婦產-羊水栓塞

羊水栓塞(AmnioticFluidEmbolism，AFE)2021/4/261要點提示：

羊水栓塞是產科極為罕見的一種急癥，盡管發(fā)生率低，但是死亡率卻高達70～80％。近年來對其病生理機制有了深入的了解：以前認為栓塞是主要的病因，現在認為羊水進入母體內后激發(fā)內源性介質的釋放是整個過程的關鍵，從發(fā)病機理上來說，認為在某種程度上它和過敏性休克和敗血癥有些類似，推薦采用“妊娠過敏樣綜合征”來替代以前的名稱。過去認為在母體血中查找胎兒的組織成份是診斷的關鍵，現在發(fā)現它并不敏感和特異，一些新的診斷方法是從免疫組化的角度來診斷羊水栓塞。治療上強調需要爭分奪秒及時搶救，推薦采用10步處理的治療方案。

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羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism，AFE）是產科發(fā)生的一急癥，它是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)后引起急性肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）、腎功衰竭甚至驟然死亡等一系列病理生理變化過程，是極其嚴重的分娩期并發(fā)癥。由于其較為罕見，發(fā)生迅速、兇險，病理生理機制復雜，加之臨床醫(yī)生一般對它缺乏足夠的認識，往往不能及時作出處理，因此繼發(fā)的母嬰死亡率很高。2021/4/263

發(fā)病情況

羊水栓塞最初是由Meyer在1926年報道的，但是直到1941年才對此疾病有了進一步的認識。Steiner和Luschbaugh在一組分娩死亡的患者的肺循環(huán)中發(fā)現有胎兒碎片存在，認為這可能是導致患者死亡的原因。1952年報道了凝血障礙的羊水栓塞癥。60年代治療上幾乎無進展，故認為是不可預料、不可預防的疾病，70～80年代以后由于對DIC的病理生理有了進一步深入的了解以及肝素的應用使得在治療上有了新的突破，搶救成功率提高。2021/4/264

發(fā)病非常罕見，由于診斷主要依靠臨床表現，診斷標準不一，各家所報導的發(fā)病率相差較大，約為1/8000～1/30000。實際發(fā)病率可能略高些，因為有不少羊水栓塞可能會被誤診為產科休克、產后出血或急性肺水腫，輕癥的患者因短暫的一過性表現而漏診。盡管總的發(fā)病率很低，但是，羊水栓塞的死亡率卻高（見下），是圍生期死亡的一個主要原因，因此有非常必要提高臨床醫(yī)護人員對此病的認識。2021/4/265（一）病因羊水栓塞由于其發(fā)生率很低，在資料積累和分析上存在著較大的困難，文獻上往往為個例的報導，大樣本的研究較少。2021/4/266病因：羊膜腔內壓力升高；子宮血竇開放；某些病理妊娠;妊娠羊水主要經宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環(huán)。胎膜破裂后，胎膜與宮頸壁分離使血管損傷，或當宮口擴張時引起宮頸壁損傷，均可使宮頸粘膜靜脈開放，強烈宮縮使羊膜腔內壓過高使胎膜破裂時羊水更易進入。羊水也易在宮頸撕裂、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產術中，通過病理性開放的子宮血竇進入母體血循環(huán)。羊水還能在胎膜早破或破膜后進入子宮壁與胎膜之間，宮縮時宮腔內壓增高，羊水通過子宮壁靜脈進入母體血循環(huán)。2021/4/267此外，羊膜腔穿刺、大月份鉗刮術也可使羊水進入母體血循環(huán)。綜上所述，通常情況下臨床上認為發(fā)生羊水栓塞的一些高危因素有：胎膜早破、人工破膜、宮縮過強、急產、催產素引產、高齡初產、多胎經產、前置胎盤、死胎、巨大兒、子宮破裂、手術產、羊水糞染。2021/4/268

統(tǒng)計學分析發(fā)現羊水栓塞的發(fā)生與年齡、人種、產次、人流術史、自然流產史、產科疾病史、體重增長、血壓、雙胎妊娠、分娩途徑、產程延長等均無關。研究發(fā)現78％有胎膜破裂的病史，其中1/3為自然破膜，2/3為人工破膜，

14％與人工破膜和/或放置宮腔內壓力導管有明確的關系，每一例患者均是在發(fā)生操作后的3分鐘內發(fā)生羊水栓塞，這與一般的資料無差別。比較有意義的是有41％的患者有藥物過敏史或特異反應史，而妊娠胎兒中男性胎兒占了大多數（67％）。2021/4/269(二)病理生理機制

正常情況下，羊水是被封閉在羊膜囊內，由于母體和胎兒之間存在著胎盤屏障，羊水是不能與母體的血循環(huán)系統(tǒng)接觸的。在分娩或其它損傷的情況下，母體和胎兒的胎盤屏障可出現缺口，此時，羊水進入母體的循環(huán)中也就成為了可能。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:49PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3羊水可通過以下的途徑進入母體血循環(huán)：1．經宮頸內膜靜脈：正常分娩時，胎膜破裂前后，由于胎膜與宮頸壁與子宮下段分離而使血管受損，當宮頸擴張時引起宮頸壁損傷，可使靜脈血管開放有利羊水進入母體血循環(huán)。2．病理性開放的子宮血竇：在子宮宮頸撕裂、子宮破裂、胎盤早剝、前置胎盤或剖宮產時，均有利于羊水通過病理性開放的子宮靜脈或損傷的血管進入母體循環(huán)。2021/4/26123．蛻膜血管通道：胎膜早破或胎膜破裂時羊水經破裂的胎膜進入子宮壁與胎膜之間，宮縮時胎頭壓迫宮頸阻塞羊水外流，宮內壓增加，可以通過通道進入子宮靜脈再進入母體循環(huán)。4．羊膜腔穿刺：困難的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血腫，臨產后胎膜撕裂導致羊水栓塞。5．孕中期鉗刮術：于羊水流盡前進入鉗刮，羊水自胎膜附著處血竇進入母體血循環(huán)。2021/4/2613妊娠時間的不同，羊水來源、容量與組成也有變化：早期羊水與母血清以及其它部位的組織液十分相似。而中晚期羊水內含有分泌物及排泄物，胎兒呼吸道與消化道的脫落細胞、粘液、以及胎體表面的脫屑細胞、胎脂與毳毛，是為高滲液體。

2021/4/2614在病理情況下羊水成份又有變化，如子癇-子癇前期、過期妊娠、死胎、羊水繼發(fā)感染以及胎膜早破等情況發(fā)生時，由于胎盤功能不良而影響羊水的循環(huán)，羊水量減少，羊水內成形物相對增多、含有凝血活素，此外還可能含有其它酶，如玻璃樣酸酶，胃蛋白酶，組胺含量約2.5倍于無胎糞者。如果胎盤屏障發(fā)生缺損，羊水，尤其是羊水中的這些有形物質進入母體血循環(huán)后可能會誘發(fā)羊水栓塞。羊水栓塞癥狀的輕重緩急及預后與羊水中所含有的成形物質，尤其是胎糞及粘液有重要關系。2021/4/2615有關發(fā)生羊水栓塞確切的病生理機制仍不清楚，但是目前已經有了很大的進展以前曾經認為栓塞是主要的原因。但是Stolte等在1967年的研究及Adamsons等在1971年的研究均明確證實即使在大量輸入的情況下羊水本身也是無害的。我國學者用全羊水灌注離體肺，也未產生由于機械性栓塞而引起的肺動脈高壓和肺水腫，并且在鏡下檢查發(fā)現有胎兒毳毛及上皮細胞沉著在血管內，也無明顯的血管痙攣發(fā)生；而用不含羊水有形成分的羊水栓塞樣血漿灌注離體肺，雖無機械性栓塞現象，但能立即使肺動脈壓升高，導致肺水腫產生。2021/4/2616

這些結果直接證明羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機械栓塞，而羊水入血后引起血管活性物質的釋放才是重要因素。2021/4/2617

對于某些婦女，羊水進入體循環(huán)后可能會激發(fā)一系列復雜的與人類敗血癥及過敏相似的生理反應。羊水栓塞的臨床表現、血液動力學改變及實驗室檢查與過敏性或感染性休克的表現相似，內毒素介質的釋放是其繼發(fā)病理生理過程的核心。2021/4/2618后兩者均是在外界物質（細菌內毒素、特異性抗原）進入母體循環(huán)以后發(fā)生的，它們直接或間接地導致了內源性介質的釋放，這些介質種類較多，包括組織胺、緩激肽、細胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。

2021/4/2619目前對人類過敏性反應已經有深入的研究，通過非免疫性的反應釋放相同的介質，花生四烯酸的代謝物可產生與羊水栓塞類似的病生理過程和血液動力學改變。Michael等認為

羊水栓塞的發(fā)病機制可能是無抗體參加的過敏樣反應。在此反應中異體物質引起肥大細胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝物產生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等進入母體血循環(huán)引起一系列嚴重的病理生理變化。2021/4/2620Clark注意到胎兒為男性時發(fā)生羊水栓塞的比例相對較高，這與Rh同種免疫發(fā)生的情況有些類似。此外41％的患者有過敏史或特異反應性，這也是一個提示。如同過敏性休克的發(fā)生一樣，個體對外界抗原的反應程度決定了臨床癥狀的嚴重程度，因此可以解釋羊水進入產婦體內是一常見現象，但并非所有的患者均發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。基于三者的相似性，Clark等認為以往對這一綜合征采用“羊水栓塞”這一詞可能不恰當，用

“妊娠過敏樣綜合征”

(AnaphylactoidSyndromeofPregnancy)可能更為合適。2021/4/2621臨床中，羊水栓塞的發(fā)生往往是急劇、兇險的，想要獲得全面的資料，尤其是發(fā)生早期的血液動力學的資料較為困難，目前大部分有關羊水栓塞的血液動力學的改變資料來自于動物試驗和理論上的推測。2021/4/2622羊水栓塞所繼發(fā)的機體改變可從三個方面加以闡述：1.

肺動脈高壓2.

過敏性休克3.

DIC死亡患者肺臟的病理學檢查的發(fā)現有：肺水腫，肺泡出血，可有羊水的微小顆粒的栓塞，栓塞區(qū)的肺血管擴張。右心通常是擴大的。2021/4/2623(三)診斷

目前，在臨床上仍然主要依靠典型的臨床表現和相應的輔助檢查協(xié)助診斷，但是頗為為難的是缺少一個統(tǒng)一的臨床診斷標準。確診往往要依據死后尸解。急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停。急性的低血氧：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。凝血障礙：有血管內凝血因子消耗或纖溶增加的實驗室證據，或臨床上表現為嚴重的出血，但是無其它的原因可以解釋。2021/4/2624上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產、刮宮術或是產后的30分鐘內。對于出現的癥狀和體征不能用其它疾病來解釋。對于臨床表現典型者，并在母體血液或尸檢的子宮或肺組織中找到羊水成份可以確定診斷。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在臨死前或死后立即抽了外周靜脈血或心血涂片發(fā)現了羊水的有形物質或鱗狀上皮細胞。2021/4/2625母親外周血中找到鱗狀上皮細胞或其它羊水成份是早期診斷本病依據，且簡單易行、迅速。但有作者持不同看法，認為外周血中找到鱗狀上皮細胞是無意義的，因為穿刺時可將母體上皮細胞污染血液。2021/4/2626輔助檢查非特異性檢查特異性檢查2021/4/2627一、

非特異性檢查

1.

心電圖：右心室，右心房擴張，還可見到心肌勞損的表現。同時有心動過速。2.

胸片：可能無異常表現，70％的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現為雙側彌漫性點狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，肺部輕度擴大。心影可能會增大3.

血氧飽和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。2021/4/26284.

凝血功能的檢查：結果相差較多，其結果取決于患者生存的時間和臨床上出血的程度。①血小板計數<100×109/L；②凝血酶原時間延長，10秒即有診斷意義；③血漿纖維蛋白原<1.5g/L即可診斷，實際上往往較為嚴重，④凝血塊觀察：取正常產婦血5ml放試管內，置溫箱中觀察8～12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者血液不易凝結，30分鐘血凝塊少，而彌散顯示血小板已相當低，繼發(fā)纖溶。⑤出血時間及凝血時間延長。⑥纖維蛋白降解產物增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)及乙醇膠試驗陽性。2021/4/2629特異性檢查1.母體循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測2.母血清及肺組織中的神經氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（SialylTn）抗原檢測3.組織抗凝因子的測定4.

肺組織中肥大細胞的測定2021/4/2630(四）鑒別診斷1、

子癇抽搐：通常有高血壓、浮腫及蛋白尿史，在產前、產時、產后均可發(fā)生，無胎膜破裂因素，胸部檢查一般無羅音。DIC的檢查一般無異常。2、

充血性心力衰竭：有心臟病史，有心臟負擔加重的誘因，患者突發(fā)心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無抽搐、出血和腎衰表現。在心衰控制后癥狀能好轉。3、腦血管意外：患者有高血壓病史，有頭痛、頭暈，突然昏迷，可發(fā)生偏癱。4、癲癇：患者往往有抽風病史，有精神因素的誘因?；颊咭话銦oDIC和腎衰。5、其它非DIC原因引起的產后出血：一般可找到明確的病因，無凝血機制的改變。6、

血栓栓塞性疾?。夯颊咄懈吣隣顟B(tài)、下肢深靜脈血栓的表現，一般無出血。2021/4/2631（五)處理治療原則是根據羊水栓塞發(fā)生的病理生理特點進行針對性治療。目前主要是血液動力學的支持和針對凝血功能障礙給予成份血。需要強調的是：由于實驗室檢查往往需要一定時間，

因此如患者有胎膜早破、人工剝膜加破膜及催產素引產或加強宮縮等誘發(fā)因素，在臨產前、產時或產后出現咳嗆、紫紺或蒼白、出血甚或休克，則應首先考慮診斷為羊水栓塞。應邊檢查，邊組織搶救，分秒必爭，哪怕是過度診斷，也不能忽略任何一個可能是羊水栓塞的患者。決不可等待檢驗結果后再予治療。2021/4/2632一旦出現羊水栓塞的臨床表現，應立即給予緊急處理。最初階段主要是抗休克、抗過敏，解除肺動脈高壓，糾正缺氧及心衰。DIC階段應早期抗凝，補充凝血因子，晚期抗纖溶同時也補充凝血因子。少尿或無尿階段要及時應用利尿劑，預防及治療腎功能衰竭。緊急處理還包括上腔靜脈保留插管，既可測量中心靜脈壓指導補充血容量，又可抽血找羊水成分及做其他必要的血化驗。

2021/4/26331.糾正缺氧應盡早爭取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧或使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。2021/4/26342.抗過敏治療

立即靜脈推注地塞米松20-40mg，以后依病情繼續(xù)靜脈滴注維持;也可用氫化可的松100~200mg靜脈推注，以后靜脈滴注5OOmg維持。

2021/4/26353.解除肺動脈高壓

供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本解除缺氧，常用藥物有:阿托品:心率慢時應用，1mg每10-20分鐘靜注一次，直至患者面色潮紅，微循環(huán)改善。罌粟堿:與阿托品合用擴張肺小動脈效果更佳。30-90mg加于25％葡萄糖液20ml中靜脈推注，能解除平滑肌張力，擴張肺、腦血管及冠狀動脈。氨茶堿:松弛支氣管平滑肌及冠狀動脈血管，250mg加于50％葡萄糖液20ml緩慢靜注。酚妥拉明：解除肺血管痙攣，5~10mg靜脈滴注。

2021/4/26364.抗休克1.擴充血容量：休克時都存在有效血容量不足，應盡早盡快擴充血容量，有條件者可測定PCWP,CVP指導輸液。伴有失血者應補充新鮮血2.調整血管緊張度：休克癥狀急劇而嚴重，或血容量雖已補足血壓仍不穩(wěn)定者可選用血管活性藥物，常用多巴胺靜脈維持。2021/4/26375．糾正心衰用毛花甙丙0.4mg加人50％葡萄糖液20ml中靜脈推注，必要時1-2小時后可重復應用，一般于6小時后再重復一次以達到飽和量?！?/p>

6．防治多器官損傷羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次便是腎臟。當血容量補足血壓回升而每小時尿量小于17mL時，應給與呋塞米20-40mg靜推或依他尼酸25-5Omg靜脈推注，有利于消除肺水腫，并防治急性腎功能衰竭。

2021/4/26387．糾正酸中毒

早期及時應用能較快糾正休克和代謝失調。常用5％碳酸氫鈉25Oml靜脈滴注。

8．防治DIC羊水栓塞診斷一旦確立就應開始抗凝治療，盡早使用肝素。肝素用量為：0.5~1mg/kg,繼發(fā)纖溶期禁用。羊水栓塞發(fā)生10分鐘內，DIC高凝階段應用肝素效果佳;最安全的措施是在給肝素的基礎上給新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板及新鮮血漿、冷沉淀、抑制產后出血不凝。2021/4/26399．抗生素的應用

應選用對腎臟毒性較小的廣譜抗生素，劑量要大。

10．產科處理

原則上應在產婦呼吸循環(huán)功能得到明顯改善，并己糾正凝血功能障礙后進行。在第一產程發(fā)病應立即考慮剖宮產以去除病因。在第二產程發(fā)病應在搶救產婦的同時，可及時陰道助產結束分娩。對一些無法控制的產后出血，即使在休克狀態(tài)下亦應在搶救休克的同時行子宮全切術。2021/4/2640(六)

預防

1.

掌握催產素的應用指征：采用0.5～1%的濃度靜脈滴注，使用時須有醫(yī)護人員密切觀察，及時調節(jié)滴速，以防發(fā)生宮縮過強，特別對胎膜早破或人工破膜后使用催產素者更應注意。切不可盲目點滴。2.

人工破膜應在活躍早期進行，破膜應在宮縮間歇時進行。人工破膜時不兼行人工剝膜羊水栓塞的發(fā)生需有微小血管損傷，才可使羊水進入血循環(huán)，而人工剝膜必然導致子宮頸管微血管損傷，為破膜后提供了羊水進入血循環(huán)的條件，所以不可行人工剝膜，也不可在子宮收縮時行人工破膜。2021/4/26413.

產力過強、急產時可給予宮縮抑制劑或鎮(zhèn)靜劑。4.

剖宮產時，應先吸羊水再出胎頭，娩出胎兒后應先吸盡宮腔內殘留的羊水再注射催產素。5.

中期引產可行米非司酮＋前列腺素以減少對內膜的損傷，如行鉗刮手術，應先破膜羊水流凈再進行鉗刮。6.

嚴格掌握羊水穿刺指征及技術。2021/4/26427.

盡可能避免羊水污染：羊水污染多由滯產、胎膜早破并感染、胎兒窘迫、胎死宮內所致。針對這些情況，需加強孕期保健，及時處理高危妊娠，胎膜早破要及時應用抗生素預防感染。8.

對有誘發(fā)因素的產婦應提高警惕。2021/4/2643(七)

預后

盡管經過了多年的努力，卻仍沒有數據說明哪種治療方法可以改善羊水栓塞的預后。死亡率異乎尋常地高，達60～85％。Burrows等報道，澳大利亞近27年致命性羊水栓塞的發(fā)病率為1.03/10萬。美國1989年一項統(tǒng)計顯示美國羊水栓塞發(fā)生率為1/2～3萬，其中86％的孕產婦死亡，羊水栓塞占孕產婦死亡的10-15％。2021/4/2644根據1995年全國孕產婦死亡率監(jiān)測的結果，羊水栓塞的死亡率為4.8/10萬（城市為4.2/10萬，農村為5.1/10萬），位于產后出血和妊高征之后局第三位，占孕產婦總死亡率的7.8％。國內文獻的報導中，羊水栓塞的死亡率一般較國外偏低，在50～70％左右，1960年至1983年北京市15所醫(yī)院羊水栓塞病人共76例，死亡44例，死亡率為58％。2021/4/2645最近Gilbert等作一項基于分娩人群的統(tǒng)計分析卻發(fā)現羊水栓塞的死亡率僅為26.4％，作者分析這一方面可能與人群的統(tǒng)計有關，另一方面可能得益于加強監(jiān)護病房的推廣。一半以上的患者是在出現癥狀后的半小時之內死亡。Clark等的資料中僅有15％的患者無神經系統(tǒng)的后遺癥存活，有些患者雖通過搶救，生理體征穩(wěn)定，但是出現了腦死亡，這與發(fā)生羊水栓塞初期即有嚴重的缺氧有關。發(fā)生心跳停止的40例患者只有3例（8％）沒有神經系統(tǒng)后遺癥存活。沒有出現心跳停止的6例患者中4例存活，2例出現神經系統(tǒng)的后遺癥。2021/4/2646胎兒的預后也較差，28例患者在發(fā)生羊水栓塞時胎兒在子宮內存活，22例（79％）存活，但是只有11例（50％）神經系統(tǒng)檢查正常。胎兒是否發(fā)生神經系統(tǒng)的損傷與是否及時結束分娩有關。但是，也存在著明顯的個體差異，有的胎兒在5分鐘內分娩也未必能保證胎兒正常，而個別胎兒在心跳驟停后32分鐘分娩也并沒有發(fā)生神經系統(tǒng)的后遺癥。Clark等認為影響胎兒預后因素有：(1)起病急緩；(2)羊水的質量；(3)處理是否及時。2021/4/2647

十、

法律問題

這是一個目前醫(yī)患都難以避免的問題。由于羊水栓塞發(fā)生率低，而死亡率卻異常的高，搶救成功率較低，給社會及家庭帶了災難性的后果。在當今醫(yī)療糾紛日漸增多的環(huán)境下，迫切需要解決以下的問題：1．診斷的規(guī)范化：由于此綜合征以臨床診斷為主，規(guī)范化的診斷可減少誤診和過度診斷。2．

治療的規(guī)范化：規(guī)范化的治療有助于降低因處理不當所致的糾紛。3．

醫(yī)療保障體系的健全：即一旦在發(fā)生災難性的后果時，能夠保障患者的利益。