急性冠脈綜合征急診快速診療指南

急性冠脈綜合征急診快速診療指南

—中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)

2021/4/261精品PPT模板2021/4/262精品PPT模板

急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），其中NSTEMI與UA合稱(chēng)非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。2021/4/263精品PPT模板

ＡＣＳ的發(fā)病率在我國(guó)依然呈逐加的態(tài)勢(shì)，而且絕大多數(shù)ＡＣＳ患者首診于急診科。２０１６年４月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)邀請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社共同制定并發(fā)布了《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》〔１〕，對(duì)于縮短ＡＣＳ患者從首次醫(yī)療接觸（ｆｉｒｓｔｍｅｄｉｃａｌｃｏｎｔａｃｔ，ＦＭＣ）到治療的時(shí)間、規(guī)范ＡＣＳ的急診診治流程、尤其強(qiáng)化包括靜脈溶栓在內(nèi)的早期再灌注治療起到了積極的指導(dǎo)作用。2021/4/264精品PPT模板

３年來(lái)，ＡＣＳ的診治又取得了重要進(jìn)展，為保證學(xué)術(shù)的先進(jìn)性，并在實(shí)踐上與國(guó)內(nèi)外新的指南接軌，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)與國(guó)家衛(wèi)健委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)急診急救分會(huì)組織，會(huì)同相關(guān)專(zhuān)家對(duì)２０１６年的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》進(jìn)行修訂，發(fā)布《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（２０１９）》，進(jìn)一步推進(jìn)ＡＣＳ在急診科（含院前急救）與相關(guān)學(xué)科的科學(xué)化管理。2021/4/265精品PPT模板2021/4/266精品PPT模板2021/4/267精品PPT模板ACS病理生理斑塊崩解、破裂及侵蝕UANSTEMISTEMINSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACS血栓形成柳州市工人醫(yī)院胸痛中38153472021/4/268精品PPT模板CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高的ACS

ST段抬高的ACS柳州市工人醫(yī)院胸痛中38153472021/4/269精品PPT模板急性心肌梗死(AMI)診斷標(biāo)準(zhǔn)柳州市工人醫(yī)院胸痛中38153472021/4/2610精品PPT模板9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:28PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3心肌梗死全球統(tǒng)一定義（第三版）2012年-德國(guó)慕尼黑ESC大會(huì)

急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過(guò)99％參考值上限）并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：

（1）

缺血癥狀；

（2）

新發(fā)生的缺血性ECG改變：新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）；

（3）

ECG病理性Q波形成；（4）

影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；

（5）

冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。2021/4/2612精品PPT模板(三)臨床分類(lèi)1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死2021/4/2613精品PPT模板１.ACS的診治規(guī)范流程

ACS患者的診治需要由多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗(yàn)科和影像學(xué)科組成的胸痛中心合作完成。胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施以下措施，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療。2021/4/2614精品PPT模板2021/4/2615精品PPT模板不同來(lái)院途徑的STEMI再灌注治療策略總流程圖2021/4/2616精品PPT模板2、ＡＣＳ初始診斷

胸痛患者及(或)目擊者呼叫院前急救體系或是胸痛患者首診于急診科,皆應(yīng)快速詢問(wèn)病史、體格檢查、評(píng)估生命體征,并在FMC后盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)心電圖(ECG),心肌損傷標(biāo)記物檢查,作出初始診斷。若患者出現(xiàn)心臟驟?；蛐脑葱孕菘?急性心力衰竭等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危急情況,應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)支持.2021/4/2617精品PPT模板臨床表現(xiàn)

胸痛或胸悶不適是ＡＣＳ患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的癥狀可不典型，應(yīng)予注意。2021/4/2618精品PPT模板ECG對(duì)STEMI的診斷有特殊價(jià)值①至少２個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)Ｊ點(diǎn)后新出現(xiàn)ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２－Ｖ３導(dǎo)聯(lián)≥０．２５ｍｖ（＜４０歲，男性）、≥０．２ｍｖ（≥４０歲，男性）或≥０．１５ｍｖ（女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥０．１ｍｖ］伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波減低。②新出現(xiàn)的完全左束支阻滯。③超急性期Ｔ波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。單次ＥＣＧ對(duì)ＮＳＴＥ－ＡＣＳ診斷價(jià)值有限，宜連續(xù)、動(dòng)態(tài)記錄。2021/4/2619精品PPT模板

心肌肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ診斷的特異性高、敏感性好的生物學(xué)標(biāo)志物，ｃＴｎ＞９９ｔｈ正常參考值上限（ＵＬＮ）提示心肌損傷，有診斷意義，但應(yīng)注意非冠脈事件的ｃＴｎ升高。高敏感方法檢測(cè)的ｃＴｎ稱(chēng)為高敏肌鈣蛋白（ｈｓ－ｃＴｎ）。有條件者，首選ｈｓ－ｃＴｎ檢測(cè)，如果結(jié)果未見(jiàn)增高（陰性），應(yīng)間隔１～３ｈ再次采血檢測(cè)，并與首次結(jié)果比較，若增高超過(guò)２０％，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測(cè)結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ＡＣＳ可能，則在３～６ｈ后重復(fù)檢查。

由16年指南的間隔1~2h、增高30%更新為間隔1~3h、增高20%2021/4/2620精品PPT模板新指南增加：

若不能檢測(cè)ＴＮＩ／Ｔ，應(yīng)用肌酸激酶同工酶－ＭＢ（ＣＫ－ＭＢ）質(zhì)量檢測(cè)來(lái)替代，后者還可評(píng)價(jià)溶栓治療效果以及在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ－ｃＴｎ）水平增高階段評(píng)價(jià)有無(wú)再梗死或梗死病灶擴(kuò)大。ＰＯＣＴ（Ｐｉｏｎｔ－Ｏｆ－ＣａｒｅＴｅｓｔｉｎｇ）為“在患者醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)因?qū)嵤┽t(yī)療措施所需而進(jìn)行的即時(shí)檢驗(yàn)”?；冢校希茫跃哂袃x器小型化、操作簡(jiǎn)單化、結(jié)果報(bào)告即時(shí)化、不受時(shí)間與地點(diǎn)限制的特點(diǎn)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其在ＡＭＩ診治時(shí)效性方面的特殊意義，建議在院（救護(hù)車(chē)）、急診科（室）推廣使用并加強(qiáng)管理。2021/4/2621精品PPT模板系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者病情與鑒別相關(guān)急重癥

在初始診斷基礎(chǔ)上，常規(guī)檢查心臟功能標(biāo)記物利鈉肽（ＢＮＰ或ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ－二聚體及凝血功能、血糖、血脂、電解質(zhì)與肝腎功能以及動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱樗岬?，有益于全面評(píng)價(jià)病情和不良風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)檢查對(duì)于疑似ＡＣＳ的患者有一定診斷意義。注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急重癥。見(jiàn)表１和表２。2021/4/2622精品PPT模板證據(jù)水平由B下降至C。變?yōu)閷?zhuān)家意見(jiàn)共識(shí)和/或小型研究、回顧性和注冊(cè)研究由變異性心絞痛更新為血管痙攣性心絞痛2021/4/2623精品PPT模板變異型心絞痛，繼發(fā)于大血管痙攣的心絞痛，特征是心絞痛在安靜時(shí)發(fā)作，與勞累和精神緊張等無(wú)關(guān)，變可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高的一種特殊類(lèi)型，它能導(dǎo)致急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常(包括室速、室顫)和猝死。2021/4/2624精品PPT模板3、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ＡＣＳ患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況動(dòng)態(tài)考量（表３）。2021/4/2625精品PPT模板①STEMI

高齡、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ＢＮＰ或ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ明顯升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血流動(dòng)力學(xué)異常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)分層提供重要信息。2021/4/2626精品PPT模板②NSTEMI-ACS1、缺血風(fēng)險(xiǎn)：ＧＲＡＣＥ評(píng)分對(duì)ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其積分參數(shù)包括年齡、收縮壓、脈搏、血肌酐、就診時(shí)的Ｋｉｌｌｉｐ分級(jí)、入院時(shí)心臟驟停、心肌壞死標(biāo)志物升高和ＳＴ段改變。在ＧＲＡＣＥ評(píng)分基礎(chǔ)上，ＧＲＡＣＥ２．０風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算可直接評(píng)估住院、６個(gè)月、１年和３年的病死率，同時(shí)還能提供１年死亡或心肌梗死的聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)。ＴＩＭＩ危險(xiǎn)積分包括７項(xiàng)指標(biāo)［年齡≥６５歲、≥３個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、冠心病家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心病（冠狀動(dòng)脈狹窄≥５０％）、過(guò)去７ｄ內(nèi)服用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛（２４ｈ內(nèi)發(fā)作≥２次）、ＳＴ段偏移≥０．５ｍｍ和心肌損傷標(biāo)志物增高］，每項(xiàng)１分。ＴＩＭＩ評(píng)分使用簡(jiǎn)單，但其識(shí)別精度不如ＧＲＡＣＥ評(píng)分和ＧＲＡＣＥ２．０風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算。2021/4/2627精品PPT模板2、出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ評(píng)分對(duì)嚴(yán)重出血具有合理的預(yù)測(cè)價(jià)值。ＣＲＵＳＡＤＥ評(píng)分考慮基線患者特征（女性、糖尿病史、周?chē)芗膊∈坊蜃渲校?、入院時(shí)的臨床參數(shù)（心率、收縮壓和心力衰竭體征）和入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查（血細(xì)胞比容，校正后的肌酐清除率），用以評(píng)估患者住院期間發(fā)生出血事件的可能性。2021/4/2628精品PPT模板

NSTE-ACS患者的GRACE評(píng)分評(píng)估2021/4/2629精品PPT模板2021/4/2630精品PPT模板國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)共同推薦出血評(píng)估的有效工具——CRUSADE出血評(píng)分EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中華心血管病雜志201240（5）：353-67CRUSADE出血評(píng)分中文版手機(jī)軟件（搜索“出血評(píng)分公式”可從蘋(píng)果APPStore獲得iOS版，由安卓市場(chǎng)獲得安卓版）2021/4/2631精品PPT模板CRUSADE評(píng)分>30的出血患者：

院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍Circulation.2009;119:1873-18822021/4/2632精品PPT模板4、ACS的治療4.1常規(guī)處理：ＡＣＳ的一般性常規(guī)處理包括多功能心電監(jiān)護(hù)、吸氧（有低氧血癥時(shí)）、開(kāi)放靜脈通道以及必要的鎮(zhèn)痛（如使用嗎啡）等。4.2基本治療：ＡＣＳ的抗血小板、抗凝、抗缺血治療等是基本治療，見(jiàn)表４～６。①抗血小板和抗凝藥物抗血小板藥物：環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）、Ｐ２Ｙ１２受體拮抗劑（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑（阿昔單抗、替羅非班等）。②抗凝藥物：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝癸鈉、比伐盧定。2021/4/2633精品PPT模板

低分子肝素（依諾肝素）皮下注射使用方便，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)；磺達(dá)肝癸鈉是有效性－安全性綜合評(píng)估最佳的凝血因子Ⅹａ抑制劑（2.5mg，１次／ｄ，皮下注射）；比伐盧定靜脈注射0.75mg/kg，繼而1.75mg/(kg.h）靜脈滴注維持４ｈ。新指南更新2021/4/2634精品PPT模板指南新提出2021/4/2635精品PPT模板③腎功能不全的ＡＣＳ患者抗血小板與抗凝治療：ＡＣＳ患者中大約有３０％合并腎功能不全，這部分患者的預(yù)后更差，院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率也更高〔５〕?？寡“逅幬锖涂鼓幬锏念?lèi)型和劑量應(yīng)基于腎功能的評(píng)估進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。④血小板減少患者的抗栓治療：ＡＣＳ患者接受抗栓治療時(shí)，若出現(xiàn)血小板減少＜１００×１０９／Ｌ（或者較血小板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值下降＞５０％），應(yīng)暫停普通肝素、低分子肝素或其他肝素類(lèi)藥物，觀察病情變化。如治療前有明確的血小板減少至３０×１０９／Ｌ～４０×１０９／Ｌ，抗栓治療要慎重，選擇對(duì)血小板減少影響最小的藥物，并在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和出血傾向。2021/4/2636精品PPT模板4.3急診再灌注治療ＳＴＥＭＩ患者的早期再灌注治療至關(guān)重要,主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏ－ｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，PCI）和經(jīng)靜脈溶栓治療，少數(shù)患者需要緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇCABG）。2021/4/2637精品PPT模板⑴溶栓治療①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治療：溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備ＰＣＩ條件的醫(yī)院或因各種原因使ＦＭＣ至ＰＣＩ時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的ＳＴＥＭＩ患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，且院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓，見(jiàn)表７～８。期望門(mén)－針時(shí)間（ｄｏｏｒｔｏｎｅｅｄｌｅ）小于３０ｍｉｎ。②ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者不行溶栓治療。

2021/4/2638精品PPT模板STEMI患者靜脈溶栓治療的推薦意見(jiàn)及禁忌癥2021/4/2639精品PPT模板指南更新：發(fā)病3h內(nèi)的患者溶栓治療的即刻療效與直接PCI相似，有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療。推薦類(lèi)別由應(yīng)當(dāng)考慮更新為給予推薦\是適應(yīng)癥。新提出：發(fā)病3~12h行溶栓治療，其療效不及直接PCI，但仍能獲益。2021/4/2640精品PPT模板

臨床應(yīng)用的主要溶栓藥物包括特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重組人尿激酶原）和非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶等）兩大類(lèi)，前者的溶栓再通率高，更適合溶栓治療使用，后者再通率較低，出血風(fēng)險(xiǎn)高，現(xiàn)已漸少用。2021/4/2641精品PPT模板

常用溶栓藥物的種類(lèi)與用法

阿替普酶（ｒｔＰＡ）：采?。梗埃恚椋罱o藥法：先靜脈推注１５ｍｇ，繼而３０ｍｉｎ內(nèi)靜脈滴注０．７５ｍｇ／ｋｇ（最大劑量不超過(guò)５０ｍｇ），其后６０ｍｉｎ內(nèi)再給予０．５ｍｇ／ｋｇ（最大劑量不超過(guò)３５ｍｇ）靜脈滴注。瑞替普酶（ｒＰＡ）：１０ＭＵ緩慢靜脈注射（２ｍｉｎ以上），間隔３０ｍｉｎ同等劑量重復(fù)給藥一次。使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥。替奈普酶（ｒｈＴＮＫ－ｔＰＡ）：１６ｍｇ／支用注射用水３ｍｌ稀釋后５～１０ｓ靜脈注射。單次給藥，使用方便。重組人尿激酶原（Ｐｒｏ－ＵＫ）：２０ｍｇ溶于１０ｍｌ生理鹽水，３ｍｉｎ內(nèi)靜脈推注，繼以３０ｍｇ溶于９０ｍｌ生理鹽水，３０ｍｉｎ內(nèi)靜脈滴注。尿激酶：１５０萬(wàn)Ｕ溶于１００ｍｌ生理鹽水，３０ｍｉｎ內(nèi)靜脈滴注。2021/4/2642精品PPT模板2021/4/2643精品PPT模板新指南更新

特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重組人尿激酶原）溶栓前先給普通肝素６０Ｕ／ｋｇ（最大量４０００Ｕ）靜脈注射，溶栓結(jié)束后以１２Ｕ／（ｋｇ·ｈ）的速度靜脈滴注維持至少４８ｈ，監(jiān)測(cè)ＡＰＴＴ，控制在對(duì)照值的１．５～２．０倍，其后可改為低分子肝素皮下注射，１次／１２ｈ，連用３～５ｄ。非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶）溶栓后，可根據(jù)監(jiān)測(cè)的凝血功能選用普通肝素或低分子肝素。2021/4/2644精品PPT模板血管再通的間接判定指標(biāo)

60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落５０％

cTn峰值提前至發(fā)病12ｈ內(nèi)，CK-MB峰值提前到14ｈ內(nèi)2ｈ內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解2～3ｈ內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓具備上述４項(xiàng)中的２項(xiàng)或２項(xiàng)以上者，考慮再通；但第③和④兩項(xiàng)組合不能判定為再通。2021/4/2645精品PPT模板溶栓的并發(fā)癥溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，尤其應(yīng)警惕顱內(nèi)出血（０.９％～１．０％）及消化道出血，予以相應(yīng)處理。2021/4/2646精品PPT模板⑵溶栓后PCI

為保證溶栓治療的療效確切以及進(jìn)一步評(píng)價(jià)病變血管情況，所有經(jīng)靜脈溶栓的患者溶栓后應(yīng)盡早送至ＰＣＩ中心，即使溶栓成功也應(yīng)在溶栓治療２ｈ后、２４ｈ內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)行血運(yùn)重建（表９）。2021/4/2647精品PPT模板溶栓后PCI推薦意見(jiàn)臨床溶栓成功后建議由16年3~24h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈粥樣造影更新為2~24h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈粥樣造影2021/4/2648精品PPT模板（3）急診PCI治療

①STEMI患者的PCI

2021/4/2649精品PPT模板②NSTEMI-ACS的PCI：準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊摺?duì)于極高?；蚋呶；颊撸ㄗh采取積極的早期介入策略。

2021/4/2650精品PPT模板⑷ＣＡＢＧ緊急ＣＡＢＧ也是再灌注治療的一種手段，僅在少部分患者中考慮實(shí)施：①溶栓治療或ＰＣＩ后仍有持續(xù)的或反復(fù)的缺血。②冠狀動(dòng)脈造影顯示血管解剖特點(diǎn)不適合行ＰＣＩ。③心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥如室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂等。2021/4/2651精品PPT模板（5）、急診特殊臨床情況處理①ACS臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制（PPI）聯(lián)用注意事項(xiàng)：ACS患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)常合用PPI以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。一些研究提示，部分PPI可降低氯吡格雷的抗血小板療效，其因在于氯吡格雷與PPI均通過(guò)ＣＹＰ２Ｃ１９酶代謝，PPI可競(jìng)爭(zhēng)性抑制氯吡格雷的作用。

替格瑞洛為非前體藥物，藥物清除不經(jīng)ＣＹＰ２Ｃ１９酶的代謝途徑，聯(lián)合PPI時(shí)不會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。PLATO及其亞組研究也證實(shí)，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用PPI不影響其抗血小板療效。2021/4/2652精品PPT模板②ＡＣＳ合并消化道出血的處理

急性消化道出血總的治療原則是：多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用ＰＰＩ；必要時(shí)輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴(yán)重出血的患者需暫時(shí)停用抗血小板藥物，并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容＞25％或血紅蛋白＞80／L的患者可暫不輸血。ＰＰＩ是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過(guò)ＰＰＩ治療和／或內(nèi)鏡下止血后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至少24ｈ，如沒(méi)有發(fā)生再出血，可重新開(kāi)始抗血小板治療，但需與ＰＰＩ聯(lián)合用藥，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者出血復(fù)發(fā)的可能。2021/4/2653精品PPT模板

③腎功能不全的ACS患者抗栓用藥選擇

慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整2021/4/2654精品PPT模板④ＡＣＳ合并心力衰竭

ＡＣＳ的心功能評(píng)價(jià)根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，分為暖而干、暖而濕、冷而干、冷而濕四種臨床類(lèi)型，ＡＭＩ也可應(yīng)用Ｋｉｌｌｉｐ－Ｋｉｍｂａｌｌ分級(jí)。對(duì)于ＡＣＳ合并心力衰竭患者，除上述處理措施外，盡早使用輔助通氣治療，盡早行超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效。2021/4/2655精品PPT模板評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)2021/4/2656

有肺淤血甚或肺水腫表現(xiàn)的心力衰竭（ＫｉｌｌｉｐⅡ～Ⅲ級(jí)），采用靜脈袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為一線藥物。若血壓＞９０ｍｍ－Ｈｇ可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，其中硝酸鹽類(lèi)（硝酸甘油與硝酸異山梨酯）主要擴(kuò)張靜脈容量血管、降低心臟前負(fù)荷，較大劑量時(shí)可同時(shí)降低心臟后負(fù)荷，在不減少每搏量和不增加心肌耗氧的情況下減輕肺淤血，尤其適用。2021/4/2657⑤STEMI患者心源性休克的處理

心源性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段，６％～１０％的ＳＴＥＭＩ患者合并心源性休克，且住院期間死亡率高達(dá)５０％左右。此類(lèi)患者宜盡早行冠脈造影，以期對(duì)冠脈行血運(yùn)重建。無(wú)臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，可先在１５～３０ｍｉｎ內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液２００ｍｌ。除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。嚴(yán)重低血壓時(shí)靜脈滴注多巴胺的劑量為［5～15μg／（kg·min）］，必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺［3～10μg／（kg·min）］。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8μｇ／min。2021/4/2658精品PPT模板2021/4/2659精品PPT模板⑥血小板減少患者的抗栓處理

在治療時(shí)，若出現(xiàn)血小板減少到＜1000000／L（或者較血小板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值相對(duì)下降＞50％），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類(lèi)藥物）。如治療前有明確的血小板減少至30000～40000／L，抗凝要選擇進(jìn)一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動(dòng)脈造影前應(yīng)用璜達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定。由于比較不同抗血小板藥物的隨機(jī)對(duì)照研究一般會(huì)排除血小板減少患者，目前沒(méi)有證據(jù)指導(dǎo)對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)用優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實(shí)施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和出血傾向，若血小板計(jì)數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗血小板藥物。2021/4/2660精品PPT模板

6、總結(jié)和展望

ＡＣＳ的診治需要科學(xué)化與規(guī)范化。本指南是從國(guó)情出發(fā)、結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南修定的ＡＣＳ急診快速診治的學(xué)術(shù)文件，突出強(qiáng)調(diào)了ＡＣＳ快速診治從ＦＭＣ起始，強(qiáng)化了以急診學(xué)科為首診核心、多學(xué)科參與的救治體系，內(nèi)容簡(jiǎn)明、實(shí)用，對(duì)于提高急診醫(yī)護(hù)人員快速診治ＡＣＳ的能力、促進(jìn)相關(guān)學(xué)科的進(jìn)一步交叉融合以及完善急診大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)等有深遠(yuǎn)意義。2021/4/2661精品PPT模板謝謝！2021/4/2662精品PPT模板9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:35:28PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。