰往往引起較大爭議，需要我們執(zhí)法人員花費大量精力甄別處理。典型案例分析（碰撞）碰撞事故“海盛”以約70度的角度碰“世紀之光”輪第8貨艙（右舷）、第9貨艙和機艙右舷。局面認定碰撞前20分鐘，兩船相距約7海里，船舶處于謹慎駕駛階段。DCPA約1300米；碰撞前10分鐘，兩船相距約3海里.“世紀之光”左轉向，導致兩船陷入緊迫局面。DCPA約100米；

碰撞前5分鐘，兩船相距約1.3海里，處于緊迫碰撞危險局面。調查結論

“世紀之光”輪（造成緊迫局面）應對本次船舶碰撞事故負主要責任；棄船前，“世紀之光”輪船員未充分履行減少事故損害和防止油污外泄方面責任和義務，該過失行為是船舶燃油外泄、海洋環(huán)境污染損害擴大的原因之一。（預設潛臺詞）漁船碰撞案例2013年3月7日約2240時，漁船在石島以南22海里處與商船碰撞，漁船沉沒，7名船民失蹤。漁民沒有證書，雙方責任劃分？觀點1：按照當事人違反《避碰規(guī)則》條款行為；觀點2：參照危險駕駛罪和無證駕駛法理。無證肇事責任較大順應平安海區(qū)的社會訴求；提高了肇事者的違法成本；有利于行政處罰客觀公正；填補了責任劃分一項短板。典型案例（火災）火災性質（IMO化學與物理）確定起火點火災現場證據收集保護現場事故原因三要素分析不安全狀態(tài)與不安全行為責任認定（以公安消防部門鑒定為基準）安全管理建議2013年12月8日"MARK1"輪火災事故失火現場燒毀的駕駛臺消防員探火明火作業(yè)未在下部拆舾裝看火失火第一現場（一）事故概況2013年12月8日1505時左右，某公司所屬的柬埔寨籍雜貨船“M”輪，在天津港第五港埠有限公司轄區(qū)三突堤泊位靠泊進行修船作業(yè)時會議室起火，造成駕駛臺上層建筑全部燒毀。直接經濟損失人民幣100萬元，達到大事故等級，事故未造成人員傷亡和水域污染?！伴L江新星”輪機艙進水事故事發(fā)海底門壓蓋注：壓蓋上的透氣考克。注：手動驅動器及手柄。主機艙進水主機全部淹沒“長江新星”輪機艙進水事故

一、事故概況

2013年11月27日0836時，某公司所屬的馬紹爾群島籍散貨船“長江新星”輪在天津港第二港埠有限公司15號泊位裝貨期間，由于船員清洗低位海底門濾器過程中未有效關閉低位海底門進口閥，導致打開濾器壓蓋時海水進入機艙，并淹沒主機，船尾坐底。直接經濟損失423萬元人民幣，達到大事故等級，事故未造成人員傷亡和水域污染。公司整改情況

一.進一步完善了公司安全管理體系。

1.船舶及設備維護保養(yǎng)須知（OM41）中，添加了948項內容。2.通用關鍵性設備操作規(guī)程（OM06）中，添加了26項和27項。3.船舶預防和維護保養(yǎng)年度計劃表（ROM41A)機艙部分中，添加了353項和354項。將船舶高低位海底門及其相關閥門操作裝置標示為關鍵性設備，并制定了相應的操作規(guī)程，同時將該設備納入到船舶維修計劃之中。典型案例（沉船）船舶文書（船舶適航）人員資質船舶載貨情況（貨物適運）綁扎情況船舶是否存在內在隱患船舶穩(wěn)性計算（前期搜集所有可靠證據提供船檢部門）存油情況是否造成污染事故。原因分析與責任認定安全管理建議駕駛臺資源管理（BRM）BRM——Bridgeresourcesmanagement起源于座艙資源管理CRM——Cockpitresourcesmanagement，后來變?yōu)镃rewresourcesmanagement。是為了達到船舶安全營運的目的而運用和協(xié)調好全部駕駛臺團隊人員所能應用的技能、經驗和其他各種資源。根據IMO最新修訂的STCW公約要求,自2012年起,“駕駛臺資源管理”將被列為強制培訓項目。駕駛臺資源管理BRM通過BRM課程的學習,船舶駕駛人員將從理論上對船舶管理有一個全新的認識和收獲,并進一步認識到如何充分、正確地利用駕駛臺的各種設備資源及人力資源為船舶航行及靠、離泊過程提供安全保障?？梢杂行ьA防水上事故的發(fā)生。早期的安全管理體系羅斯?？偨y(tǒng)下令建立空中橋梁–the‘Hump’(駝峰航線)航線長約800-900公里（500mile），沒有航路圖，喜馬拉雅山峰高5000多米（threemile)天氣多變，人員沒有經驗，缺乏保養(yǎng)，環(huán)境惡劣，沒有物流計劃。早期的安全管理體系雙引擎–非抗壓(C-47,C-46)飛機–重載、飛行高度高事故率極高–1943年的后六個月：

–155起事故,死亡168人早期的安全管理體系1944年9月，WilliamH.Tunner（威廉·特納）準將接管駝峰航線特納將軍引入新的安全報告程序，并決定:1–causesofincidents/accidents（事故或事件的原因）2–airfieldswheremostaccidentstookplace（發(fā)生事故最多的機場）3–weatherinvolved（與事故有關的天氣）4–modelsofaircraftmostpronetofailureindifferentconditions（不同環(huán)境情況下最多出事的機型）5–maintenancedeficiencies（保養(yǎng)缺陷）6–crewfatigue（人員疲勞）在新的安全管理體系下Accidentswereinvestigated（開展事故調查）Procedureswereintroduced（引入程序化管理）Topreventandcorrectsafetyviolations（防止和糾正安全違章）Therewaswidedisseminationofaccidentinvestigationfindings（事故調查發(fā)現的問題廣為傳播）Betterequipment(C54-4engineaircraft)wereintroduced（引進較好的設備）Fatigueandcrewrosterissueswereaddressed（解決機組人員名冊和疲勞的問題）Maintenanceteamswereestablished（成立維修隊）駕駛臺資源管理（BRM）LookoutPilotSupervisingOOWConningMasterSupervisingStaffCapt.OverviewingTheaimistoavoidthe‘oneperson’errortypeofincidentsbyusingallavailableresourcesBridgeResourceManagement

駕駛臺資源管理1977TenerifeCaptaindecidedcbyhimselftotakeoff--willnotwait.OverconfidenceWillnolistentopilotDonotbelievegroundcontrol

LACKOFTRAININGOVERCONFIDENCEOKstandby泰坦尼克號沉沒

Overviewofhumanfactors------------人為因素概述

Humanerror------------人為錯誤

Humaninformationprocessing-----人類的信息處理Perception-------------知覺Memory------------記憶Attention------------注意Decisionmaking------------決策

Situationawareness------------情景意識Communicationandcrewresourcemanagement溝通和人力資源管理