甲狀腺功能減退癥講座

甲狀腺功能減退癥2021/8/121甲狀腺功能的調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸(主要)自身調(diào)節(jié)(自身對(duì)碘的攝取及合成與釋放TH能力的調(diào)節(jié),對(duì)自身TSHR水平的調(diào)節(jié))交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對(duì)甲狀腺功能也有一定的調(diào)節(jié)2021/8/122甲狀腺激素的合成和分泌碘離子的轉(zhuǎn)運(yùn)(碘捕獲)碘的活化酪氨酸碘化和碘化酪氨酸偶聯(lián)甲狀腺球蛋白水解和甲狀腺激素的釋放2021/8/123定義

甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism,簡(jiǎn)稱甲減)是由多種原因引起的甲狀腺激素(TH)合成,分泌和生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病,血清TH水平可低,正?；蛟龈?血清促甲狀腺激素(TSH)也可增高,正?；蚪档?021/8/124患病率普通人群0.8-1.0%(女性較男性多見(jiàn))新生兒1/7000青春期甲減發(fā)病率降低,成年期后患病率上升,且隨年齡增加而增加原發(fā)性甲減占95%TSH缺乏導(dǎo)致的甲減5%2021/8/125

分類2021/8/126根據(jù)甲減起病時(shí)年齡分為三類呆小癥(又稱克汀病),功能減退始于胎兒期或新生兒期幼年型甲減,功能減退始于青春發(fā)育期前的兒童和青少年成年型甲減,功能減退始于成人期2021/8/127根據(jù)病變部位分為四類原發(fā)性甲減(甲狀腺性甲減),由甲狀腺腺體本身病變所致繼發(fā)性甲減(垂體性甲減),由垂體疾病引起的TSH分泌減少所致三發(fā)性甲減(下丘腦性),由下丘腦疾病引起的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的分泌減少所致周圍性甲減(甲狀腺激素抵抗綜合征),由TH在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致2021/8/128

病因2021/8/129呆小癥(克汀病)的病因地方性呆小癥因母體缺碘,供應(yīng)胎兒的碘不足,以致TH合成不足,造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害.地方性甲狀腺腫伴聾啞和輕度甲減，智力影響較輕者稱Pendred綜合征.

散發(fā)性呆小癥可能為胎兒甲狀腺發(fā)育不全或缺如或由于先天性各種酶的缺乏,使胎兒TH合成發(fā)生障礙2021/8/12109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:26PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1211幼年型甲減和成年型甲減的病因根據(jù)病變部位進(jìn)一步分為四大類:原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減、三發(fā)性甲減和周圍性甲減

2021/8/1212原發(fā)性甲減的病因(一)炎癥破壞:橋本甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎多為暫時(shí)性非炎癥破壞:頸部疾病的放射治療,甲亢131I治療后,甲狀腺大部分或全部切除術(shù)后,甲狀腺?gòu)V泛病變(如甲狀腺癌,轉(zhuǎn)移癌等)缺碘或高碘藥物抑制(碳酸鋰、過(guò)氯酸鉀、過(guò)量抗甲狀腺藥物、含單價(jià)陰離子的鹽類如SCN-\CLO4-\NO3-及含SCN-前體的食物)2021/8/1213原發(fā)性甲減的病因(二)先天或遺傳因素:先天性甲狀腺不發(fā)育;異位甲狀腺;TSH受體基因突變;TSH-基因突變;甲狀腺激素合成障礙(鈉\碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體NIS基因突變、甲狀腺過(guò)氧化酶TPO基因突變、甲狀腺球蛋白Tg基因突變、碘化酶和脫碘酶等的基因突變病因不明,又稱特發(fā)性,可能與甲狀腺自身免疫損傷有關(guān)2021/8/1214繼發(fā)性甲減的病因:由垂體疾病使促甲狀腺激素(TSH)分泌減少引起三發(fā)性甲減:由下丘腦疾病使TRH分泌減少,導(dǎo)致垂體TSH分泌減少所致周圍型甲減:少見(jiàn),多為家族遺傳性疾病,由于血中存在TH結(jié)合抗體,或TH受體數(shù)目減少以及受體對(duì)TH不敏感,使TH不能發(fā)揮正常的生物效應(yīng)2021/8/1215原發(fā)性甲減的臨床分型2021/8/1216

臨床型甲減甲減臨床表現(xiàn)血清TT4或FT4降低必備的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)TSH升高最敏感的指標(biāo)2021/8/1217亞臨床型甲減臨床上可無(wú)明顯甲減表現(xiàn)血清FT4或TT4正常僅表現(xiàn)為T(mén)SH的升高2021/8/1218臨床表現(xiàn)2021/8/1219呆小癥早期表現(xiàn)為食欲差,少哭鬧,嗜睡,對(duì)周圍事物興趣少,自發(fā)動(dòng)作少,皮膚粗燥,手足皮膚尤為明顯,有腹脹,便秘,肌張力低,聲音低啞,怕冷,很少出汗,體溫偏低以后表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢,牙齒萌出遲,反應(yīng)遲鈍,智力低下.呆小癥面容:頭大,鼻根寬且扁平,鼻梁下陷,口唇厚,舌大而厚,舌外伸流涎.心率緩慢,體溫偏低,臍疝多見(jiàn),有的甚至聾啞或精神失常,成年后身高不足1.3m2021/8/1220幼年型甲減幼兒發(fā)病者除體格發(fā)育遲緩和面容改變不如呆小癥顯著外,余均和呆小癥相似較大兒童及青春期發(fā)病者,則類似成人型甲減,但伴有不同程度的生長(zhǎng)遲滯,青春期延遲2021/8/1221成人型甲減（一）低基礎(chǔ)代謝率癥群黏液性水腫面容皮膚精神神經(jīng)系統(tǒng)肌肉和關(guān)節(jié)心血管系統(tǒng)2021/8/1222成人型甲減（二）呼吸系統(tǒng)：淺而慢，對(duì)缺氧和高碳酸血癥不敏感內(nèi)分泌系統(tǒng)：性欲減退，男性ED；女性月經(jīng)多，經(jīng)期長(zhǎng)，不孕，不育?？捎醒狿RL增高，有溢乳泌尿系統(tǒng)及水電解質(zhì)代謝：排尿減少，水潴留，可發(fā)生腎前性尿毒癥血脂代謝：血TG和LDL-ch升高黏液性水腫昏迷2021/8/1223實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)和檢查2021/8/1224生化檢查和其他檢查（一）膽固醇明顯升高，以原發(fā)性甲減常見(jiàn)，而繼發(fā)性甲減正?；蚪档脱錞G、LDL-C、Apo-B、同型半胱氨酸、血胡羅卜素、ALT、LDH和CPK增高HDL-C降低血紅蛋白和紅細(xì)胞減少17-KS和17-OH降低糖耐量試驗(yàn)低平，胰島素反應(yīng)延遲基礎(chǔ)代謝率降低，常在-35%~-45%，有時(shí)可達(dá)-70%2021/8/1225生化檢查和其他檢查（二）ECG：低電壓、竇緩、T波低平或倒置，偶有PR間期延長(zhǎng)（A-V傳導(dǎo)阻滯）及QRS波時(shí)限增加心臟BUS：可有心包積液必要時(shí)做垂體增強(qiáng)MRI，以除外下丘腦垂體腫瘤2021/8/1226生化檢查和其他檢查（三）X檢查成骨中心出現(xiàn)和成長(zhǎng)延遲（骨齡延遲）成骨中心骨化不均勻呈斑點(diǎn)狀（多發(fā)性骨化灶骨骺閉合延遲心影彌漫性雙側(cè)增大腦電圖檢查：與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。2021/8/1227激素水平、功能試驗(yàn)甲狀腺功能：較重的甲減患者血TT3、FT3、TT4、FT4都下降，而輕型或甲減早期時(shí)TT3、FT3不一定下降TRH興奮試驗(yàn)：原發(fā)性甲減時(shí)，TSH基礎(chǔ)值升高，對(duì)TRH的刺激反應(yīng)增強(qiáng)。而繼發(fā)性甲減的反應(yīng)不一致，如病變?cè)诖贵w，多無(wú)反應(yīng)；如病變?cè)谙虑鹉X（三發(fā)性甲減）則多呈延遲反應(yīng)過(guò)氯酸鉀排泌試驗(yàn)：陽(yáng)性見(jiàn)于TPO基因突變或Pendred綜合征等情況2021/8/1228抗體檢測(cè)、分子生物學(xué)檢查和病理學(xué)檢查抗體測(cè)定血清TGA、TPOAb陽(yáng)性，提示甲減是由于自身免疫性甲狀腺炎所致分子生物學(xué)檢查：先天性甲減、家族性甲減及TH抵抗綜合征的病因有賴于分子生物學(xué)檢查病理學(xué)檢查：必要時(shí)，可通過(guò)活體組織檢查或針吸穿刺取甲狀腺組織或細(xì)胞做病理學(xué)檢查，協(xié)助診斷2021/8/1229診斷與鑒別診斷2021/8/1230診斷血清TSH增高，F(xiàn)T4降低，可診斷甲狀腺性甲減如血清TSH正?；驕p低，F(xiàn)T4亦降低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需做TRH興奮試驗(yàn)來(lái)區(qū)分對(duì)周圍性甲減的診斷有時(shí)很難，其主要臨床特點(diǎn)為患者有臨床甲減征象而血清T4濃度增高，甲狀腺攝131I率可增高，用T3、T4治療療效不佳，提示受體不敏感2021/8/1231鑒別診斷（一）先天性愚型：呆小病的特殊面容應(yīng)注意與先天性愚型鑒別早期輕癥甲減或不典型甲減常伴貧血、肥胖和水腫，需與其他原因引起的貧血、腎病綜合征或特發(fā)性水腫相鑒別蝶鞍增大者，應(yīng)與垂體瘤相鑒別伴泌乳者需與垂體泌乳素瘤相鑒別有心包積液者，需與其他原因的心包積液相鑒別2021/8/1232鑒別診斷（二）低T3綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）：指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征。其發(fā)生是由于：1）5ˊ脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中T4向T3轉(zhuǎn)換減少；2）T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4轉(zhuǎn)換為rT3增加2021/8/1233治療（一）替代治療臨床型甲減必須用TH替代治療；亞臨床型甲減是否需要治療尚無(wú)一致的意見(jiàn)。一般認(rèn)為血TSH＞10mU/L需要治療藥物選擇L-T4或干甲狀腺片一般開(kāi)始劑量宜小，重癥或伴心血管疾病者及老年人要注意從更小劑量開(kāi)始，逐漸加量，直到滿意為止如同時(shí)伴有腎上腺皮質(zhì)激素缺乏應(yīng)先行補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，3-5d后方可補(bǔ)充2021/8/1234治療（二）黏液性水腫昏迷支持療法：1）低體溫的處理：保溫、提高室溫；2）低鈉血癥：限制輸液量，以避免進(jìn)一步降低血滲透壓而加重昏迷，有低鈉血癥抽搐可適當(dāng)補(bǔ)高滲鈉；3）低血糖應(yīng)立即靜滴高滲糖；4）肺通氣障礙：可予輔助呼吸補(bǔ)充甲狀腺激素：1）L-T4：靜滴或鼻飼：首劑：300-500μg，以后50-200μg/d；2）L-T3：靜滴或鼻飼，首次50-100μg，以后20-50μg；3）干甲狀腺片：首劑120-240mg，以后80-120mg糖皮質(zhì)激素：300-400mg/d針對(duì)誘因治療2021/8/1235亞臨床型甲減2021/8/1236患病率男性：2.8-4.4%；女性：7.5-8.5%患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，60歲以上女性達(dá)15%農(nóng)村社區(qū)人群的患病率是3.2%，性別之間沒(méi)有差異2021/8/1237

診斷標(biāo)準(zhǔn)血清TSH超過(guò)正常參考值范圍的上限血清FT4正常需要排除以下情況：嚴(yán)重疾患恢復(fù)期血清TSH水平升高；破壞性甲狀腺炎的恢復(fù)期；未經(jīng)治療的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全2021/8/1238臨床表現(xiàn)和主要危害亞臨床甲減臨床上多無(wú)甲狀腺功能異常的癥狀和體征本病的主要危害進(jìn)展為臨床型甲減動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的危險(xiǎn)因素妊娠期亞臨床甲減可能影響其后代的神經(jīng)智力發(fā)育2021/8/1239治療（一）血清TSH5-10mIU/L的患者如果患者有甲減的相關(guān)癥狀、高脂血癥或甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，在監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的情況下，征得患者同意，可試用L-T4如僅僅TSH異常，在患者知情同意的前提下，暫不給予L-T4治療，每6-12月隨訪甲狀腺功能2021/8/1240治療（二）血清TSH＞10mIU/L的患者患者知情同意的前提下，給予L-T4治療起始劑量25-50μg/d，每4-8周檢測(cè)一次血清TSH，以調(diào)整L-T4的劑量治療目標(biāo)：使血清TSH恢復(fù)至正常2021/8/1241妊娠合并甲減2021/8/1242胎兒甲狀腺激素的來(lái)源自妊娠開(kāi)始至第20周，胎兒的甲狀腺激素僅來(lái)源于母體甲狀腺，胎兒自身甲狀腺?zèng)]有形成產(chǎn)生甲狀腺激素的能力妊娠第21周至第40周的甲狀腺激素來(lái)源于胎兒自身甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素。母體甲狀腺激素作為補(bǔ)充2021/8/1243胎兒甲狀腺激素缺乏的三種形式胎兒甲狀腺發(fā)育缺陷，母親甲狀腺功能正常胎兒和母親甲狀腺功能均減低。臨床見(jiàn)于嚴(yán)重的碘缺乏病，即克汀病胎兒甲狀腺功能正常，母親甲狀腺功能減低2021/8/1244妊娠合并甲減的診斷妊娠前三個(gè)月的TSH正常上限可設(shè)定在2.5mIU/L，超過(guò)這個(gè)上限可認(rèn)定為妊娠甲減妊娠可影響TBG，故應(yīng)測(cè)FT4、FT3，而不是TT3和TT42021/8/1245妊娠合并甲減的治療妊娠期間，L-T4的劑量要較非妊娠狀態(tài)增加，根據(jù)甲減的病因不同，L-T4劑量增加的幅度不同。AITD一般增加35-45%；甲狀腺破壞一般增加70-75%妊娠期間，建議甲減患者每6-8周測(cè)定一次TSH如果調(diào)整L-T4的劑量，每4-6周測(cè)定一次TSHL-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時(shí)攝入。間隔應(yīng)在4h以上2021/8/12469、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:36:26PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么