口腔醫(yī)學根尖周病2

第5章根尖周病

教學幻燈片

2021/5/71第5章根尖周病

學習目標

1．解釋根尖周病的概念

2．列出根尖周病的病因、臨床類別。

3．說出根尖周病的臨床表現(xiàn)。

4．能作出根尖周病的診斷和鑒別診斷。

5．初步學會根尖周病常用的治療方法。

根尖周病是指發(fā)生于牙根尖部及其周圍組織的疾病,大多是牙髓病的繼發(fā)病。

感染壞死的牙髓，其細菌及毒素都可以通過根尖孔，引起根尖周組織發(fā)生炎癥。

急性的根尖周炎有劇烈的疼痛、腫脹，甚至伴有全身反應，而且炎癥可以擴散，引起蜂窩織炎或頜骨骨髓炎，使患者十分痛苦；慢性根尖周炎也可能成為病灶感染，引起遠隔器官的疾病，對患者全身健康影響較大。2021/5/72

第1節(jié)根尖周組織的解剖生理特點

根尖周組織是指牙根尖部及其周圍的組織,包括牙骨質、牙周膜和牙槽骨。

一、牙骨質

牙骨質的基本功能是將牙周膜的主纖維附著于牙面

二、牙周膜

根尖周膠原纖維束呈放射狀排列，一端埋在牙骨質內，一端埋入牙槽骨，具有懸吊和支持牙的作用。

三、牙槽骨由固有牙槽骨和支持骨組成，固有牙槽骨為薄層致密骨，構成牙槽骨的內壁，它在X線片上呈圍繞牙根的連續(xù)阻射白線，又稱為硬骨板。

牙槽骨因所受刺激的強弱而發(fā)生不同程度的反應。例如根尖周炎時，感染刺激很強則可造成牙槽骨壞死；刺激較強則引起骨質吸收；較輕微刺激引起骨質增生。

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第2節(jié)病因

引起根尖周病的原因主要是感染，其次是外傷及化學刺激。因根尖周病往往是由牙髓病發(fā)展而來，所以凡能引起牙髓病的因素都能直接或間接地引起根尖周病。

1．感染感染是引起根尖周病的主要病因，其感染源來自髓腔，感染物質可存在于主根管、側支根管和牙本質小管中。要治愈根尖周炎，關鍵在于消除髓腔中的感染源。

2．創(chuàng)傷急性損傷，如牙體受到外力打擊，跌倒碰撞；慢性損傷，如咬合創(chuàng)傷；醫(yī)源性損傷，如根管治療器械超出根尖孔。

3．化學刺激治療牙髓病和根尖周病時，若使用藥物不當將造成化學性刺激，可引起根尖周炎。2021/5/74

第3節(jié)臨床表現(xiàn)和診斷

一、急性根尖周炎

臨床上原發(fā)性急性根尖周炎較少，大多數都是慢性根尖周炎急性發(fā)作。這是因為根尖周炎絕大多數是由牙髓病發(fā)展而來，而牙髓病大多數是慢性過程，根尖周組織對來自于牙髓病的不斷刺激，有較強的防御和修復能力，但不能徹底消除這些刺激，因而在根尖周組織呈現(xiàn)慢性炎癥表現(xiàn)。

如慢性炎癥引流不暢，破壞嚴重，在機體抵抗力下降時，即可導致急性發(fā)作；相反，急性根尖周炎在一定的條件下（如急性炎癥得到了某種引流，但并未經徹底治療）可以轉變?yōu)槁愿庵苎住?/p>

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（一）急性漿液性根尖周炎

又稱為根尖周炎的急性漿液期，是根尖周炎的初期，可發(fā)展為化膿性炎癥，也可轉為慢性根尖周炎。

1．臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：最初患者自覺患牙根尖部不適，輕咬牙時疼痛可緩解。炎癥加重時，可出現(xiàn)持續(xù)性自發(fā)性鈍痛，感覺牙伸長或浮起。此時咬著患牙反而更痛，使患者不敢咬合。

（2）檢查：患牙可見牙體硬組織疾患。捫壓患牙根尖部有不適或痛感。牙髓活力測試無反應。叩診疼痛（+）~（++）?；佳揽捎笑┒人蓜印Ｔl(fā)性急性漿液性根尖周炎，Ｘ線檢查根尖周組織影象常無明顯異常表現(xiàn)。

2．診斷要點

（1）對牙髓活力測驗的反應結合患牙的牙髓病史。

（2）患牙典型的咬合疼痛癥狀。

（3）對叩診和捫診的反應。

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（二）急性化膿性根尖周炎

又稱根尖周炎的急性化膿期，多由急性漿液期發(fā)展而來，也可由慢性根尖周炎轉化而來。此階段也可稱作為急性根尖周膿腫或急性牙槽膿腫。

急性化膿性根尖周炎早期，膿液只局限在根尖孔附近的牙周膜內，此階段稱為根尖膿腫階段。積聚在根尖附近的膿液可通過以下途徑排出：

（1）通過骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿

1）穿通骨壁突破黏膜向口腔內排膿

2）穿通骨壁突破皮膚向口腔外排膿

3）向上頜竇內排膿

4）向鼻腔內排膿

（2）膿液通過根管從齲洞排出

（3）膿液沿牙周膜由牙齦溝或牙周袋排出2021/5/772021/5/782．臨床表現(xiàn)

急性化膿性根尖周炎依其膿液相對聚集于不同區(qū)域，在臨床上分別表現(xiàn)為具有各自特點的3個階段，即根尖膿腫、骨膜下膿腫以及黏膜下膿腫

（1）根尖膿腫

1）癥狀：患牙出現(xiàn)自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛，伸長感明顯，以至咬合時首先接觸患牙并引起劇痛，患者因而不敢對。

2）檢查：根尖部牙齦充血，但無明顯腫脹。捫診輕微疼痛?；佳肋低疵黠@，松動II度—III度。相應的區(qū)域淋巴結可有腫大及壓痛。

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（2）骨膜下膿腫：

又稱牙槽骨骨膜炎或頜骨骨膜炎。此時局部癥狀極為明顯，如全身癥狀明顯，則應注意頜骨骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

1）癥狀：持續(xù)性、搏動性跳痛更加劇烈。感覺患牙明顯伸長，輕觸患牙疼痛難忍?？砂橛畜w溫升高，身體乏力等全身癥狀。

2）檢查：①患者呈痛苦面容，體溫可有升高達約38C左右。血象白細胞計數升高。淋巴結可腫大和捫痛。②叩痛明顯，松動II度—III度，牙齦紅腫，前庭溝變淺，有明顯的壓痛。③嚴重的病例可出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，致使面容改變。如上切牙可引起上唇腫脹；上頜后牙可引起眶下、面部腫脹；下頜牙可引起頦部、下頜部腫脹；有時下頜第三磨牙的根尖周化膿性炎癥可出現(xiàn)張口受限。2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:38:10PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711

（3）黏膜下膿腫

1）癥狀：

由于黏膜下組織較疏松，膿液到達黏膜下時，壓力已大為降低，自發(fā)性脹痛及咬合痛也隨之減輕，全身癥狀緩解。

2）檢查：

患牙叩痛明顯，輕度松動。見根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時波動感明顯，膿腫較表淺而易破潰。

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3．診斷要點

急性根尖周炎從漿液期到化膿期是一連續(xù)的發(fā)展過程，不能截然分開，只能相對地識別這些階段。各階段都有其相應、有效的治療措施。

在根尖膿腫階段，其持續(xù)性的跳痛可與漿液期鑒別；骨膜下膿腫時，疼痛極為劇烈，根尖部紅腫明顯，叩診能引起最劇烈的疼痛，且可以伴有全身癥狀。發(fā)展到黏膜下膿腫時，則疼痛有所減輕，且黏膜下腫脹明顯而局限，波動感明顯。

急性根尖周炎可以繼發(fā)牙髓病而來，也可由慢性根尖周炎轉化而來，后者又稱為慢性根尖周炎急性發(fā)作期。二者之間的區(qū)別在于X線所顯示的影像不同，急性根尖周炎時，X線片上看不出根尖部有明顯改變，而慢性根尖周炎急性發(fā)作時，則從X線片上可見根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的密度減低區(qū)。

4．鑒別診斷：急性牙槽膿腫與牙周膿腫鑒別。2021/5/713

二、慢性根尖周炎

慢性根尖周炎，多無明顯的自覺癥狀，有的只在咀嚼時有不適感或輕微疼痛，有的則完全無自覺癥狀。但是在自身抵抗力降低時，可轉化為急性根尖周炎，因此慢性根尖周炎常有反復疼痛、腫脹的病史。

慢性根尖周炎是由于牙髓壞死、壞疽繼發(fā)而來或急性根尖周炎治療不徹底造成。主要原因在于根管內病原刺激物的持續(xù)刺激引起根尖牙周膜慢性炎癥反應。

慢性根尖周炎從組織病理上分為根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫等類型，它們在臨床表現(xiàn)上很相似，而且治療原則和方法都基本相同。

2021/5/714慢性根尖周炎2021/5/715

1．臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：一般無明顯自覺癥狀，有的咀嚼時有不適感。

（2）檢查：

1）患牙可查及牙體硬組織疾患。

2）牙冠變色，探診無反應，牙髓活力測驗無反應。

3）叩診反應無明顯異?；騼H有不適感。

4）一般無明顯松動。

5）有竇型慢性根尖周炎者可查及竇管開口。

6）X線片上特點：根尖肉芽腫為有圓形的透射影像，邊界清楚，周圍骨質正?；蛏灾旅埽睆揭话悴怀^1cm；慢性根尖周膿腫的透射區(qū)邊界不清楚，形狀也不規(guī)則；大的根尖周囊腫可見有較大的圓形透影區(qū)，邊界很清楚，并有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞。

2．診斷要點1）X線片上根尖區(qū)骨質破壞的影像為確診的依據；2）牙髓活力檢測無反應可作重要參考。3）病史及患牙牙冠情況也可作為輔助診斷指標。2021/5/716牙槽竇道2021/5/717竇管口2021/5/718第4節(jié)治療

對急性根尖周炎，首先應采取應急措施，以控制感染，解除疼痛；對各型根尖周炎要根據不同的病情采取不同的根治療法。根尖周炎的感染源既然來自髓腔，那么徹底清除髓腔中的病原刺激物，是治愈根尖周炎的關鍵。

根管治療術是最徹底的療法，要盡力提倡，但因受到根管形態(tài)的變異和器械、技術條件的限制，有的病例往往不能收到理想的效果。

結合目前我國的國情，牙髓塑化療法還是行之有效的。對根尖病變范圍較大的及根尖囊腫較大的病例，除作根管治療術外，還要配合根尖刮治術、根尖切除術等根尖外科手術。

如根尖病變范圍過大，反復腫脹，治療效果不佳，牙體缺損又過大，不易修復，可拔除患牙，預防并發(fā)癥。2021/5/719

一、應急治療

1.開放髓腔及早開放髓腔，使?jié)B出物通過根尖孔引流，減壓是控制急性根尖周炎的首要措施。

2．膿腫切開骨膜下及黏膜下膿腫階段，膿液已穿出牙槽骨壁，必須切開排膿，才能有效地控制炎癥。

切開指征：膿腫多在根尖周炎發(fā)病后3~5日形成，可見患牙根尖部移行皺襞變平或呈圓形隆起，捫之有波動感。骨膜下膿腫必須捫及深部波動感或穿刺抽出膿液，才能切開，過早切開會引起劇痛，出血多，還可能合并菌血癥。

3．全身治療

以抗生素、鎮(zhèn)痛劑、維生素等綜合治療。

4.急性期拔牙

對不能保存的牙，如估計拔除較容易、損傷不大，可在根尖周膿腫階段進行拔牙。使膿液從牙槽窩引流，以此縮短病程。2021/5/720

二、根管治療

根管治療是利用機械和化學方法徹底消除髓腔中的感染物質，經過嚴格的根管清毒，再用根管充填劑嚴密封閉空的根管，通過這三個關鍵的步驟，達到防止根尖周再感染，促進根尖病變修復的目的。活髓牙拔髓后即作根管擴大、沖洗、消毒、充填的方法又叫去髓術或牙髓摘除術。

（一）適應證凡是有保留價值的患牙應盡量創(chuàng)造條件作根管治療。舉例如下：

1．不能保存活髓的牙髓炎、牙髓壞死和根尖周病。

2．牙根已發(fā)育完成，牙冠折斷并需樁冠修復的前牙。

3．牙冠大面積破壞，需行樁核或烤瓷冠修復的后牙。

4．對錯位、扭轉或伸長牙作根管治療，以滿足義齒修復的需要。

5．移植牙和再植牙一般要先作根管治療2021/5/721

（二）根管治療常用器械

根管治療器械是進行根管治療術所必需的工具，良好的工具是進行完善根管治療的重要條件。根管治療器械在不斷地完善和開發(fā)。

1．光滑針

用于探測根管的彎曲度、大小并形成通道。角形光滑針便于纏繞棉絮，用于洗滌根管或吸干根管內水分，并能將蘸有藥液的棉捻置于根管內行根管消毒。

2．拔髓針為帶倒刺的細針，插入根管輕輕順時針方向捻轉，將牙髓纏繞于針上拔出。

3．根管擴大針（擴孔鉆）分為手用和機用兩種，現(xiàn)多用不銹鋼或鈦合金制成，呈螺旋狀，斷面為三角形。具有鉆入深部和切削根管壁的作用。

4根管銼常用的有K型銼、H銼和鼠尾狀銼。

5．螺旋充填器為富有彈性的螺旋狀不銹鋼制成,可將充填糊劑推入并填滿根管,適用于粗大而直的根管。

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（三）根管治療的常用藥物

1．根管沖洗劑可用2%—5.25%次氯酸鈉和3%雙氧水交替洗滌根管。螯合劑EDTA作為沖冼劑，它能溶解殘余牙本質粉未使根管壁較為光滑。

2．根管消毒劑常用的根管消毒劑有：樟腦酚、麝香草酚、甲醛甲酚、碘仿糊劑等。

3．根管充填劑固體類與糊劑類充填劑配合使用。

（1）固體類充填劑：常用的是牙膠尖。

（２）糊劑類充填劑：氧化鋅丁香油粘固粉類封閉劑、氫氧化鈣糊劑、碘仿糊劑、Oxpara根管糊劑。

（3）液體類充填劑：目前廣泛應用的是酚醛樹脂液。2021/5/723（四）根管治療的操作步驟與方法

1、根管預備

其目的是清理根管內病變牙髓、組織分解產物、細菌及各種毒素；擴大根管，除去根管壁表層感染的牙本質，修整管壁，并預備到根尖牙本質-牙骨質界處；沖洗潔凈，除去根管內殘余的污物或碎屑。

（1）開髓與拔髓：在無痛下進行開髓與拔髓。對牙髓尚有活力的患牙，在局部麻醉下進行開髓與拔髓。根據各組牙的解剖形態(tài)和開髓特點，前牙在舌面開髓，后牙在面開髓，如開髓部位有齲壞應先去凈腐壞的組織和感染物質，再進入髓腔，充分開擴髓腔暴露根管口，使根管治療器械能順利進入根管，直達根尖部。

髓腔開擴后，先用光滑針探測根管的方向以及是否通暢，再用拔髓針達到根尖狹窄部，緩慢順時針方向捻轉拔髓針，把根髓纏繞在拔髓針上，連同冠髓組織一并拔出。牙髓炎晚期或感染根管的牙髓均已分解，常呈碎塊或粉狀拔出。2021/5/724

（2）確定根管工作長度

首先是測量術前X線片上待治牙齒由切端或牙尖至根尖的長度，將此值減1mm作為估計工作長度。根據根管粗細選擇第一支根管銼（初銼）或擴大針插入根管，向根尖方向推進，依靠手指感覺將器械尖端送至根尖狹窄區(qū)，固定止動片。取出該器械并測量其尖端至止動片的距離。若該距離與估計工作長度相符，則取此數值為工作長度；如差異大，可用根管長度測量儀或根管內插診斷絲拍X線片來確定工作長度。

（3）擴大根管：選用一根既能深入根管達到牙本質-牙骨質界，又稍有摩擦感的銼作為最開始使用的銼（初銼）。將初銼插入根管，遇有阻力時往返小于90度旋轉推進器械，然后將器械緊貼一側管壁向外提拉。沿管壁四周不斷變換位置，直到標記的工作長度。當該型號器械進出根管無阻力時，按順序換取大一號的器械，繼續(xù)擴大。2021/5/725（4）沖洗根管：擴大根管過程中，每換一個型號器械，必須沖洗一次根管。根管擴大結束時，可先用3%過氧化氫后用生理鹽水，或單用生理鹽水及其它專用沖洗液沖洗根管。

（5）干燥根管：用消毒紙捻或棉捻將根管擦干。

2．根管消毒

雖經過預備根管后，其管腔中的大部分感染被清除，但副根管和牙本質小管內的根管周圍仍然有細菌等病源微生物的存在，因此需要再用藥物進行根管消毒。根管消毒的方法有藥物消毒、電解消毒、微波消毒等。其中以藥物消毒最常用。

感染或臨床有癥狀的患牙根管應做根管封藥消毒2021/5/7263．根管充填

（1）根管充填的目的：一方面嚴密封閉主根管和側支根管，消除死腔，使髓腔與根管周圍組織隔絕；另一方面是借助根充材料的緩慢持久的消毒作用，消除根管內的殘余感染，并促進根尖周的病變的愈合，防止再感染。

（2）根管充填的時機：經根管預備和消毒后，患者無自覺癥狀，檢查無叩痛，根管內所封棉捻無臭味及滲出液，即可進行根管充填。2021/5/727

（3）根管充填的方法：

1）常規(guī)隔濕，干燥根管。

2）選擇長短粗細與已預備好的根管相適合的牙膠尖2~3根，標記工作長度，酒精消毒備用。

3）試放，確定主牙膠尖，將尖端剪去0.5—1mm備用。

4）用止動片在充填根管的器械上標記工作長度。

5）將根管充填器械蘸根管充填劑插入根管，順時針旋轉推進至止動片處，然后輕貼一側管壁退出根管。重復操作系統(tǒng)3~5次。將選定的主牙膠尖蘸根管充填劑糊劑插入根管至預備的深度。從根管一側插入多支牙膠尖，經側方推壓無間隙為止。

6）將髓室內的牙膠尖末端切去，并擦凈多余的糊劑，將洞充填。

7）拍照X線片，檢查根充情況。2021/5/728

（五）根管治療過程中可能發(fā)生的問題及處理

1．根管內器械折斷

（1）原因：使用前未檢查根管器械是否有裂痕；根管擴大時捻轉角過大或遇到阻力強行擴大均會造成器械折斷于根管中。

（2）處理：拍X線片定位，如高位折斷，可插入另一拔髓針幫助帶出或用超聲波根管擴大器從一側進入擴大根管后取出；如折斷部位較深，不能取出者，可采用塑化治療或作根管充填后觀察，必要時可作根尖外科手術取出。

2．髓腔側壁穿通

（1）原因：對髓腔解剖不熟悉，未掌握好開髓和根管擴大的方法而致，但更重要的是思想麻痹大意。

（2）處理：髓底穿孔者可用生理鹽水沖洗，吸干，用氫氧化鈣糊劑。根管側壁穿孔用根充糊劑充填。如穿孔過大，不能保留的患牙，則拔除。2021/5/729

3．根管器械落入消化道或呼吸道

（1）原因：醫(yī)生操作時思想不集中，粗心大意造成。術前未向病人解釋清楚，患者突然因疼痛躲避，使器械滑落。

（2）處理：若吞入消化道可拍X線片定位后，囑患者多吃纖維素性食物，密切觀察2~3天，由糞便排出；切忌用瀉藥增加腸道蠕動，使器械扎破消化管壁。若器械誤入呼吸道，患者有嗆咳，立即請耳鼻喉科會診處理，用氣管鏡取出?？傊璺乐勾祟悋乐貑栴}的發(fā)生。

（3）預防：在口腔內使用可能滑脫的器械時，都必須采取確實有效的措施，如應用橡皮障隔濕，擴大器帶安全鏈，治療上頜牙時，盡量減少患者體位的傾斜度。另外，在進行各項操作時醫(yī)生要集中注意力，緊握器械使其不單獨留在口腔內；對待兒童患者應多作說服工作，不可強行治療。

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4．術中疼痛腫脹

（1）原因：

①根管擴大器械刺傷根尖周組織，或把感染物質推出根尖孔；②刺激性強的藥物滲出根尖孔；③在第一次擴通根管時，常使根尖周靜止的病變被激惹；④充填指征掌握不嚴格；⑤超填過多，刺激根尖周組織而致炎癥發(fā)生；⑥根管充填不足，造成再感染；或根管內殘余牙髓壞死，成為感染源；多根管牙遺漏個別根管未加處理。

（2）處理：

①若引起急性根尖周炎的發(fā)生，應按急性感染治療，待急性炎癥緩解后，繼續(xù)行根管治療；②由于根管充填不足而引起腫脹疼痛，應及時取出根充物，建立引流，常規(guī)繼續(xù)根管治療，必要時行根尖手術；③由于根充材料的超充而引起疼痛癥狀者，少量超填的，經調、口服消炎藥，3~5日后可緩解；若超填過多，機體吸收困難，待急性炎癥過后，行根尖手術。2021/5/731

三、牙髓塑化治療

將未聚合處于液態(tài)的塑化劑注入根管，使其滲透至根管系統(tǒng)內殘存的牙髓組織及感染物質中。塑化劑聚合時將這些物質包埋，塑化成為一體，并保持無菌狀態(tài)，成為對人體無害的物質存留在髓腔中。達到消除病源刺激物，封閉根尖孔及側支根管，防治根尖周病的目的。

1.適應癥

（1）牙髓?。杭?、慢性牙髓炎，殘髓炎，牙髓壞死。

（2）根尖周?。杭毙愿庵苎紫毙匝装Y后；慢性根尖周炎根尖病變范圍較小者。

（3）根管細窄、彎曲，老年人的患病前牙，器械折斷于根管內不能取出，又未超出根尖孔。

因塑化液使牙齒變色，除老年人外，不宜用于前牙。乳牙以及新生恒牙的根尖尚未形成，根尖孔較大，塑