鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防的多學(xué)科專家共識(shí)2023年版

鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防的多學(xué)科專家共識(shí)（2023年版）鐵缺乏癥（irondeficiency，ID）和缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）是全球范圍最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，發(fā)病率高，且不同年齡、不同疾病狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則有所不同。據(jù)此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾病（貧血）學(xué)組組織國(guó)內(nèi)各相關(guān)專業(yè)的專家，結(jié)合最新研究進(jìn)展，對(duì)2018年版共識(shí)進(jìn)行了修訂，增加了功能性鐵缺乏及心力衰竭合并鐵缺乏的相關(guān)內(nèi)容，旨在規(guī)范和提高我國(guó)鐵缺乏癥及缺鐵性貧血的診治水平，提高患者的生活質(zhì)量。本文僅對(duì)鐵缺乏癥和缺鐵性貧血的常見(jiàn)病因、治療建議和預(yù)防部分進(jìn)行闡述，共識(shí)還涵蓋眾多特殊人群的診治預(yù)防建議，感興趣讀者可點(diǎn)擊【鏈接】進(jìn)行免費(fèi)全文閱讀。ID/IDA常見(jiàn)病因ID/IDA的病因包括生理性及病理性兩方面：生理性缺鐵常見(jiàn)于需要增加及攝入不足；病理情況下的ID包括吸收不良、慢性失血等，慢性炎癥時(shí)鐵調(diào)素水平增高，鐵吸收減少，引起ID/IDA（表1）。表1絕對(duì)性鐵缺乏癥常見(jiàn)病因病因機(jī)制鐵攝入不足飲食如長(zhǎng)期素食，飲食中鐵含量低；或飲濃茶、濃咖啡抑制鐵吸收胃酸不足如萎縮性胃炎、使用抗酸劑或質(zhì)子泵抑制劑、幽門(mén)螺旋桿菌感染、減肥術(shù)后等導(dǎo)致胃酸不足，影響鐵吸收小腸黏膜疾病減少鐵吸收量慢性腹瀉、乳糜瀉等減少鐵吸收量鐵調(diào)素增高如TMPRSS6基因突變，致鐵調(diào)素水平增高，抑制鐵吸收；肥胖鐵需求量增大兒童、青少年生長(zhǎng)發(fā)育迅速，鐵需求量增大妊娠期女性妊娠期間鐵需求量增大經(jīng)期女性通過(guò)月經(jīng)丟失鐵，鐵需求量增大EPO治療期紅細(xì)胞生成增加，鐵需求量增大失血消化系統(tǒng)失血（1）食道失血：靜脈曲張、食管癌、潰瘍、反流性食管炎等；（2）胃失血：胃癌、胃息肉、胃潰瘍、使用阿司匹林和其他非甾體抗炎藥物導(dǎo)致胃出血和胃血管擴(kuò)張癥等；（3）小腸失血：十二指腸潰瘍、炎癥性腸病、寄生蟲(chóng)（鉤蟲(chóng)等）、淋巴瘤、腫瘤和息肉、毛細(xì)血管擴(kuò)張、憩室等；（4）結(jié)腸失血：結(jié)腸癌、息肉、憩室出血、炎癥性腸病、2型血管性血友病、血管發(fā)育不良等；（5）肛門(mén)失血：痔瘡出血婦科失血子宮肌瘤、子宮腺肌癥、婦科惡性腫瘤、出血性疾?。ㄈ缪苄匝巡〖把巡y帶者和血小板數(shù)量和功能異常等）、宮內(nèi)節(jié)育器等導(dǎo)致月經(jīng)量過(guò)多泌尿系統(tǒng)失血腎癌或膀胱癌等腫瘤類疾??；血吸蟲(chóng)病、病毒感染、結(jié)核等感染性疾??；泌尿系統(tǒng)結(jié)石：如腎結(jié)石、膀胱結(jié)石等導(dǎo)致血尿；血管內(nèi)溶血（如PNH、心臟機(jī)械瓣膜、瘧疾等）導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞呼吸系統(tǒng)失血肺部腫瘤、感染（肺膿腫、真菌感染、結(jié)核感染等）導(dǎo)致咳血獻(xiàn)血頻繁獻(xiàn)血醫(yī)源性失血頻繁透析綜合因素鍛煉（少見(jiàn)）膳食鐵攝入量減少；偶爾發(fā)生的溶血注：TMPRSS6為跨膜絲氨酸蛋白酶6；EPO為促紅細(xì)胞生成素；PNH為陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿成人ID/IDA診斷流程注：ID為鐵缺乏；IDA為缺鐵性貧血；SF為鐵蛋白；CRP為C反應(yīng)蛋白；MCV為平均血紅蛋白體積；MCH為平均血紅蛋白含量；MCHC為平均血紅蛋白濃度；TSAT為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度圖2成人ID/IDA診斷流程圖ID和IDA治療建議（一）輸血治療紅細(xì)胞輸注適合于急性或貧血癥狀嚴(yán)重影響到生理機(jī)能的IDA患者，國(guó)內(nèi)的輸血指征是Hb<60g/L，對(duì)于老年和心臟功能差的患者，可適當(dāng)放寬至≤80g/L。（二）補(bǔ)鐵治療無(wú)輸血指征的患者常規(guī)行補(bǔ)鐵治療，鐵劑分為無(wú)機(jī)鐵和有機(jī)鐵；按應(yīng)用途徑分為口服鐵和靜脈鐵。補(bǔ)鐵治療需要考慮患者Hb水平、口服鐵劑的耐受性和影響鐵吸收的合并癥等。1.口服補(bǔ)鐵藥物（1）常用口服鐵劑：口服鐵劑中，無(wú)機(jī)鐵以硫酸亞鐵為代表，有機(jī)鐵包括多糖鐵復(fù)合物、蛋白琥珀酸鐵口服溶液、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和葡萄糖酸亞鐵（依據(jù)藥品上市時(shí)間排序）等；除以上鐵劑外，還有結(jié)合鐵的中成藥，如健脾生血片，其中元素鐵含量20mg，對(duì)胃腸道刺激?。ū?）。表3常用口服鐵劑常用口服鐵劑用法用量硫酸亞鐵60mg/次，3次/d多糖鐵復(fù)合物300mg/次，1次/d蛋白琥珀酸鐵口服溶液40mg/次，2次/d富馬酸亞鐵60~120mg/次，3次/d琥珀酸亞鐵100~200mg/次，2次/d葡萄糖酸亞鐵300~600mg/次，3次/d中藥補(bǔ)鐵劑健脾生血片每次1~3片，3次/d（2）口服鐵劑治療注意事項(xiàng)：①嚴(yán)重貧血時(shí)，可以增加口服鐵劑量，提高補(bǔ)鐵效果，或選擇口服吸收率高的補(bǔ)鐵藥物；但對(duì)于輕癥或ID患者，中等劑量的鐵，隔天服用對(duì)鐵調(diào)素影響小、鐵吸收效率高；目前部分口服補(bǔ)鐵藥物常規(guī)劑量并不升高鐵調(diào)素，如蛋白琥珀酸鐵口服溶液，可提高鐵的利用度；②若無(wú)明顯胃腸道反應(yīng)，一般不應(yīng)將鐵劑與食物一同服用；③每天口服100mg元素鐵，持續(xù)治療4~6周后，Hb沒(méi)有變化，或上升<10g/L，可能有以下原因：診斷有誤；患者依從性差，未按醫(yī)囑服藥；存在持續(xù)出血；有影響鐵吸收情況，如胃十二指腸潰瘍、小腸術(shù)后或胃腸解剖部位異常；同時(shí)伴有感染、炎癥、惡性腫瘤、肝病等影響鐵吸收；所用口服鐵劑不能很好吸收等；④部分糖尿病患者由于飲食控制嚴(yán)格導(dǎo)致ID/IDA，口服補(bǔ)鐵治療時(shí)需注意藥物的佐劑中是否含糖；⑤療程要長(zhǎng)，既要Hb恢復(fù)正常，也要保證儲(chǔ)存鐵達(dá)標(biāo)。2.靜脈補(bǔ)鐵藥物（1）常用靜脈鐵劑：新一代的靜脈注射鐵制劑中，鐵與碳水化合物結(jié)合緊密，實(shí)現(xiàn)鐵的控制釋放，可以在短時(shí)間內(nèi)給予大劑量鐵劑。新一代的靜脈鐵制劑已經(jīng)改變了ID的治療。常見(jiàn)的靜脈鐵劑有：低分子右旋糖酐鐵（irondextran，ID）、葡萄糖酸亞鐵（ferrousgluconate，F(xiàn)G）、蔗糖鐵（ironSucrose，IS）、納米氧化鐵（ferumoxytol）、羧基麥芽糖鐵（ferriccarboxymaltose，F(xiàn)CM）、異麥芽糖酐鐵（ironisomaltoside）等。（2）靜脈鐵劑適應(yīng)證：①患者不能或不愿忍受口服鐵劑的胃腸道不良反應(yīng)，例如老年人和妊娠中、晚期孕婦（已有妊娠相關(guān)胃腸道癥狀），以及現(xiàn)有胃腸道疾病可能會(huì)加重口服鐵劑不良反應(yīng)的患者；②患者更愿意通過(guò)1~2次就診就補(bǔ)足貯存鐵，而不愿耗時(shí)幾個(gè)月；③持續(xù)性失血，且超過(guò)了口服鐵劑滿足補(bǔ)鐵需求的能力（例如嚴(yán)重子宮出血、黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張）；④解剖或生理情況影響口服鐵劑的吸收；⑤合并炎癥而干擾鐵代謝穩(wěn)態(tài)；⑥預(yù)期失血量>500ml的手術(shù)，或<6周內(nèi)需行手術(shù)的鐵缺乏患者。（3）靜脈鐵劑禁忌證：鑒于鐵能促進(jìn)微生物生長(zhǎng)，敗血癥患者應(yīng)避免使用；低磷血癥患者；妊娠早期孕婦；鐵劑過(guò)敏者。靜脈鐵的總需要量按以下公式計(jì)算：所需補(bǔ)鐵量（mg）=[目標(biāo)Hb濃度-實(shí)際Hb濃度（g/L）]×體重（kg）+1000（男性）/600（女性）。（三）病因治療積極尋找ID/IDA的病因，如青少年、育齡期女性、妊娠期女性和哺乳期女性等攝入不足引起的IDA，應(yīng)改善飲食，補(bǔ)充含鐵豐富且易吸收的食物，如瘦肉、動(dòng)物肝臟等；育齡期女性可以預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑，每日或隔日補(bǔ)充元素鐵；月經(jīng)過(guò)多引起的IDA應(yīng)該尋找月經(jīng)量過(guò)多的原因；寄生蟲(chóng)感染患者應(yīng)進(jìn)行驅(qū)蟲(chóng)治療；惡性腫瘤患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)或放、化療；消化性潰瘍患者應(yīng)進(jìn)行抑酸護(hù)胃治療等。ID和IDA的預(yù)防合理均衡的營(yíng)養(yǎng)可以降低人群ID/IDA的發(fā)生率。1.合理膳食：保障充足和多樣的食物供應(yīng)，以滿足鐵營(yíng)養(yǎng)的需要。2.增加富含鐵食物的攝入：所有人群，特別是兒童、孕婦、乳母均應(yīng)攝入富含鐵食物和鐵吸收利用較高的食物，主要是動(dòng)物性食品。動(dòng)物的紅肉、肝臟、血等食品提供的鐵為血紅素鐵，吸收率可達(dá)到10%以上，顯著高于植物來(lái)源的鐵鹽，其吸收率通常<5%。3.增加膳食中其他微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入：維生素C、A、B6、B12、葉酸等多種維生素影響人體鐵的吸收利用和代謝功能，同時(shí)，微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏也是各類貧血產(chǎn)生的重要營(yíng)養(yǎng)因素。維生素C可以促進(jìn)腸道對(duì)鐵的吸收，B6、B12、葉酸與紅細(xì)胞合成具有密切的代謝關(guān)系，而維生素A缺乏與貧血具有協(xié)同現(xiàn)象。因此，應(yīng)增加膳食中各種微量營(yíng)養(yǎng)素的充足攝入，達(dá)到中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量建議要求，實(shí)現(xiàn)預(yù)防ID和IDA的目的。4.管理和控制食物中鐵吸收的抑制因子和促進(jìn)因子：通過(guò)改善飲食結(jié)構(gòu)、改變烹飪技藝、改進(jìn)食物的加工工藝等方法，可以調(diào)整食物中鐵吸收促進(jìn)和抑制因子的水平，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)鐵吸收的目的。維生素C、氨基酸及肽等是膳食中鐵吸收促進(jìn)因子，多酚、植酸則是抑制因子。因此，鐵缺乏風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)增加膳食中鐵吸收促進(jìn)因子水平，減少抑制因子的攝入。維生素C主要來(lái)源于柑橘、獼猴桃等新鮮的水果，氨基酸和肽主要來(lái)源于動(dòng)物性食物，而多酚主要來(lái)源于綠茶以及未完全成熟的柿子和香蕉等水果，植酸則主要來(lái)源于谷物，如小麥和雜糧。5.選擇食用鐵強(qiáng)化食物：在食物種植和加工過(guò)程中，通過(guò)各種技術(shù)方法提高微量營(yíng)養(yǎng)素水平的技術(shù)方法被稱為食物強(qiáng)化，通過(guò)食物強(qiáng)化生產(chǎn)的食品則稱為強(qiáng)化食品。食物強(qiáng)化已成為全球改善ID和IDA的主要公共衛(wèi)生措施，例如已有86個(gè)國(guó)家實(shí)施了小麥面粉鐵和葉酸的強(qiáng)化，顯著改善了ID/IDA和葉酸缺乏導(dǎo)致的新生兒神經(jīng)管畸形。我國(guó)和東南亞地區(qū)則采用鐵強(qiáng)化醬油及魚(yú)露改善ID和IDA。鐵缺乏風(fēng)險(xiǎn)人群，主要包括女性、兒童和高齡老年人，應(yīng)選擇鐵強(qiáng)化食品或多種營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化的食品，以預(yù)防ID和IDA。6.營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑：營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑是以補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)，而不以提供能量為目的的食品。營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑對(duì)ID和IDA具有顯著改善效果。其使用推薦如下：（1）嬰幼兒貧血率≥40%的地區(qū)，推薦6~23月齡嬰