臨床疑難病例分享

糖尿病并氣腫性腎盂腎炎武漢市普愛醫(yī)院內(nèi)分泌科侯亞莉一、病例簡介董××，女，65歲主訴：因“發(fā)現(xiàn)血糖升高18年，惡心、嘔吐、腹痛5天”于2015年8月1日凌晨收入我科既往史：有高血壓病史30年，最高達(dá)220/110mmhg，現(xiàn)使用左旋氨氯地平片2.5mg

有慢性腎炎病史40余年，反復(fù)泌尿系感染病史

1986年因闌尾炎行闌尾切除術(shù)

2014年發(fā)現(xiàn)貧血有白內(nèi)障病史（一）基本資料體格檢查：體溫36.2℃

脈搏98次/分

血壓130/70mmHg體重85cm，

腰圍90cm，急性痛苦面容，全身濕冷，腹軟，全腹部壓痛，無反跳痛，左腎區(qū)叩痛陽性輔助檢查結(jié)果隨機(jī)血糖：38.86mmol/l手指血酮：1.1mmol/l

血?dú)夥治稣?/p>

尿素氮13mmol/l血肌酐247.5umol/l

糖化血紅蛋白13.5%

血常規(guī)：白細(xì)胞29.1*109/L中性97%血紅蛋白96g/L血小板393*109/L

尿常規(guī)酮體+葡萄糖3+白細(xì)胞+

肺部CT雙肺紋理紊亂，兩側(cè)胸膜增厚粘連，心臟增大，主動(dòng)脈及二尖瓣散在鈣化斑塊腹部CT左腎形態(tài)增大伴腎周筋膜增厚滲出改變，左腎及輸尿管上段積氣，膀胱內(nèi)少許積氣，左腎囊腫2型糖尿病酮癥并氣腫性腎盂腎炎高血壓病3級極高危組肥胖癥（二）診斷（三）診療經(jīng)過控制血糖（胰島素靜滴，皮下胰島素泵）；降壓（氨氯地平）；積極抗感染（美羅培南+莫西沙星）；留置導(dǎo)尿，行膀胱持續(xù)沖洗。（四）預(yù)后2015日8月18日腹部CT示雙腎及左輸尿管上段所見，考慮炎性滲出性病變，左腎盂及左輸尿管擴(kuò)張積水，左腎囊腫，膀胱內(nèi)少許積氣，較前積氣影有所減少

（五）特殊之處EPN是一種嚴(yán)重的腎實(shí)質(zhì)急性壞死性感染，本病早期不易發(fā)現(xiàn)，發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率高。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加之部分醫(yī)師對該病認(rèn)識(shí)不足，易誤診為急性腎盂腎炎。

但更容易導(dǎo)致血小板減少、意識(shí)的改變和休克。

二、病例討論糖尿病并泌尿系感染無癥狀性菌尿膀胱炎和腎盂腎炎氣腫性腎盂腎炎壞死性腎乳頭炎真菌感染氣腫性腎盂腎炎（EPN）指集合系統(tǒng)、腎實(shí)質(zhì)和腎周圍組織的一種少見的壞死性感染，伴腎內(nèi)或腎周圍氣體產(chǎn)生。女性多見，左腎更易受累。最常見的病原體是大腸桿菌（約占70%），其次為肺炎克雷伯菌。本病87%的患者伴有糖尿病。EPN的具體發(fā)病機(jī)制仍未闡明，但其發(fā)病涉及：存在產(chǎn)氣的細(xì)菌、腎組織葡萄糖濃度的增加、腎組織灌注下降和機(jī)體免疫力下降。局部組織血糖水平的升高，為產(chǎn)氣菌的生長提供了有利的微環(huán)境，其快速分解會(huì)產(chǎn)生大量的二氧化碳和過氧化氫等氣體，造成腎實(shí)質(zhì)內(nèi)外組織壞死和氣體積聚，隨病情進(jìn)展病灶融合成膿氣腔，并向腎周蔓延，加上機(jī)體抗感染能力下降，導(dǎo)致該病進(jìn)行性加重。EPN最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、腰腹痛、惡心及嘔吐等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)喪失、休克、血小板減少、腎功能不全等，查體可有腎區(qū)叩擊痛，實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)膿尿。CT檢查對本病確診有重要價(jià)值。CT主要的臨床表現(xiàn)是：腎輪廓增大、模糊，腎實(shí)質(zhì)多發(fā)破壞，以腎內(nèi)及腎周彌漫大量氣體與低密度軟組織影并存為其特點(diǎn)，腎前及腎后筋膜增厚。根據(jù)CT的影像學(xué)表現(xiàn)可以將EPN分為：1級氣體局限在集合管系統(tǒng)內(nèi)；2級氣體局限在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)；3A級氣體或膿腫播散到腎周圍組織；3B級氣體擴(kuò)散到筋膜下；4級兩側(cè)腎氣腫性腎盂腎炎或孤立腎的氣腫性腎盂腎炎3級A圖示EPN的危險(xiǎn)因素：急性腎衰竭；血小板計(jì)數(shù)<120*109/L收縮壓<90mmHg意識(shí)模糊血糖控制不佳并不增加死亡率，腎結(jié)石、尿路感染史、年齡（>50歲）、女性、酗酒亦不增加病死率。EPN需行內(nèi)外科聯(lián)合治療，單純的內(nèi)科治療往往病死率很高。內(nèi)科治療包括補(bǔ)液、抗生素治療、控制血糖、維持酸堿平衡及營養(yǎng)支持等，抗生素的選擇在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)之前建議使用廣譜抗生素如碳青霉烯類；外科治療包括緊急行腎切除術(shù)、手術(shù)切開引流、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)或內(nèi)置雙J管引流術(shù)等。對于1級、2級者，內(nèi)科治療或聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)即可好轉(zhuǎn)；對于3級且有<2個(gè)危險(xiǎn)因素者，可嘗試切開引流解除梗阻，引流無效者應(yīng)行腎切除術(shù)；對于3級且有>2個(gè)危險(xiǎn)因素者，立即行腎切除術(shù)是最佳選擇；4級患者情況特殊，在盡量保留腎臟的指導(dǎo)原則下，應(yīng)先嘗試引流，并隨時(shí)做好腎切除的準(zhǔn)備。本例患者病史長，有慢性腎炎病史，腎灌注不足，反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染，此次發(fā)病存在嚴(yán)重的高血糖、血及尿培養(yǎng)均顯示生長大腸埃希菌，這些因素均有利于EPN的發(fā)生。本例患者有惡心、嘔吐、腹痛的癥狀，腹部CT左腎形態(tài)增大伴腎周筋膜增厚滲出改變，左腎及輸尿管上段積氣，膀胱內(nèi)少許積氣，左腎囊腫，支持EPN的診斷。本例患者根據(jù)CT表現(xiàn)考慮為2級，故給予內(nèi)科治療聯(lián)合引流方式（患者家屬不愿手術(shù)，故選擇留置導(dǎo)尿），患者病情基本得到控制。三、小結(jié)EPN作為一種急癥，早期診斷和治療尤為重要。尤其是糖尿病患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰部疼痛、泌尿系感染等癥狀時(shí)應(yīng)懷疑存在EPN。腹部CT是診斷和隨訪的首選影像學(xué)檢查方法。一旦確診，應(yīng)早期使用抗生素治療，同時(shí)積極控制血糖、維持循環(huán)穩(wěn)定、營養(yǎng)支持和治療原發(fā)病如泌尿系梗阻。若患者病情改善不佳，持續(xù)發(fā)熱或腎衰竭加重等應(yīng)行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)或內(nèi)置雙J管引流術(shù)，必要時(shí)行腎切除術(shù)。四、舉一反三在胰島素問世以前，感染是糖尿病的主要直接死因，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，糖尿病并發(fā)感染的死亡率雖有所下降，但在直接死因構(gòu)成比中，感染仍占首