呼吸系統(tǒng)急癥2

呼吸系統(tǒng)急癥2021/5/71學(xué)習(xí)要求一、掌握：1.重癥支氣管哮喘的定義；臨床表現(xiàn)；診斷和鑒別診斷；搶救與治療措施。2.肺性腦病的定義；臨床表現(xiàn)；診斷和鑒別診斷；搶救與治療措施。3.急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)；診斷和鑒別診斷；搶救與治療措施。二、熟悉：1.重癥支氣管哮喘的病因；發(fā)病機(jī)制；實(shí)驗(yàn)室檢查。2.急性肺栓塞的病因；病理生理；發(fā)病機(jī)制；實(shí)驗(yàn)室檢查。三、了解：肺性腦病的病因；發(fā)病機(jī)制；實(shí)驗(yàn)室檢查。2021/5/72呼吸系統(tǒng)急癥1.氣胸。2.哮喘。3.肺栓塞。4.咯血。5.ARDS.6.氣道異物，呼吸道梗阻。7.肺性腦病。2021/5/73呼吸困難分類疾病分類常見(jiàn)疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物

支氣管及肺部疾病支氣管及肺部腫瘤

感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核

過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥

阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥2021/5/74

臨床

表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式

伴隨癥狀

臨床特點(diǎn)2021/5/75呼吸，困難了！

2021/5/76診斷要點(diǎn)

既往病史

發(fā)病誘因

臨床表現(xiàn)

1COPD肺結(jié)核哮喘心臟病高血壓過(guò)敏史等3呼吸頻率、深淺、節(jié)奏有無(wú)意識(shí)障礙、紫紺、三凹征肺部聽(tīng)診有無(wú)干濕羅音或呼吸音異常有無(wú)心律失常及血壓變化等2接觸過(guò)敏原呼吸道感染活動(dòng)中情緒激動(dòng)異物窒息等2021/5/77重癥支氣管哮喘2021/5/78貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納歌后鄧麗君42歲時(shí)哮喘發(fā)作死亡2021/5/79

是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難、喘息或咳嗽等癥狀。哮喘定義2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:36PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711支氣管哮喘分級(jí)2021/5/712重癥支氣管哮喘2021/5/713一、定義

指哮喘的嚴(yán)重發(fā)作，或暴發(fā)

經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效

短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)

易出現(xiàn)呼衰及并發(fā)癥

分類—

緩發(fā)持續(xù)型：

突發(fā)急進(jìn)型：

暴發(fā)

嚴(yán)重氣道阻塞

迅速昏迷、呼衰、甚至窒息2021/5/714

哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念：

哮喘的嚴(yán)重發(fā)作

哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上

一般平喘治療不能緩解

癥狀：喘鳴、呼氣性

端坐呼吸

紫紺，甚或昏迷

可因心肺功能衰竭致死

2021/5/715常見(jiàn)病因1.外源性過(guò)敏原的持續(xù)侵襲2.呼吸道的感染3.如哮喘治療藥物劑量不足或中斷4.精神過(guò)度緊張。5.服用藥物所致2021/5/7161.變態(tài)反應(yīng)：速發(fā)型哮喘反應(yīng)或遲發(fā)型哮喘反應(yīng)。

2.氣道炎癥：是哮喘的本質(zhì)。是所有類型哮喘的共同病理基礎(chǔ)；

存在于哮喘的所有時(shí)段；是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)

發(fā)病機(jī)制2021/5/717病理學(xué)變化

纖毛上皮細(xì)胞脫落，基底膜露出，杯狀細(xì)胞增殖，支氣管分泌物增加等2021/5/718哮喘正常

纖毛上皮細(xì)胞脫落2021/5/719臨床表現(xiàn)1.癥狀：伴有哮鳴音或呼吸困難2.體征：心率加快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺等2021/5/720輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：1、通氣/血流比例失衡，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2降低等2、X線檢查：條索狀浸潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣

3、心電圖、竇性心動(dòng)過(guò)速或室上性心動(dòng)過(guò)速2021/5/721心源性哮喘：常見(jiàn)于左心衰，多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、二尖瓣狹窄等病史。稍咳可伴血性泡沫痰、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、左心界擴(kuò)大，可有雜音、奔馬律、心律不齊或其他左心衰癥狀診斷鑒別：2021/5/722[診斷]

二、急性重癥哮喘

1、重癥哮喘重癥哮喘標(biāo)志：⑴因呼吸困難致語(yǔ)言中斷；⑵呼吸≥25次/分；（＞30次/分）⑶心率≥100次/分；（＞120次/分）⑷PEF低于預(yù)計(jì)值或患者最佳狀態(tài)的50%。2021/5/723鑒別診斷慢性支氣管炎急性加重：多見(jiàn)于老年人，好發(fā)于秋冬季，癥狀咳嗽，咳痰等2021/5/724并發(fā)癥氣胸縱膈氣腫肺不張等2021/5/725治療評(píng)估：A-B-C穩(wěn)定維持生命體征---重點(diǎn)在呼吸。解除氣道痙攣、去除誘因。對(duì)癥支持治療---化痰、補(bǔ)液、酸堿平衡抗感染。2021/5/726治療原則：脫離過(guò)敏原或去除誘發(fā)因素：避免或消除引起哮喘發(fā)作的各種誘發(fā)因素。2021/5/727吸氧吸氧濃度30%——40%2021/5/728解除氣道痙攣糖皮質(zhì)激素：用藥原則早期，靜脈，足量，短程甲強(qiáng)龍腎上腺素能藥物：腎上腺素，β2

受體激動(dòng)劑沙丁胺醇茶堿類藥物：氨茶堿2021/5/729控制感染和促進(jìn)排痰控制呼吸道和肺部感染加強(qiáng)排痰保持氣道通暢2021/5/730靜脈滴注和糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡一般每日輸液2000~3000ml補(bǔ)液原則：先鹽后糖，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀2021/5/7312021/5/732三、急性肺栓塞(高超)2021/5/733

急性肺栓塞（APE）是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征?；靖拍睿?021/5/734通氣血流比例失調(diào)2021/5/735病因：血栓其他栓子靜脈血栓形成條件1、氣血淤滯：血液濃稠、制動(dòng)

2、靜脈血管壁損傷

3、高凝狀態(tài)2021/5/7361、慢性心肺疾病

2、制動(dòng)過(guò)度

3、其他：骨折

誘因：常見(jiàn)疾?。?021/5/7372021/5/738臨床表現(xiàn)癥狀：

呼吸困難（82%-90%）

劇烈胸痛（49%-88%）

咯血（7%-30%）

休克或暈厥（5%）體征：

發(fā)熱發(fā)紺呼吸困難急促等心動(dòng)過(guò)速2021/5/739輔助檢查D-二聚體測(cè)定血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線檢查心臟超聲檢查核素肺通氣、

灌注顯像CTPA肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）2021/5/7402021/5/741治療原則評(píng)估，維持生命體征平穩(wěn)（呼吸、血壓）。迅速做急救處理（吸氧、監(jiān)護(hù)體征）防治合并癥與并發(fā)癥解除病因降低死亡率2021/5/742治療：1、急救處理(發(fā)病后2-3天內(nèi)最危險(xiǎn)，應(yīng)收監(jiān)護(hù)病房。)2、抗凝治療(肝素，口服抗凝藥（華法林））3、溶栓治療(有出血疾病，嚴(yán)重高血壓，糖尿病視網(wǎng)膜病變，消化道潰瘍，近期做過(guò)大手術(shù)以及過(guò)敏性素質(zhì)者，禁用血栓療法）4、手術(shù)治療5、病因治療(氣栓，脂肪栓時(shí)應(yīng)取頭低腳高位，以減少栓子入肺。

）2021/5/743肺性腦病2021/5/744肺性腦病2021/5/745肺性腦病

肺性腦病是由于慢性肺功能不全所致低氧血癥（PaO2<8.0kPa）和高碳酸血癥（PaCO2>6.7kPa）而引起的腦彌漫性損害，為一種代謝性腦病。

2021/5/746病因

原發(fā)疾?。郝苑尾考膊。鹤畛Ｒ?jiàn)的為慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫、肺源性心臟病。其他如胸廓畸形、重癥結(jié)核、肺纖維化、肺癌等病也可成為其病因。神經(jīng)系統(tǒng)疾病:格林-巴利綜合征，腦干腫瘤、腦干炎癥、頸椎損傷、進(jìn)行性延髓麻痹、重癥肌無(wú)力危象等病均可造成呼吸肌麻痹。2021/5/747癥狀和體征：肺功能異常+腦功能異常

精神和意識(shí)狀態(tài)的改變精神和意識(shí)狀態(tài)的變化與PaCO2分壓有關(guān)，早期神志清楚，主要表現(xiàn)為頭疼、頭昏、記憶力下降、注意力不集中、神志恍惚，隨著體內(nèi)CO2蓄積，當(dāng)PaCO2>9.31kPa時(shí)，患者可表現(xiàn)為嗜睡、昏睡，當(dāng)PaCO2達(dá)到11.97kPa以上時(shí)，患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)。

運(yùn)動(dòng)障礙在肺性腦病患者，各種不自主運(yùn)動(dòng)均可見(jiàn)到，如震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣?；颊呖捎芯衷钚曰蛉硇园d癇發(fā)作，亦可有單癱或偏癱，病理征陽(yáng)性。

顱內(nèi)壓升高癥狀。2021/5/748誘發(fā)因素：急性或慢性肺感染。呼吸抑制：藥物影響如異丙嗪、異戊巴比妥、苯巴比妥、哌替啶、嗎啡等。另外，長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧也可觸發(fā)肺性腦病的發(fā)生。水和電解質(zhì)平衡紊亂。急性或慢性氣道阻塞，如痰、異物等堵塞氣管、支氣管。2021/5/749實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)可示紅細(xì)胞增多，血紅蛋白也相應(yīng)增加。

血?dú)夥治鍪綪O2下降PaCO2增高，CO2結(jié)合力增高，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)或剩余堿(BE)的含量增加，血液pH值降低。CSF檢查常見(jiàn)壓力增高，60％病例壓力在200mmH2O以上，可見(jiàn)紅細(xì)胞增多。

腦電圖（EEG）絕大多數(shù)病人EEG為全腦彌漫性慢波。2021/5/750臨床分型輕型神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異常或興奮、多語(yǔ)而無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。中型半昏迷、譫妄、躁動(dòng)、肌肉輕度抽動(dòng)或語(yǔ)無(wú)倫次、對(duì)各種反應(yīng)遲鈍、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、而無(wú)上消化道出血或DIC等并發(fā)癥。重型昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)；反射消失或出現(xiàn)病理性神經(jīng)體征，瞳孔擴(kuò)大或縮小，可合并上消化道出血、DIC或休克。2021/5/751處理加強(qiáng)通氣功能吸氧，持續(xù)低流量氧氣吸入。

保持呼吸道通暢---糾正低氧及二氧