臨床合理輸血講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/121臨床合理輸血2021/8/122成分輸血是目前最合理的輸血技術(shù)現(xiàn)代輸血已經(jīng)不是簡單的給失血患者補充等量庫存血液，許多患者只需要補充血液中的某些成分，或需要補充一些成分，但并不需要這些成分達(dá)到全血中原來的成分構(gòu)成比例。成分輸血是把血液中各種不同成分分離開，按其相應(yīng)儲存溫度儲存，輸給需要不同成分的患者，成分輸血是目前公認(rèn)的最合理的輸血技術(shù)。成分輸血的優(yōu)點：提高療效；提高輸血安全性；有利于各種血液成分的有效保存；一血多用、使用方便，節(jié)約寶貴的血液資源。2021/8/123血液成分全血

有形成分（血細(xì)胞）無形成分（血漿)紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板濃縮紅細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿冷沉淀濃縮血小板單采血小板白細(xì)胞血小板混懸液單采粒細(xì)胞少白細(xì)胞的紅細(xì)胞2021/8/124

成分血的制備原理手工分離法：多聯(lián)塑料袋大容量低溫離心機機器單采法利用各種血液成分的比重、體積等因素的不同，通過離心作用，分離出所需成分，并將其他血液成分回輸給獻(xiàn)血者因有計算機控制操作，純度高，輸注療效好2021/8/125成分血的制備手工離心分離法2021/8/126血液成分制備——機器分離法2021/8/127一、全血由全血＋抗凝劑組成，Hct約30%或35%。200ml全血體積：ACD配方250ml±10%，CPD配方228ml±10%全血采集6-8小時后，凝血因子Ⅴ、Ⅷ等活性成分明顯減少；貯存一天后（4-6OC），血小板已失去活性。由于血液采集后要進(jìn)行各種檢測，輸當(dāng)天的新鮮全血一般是不可能的。全血中所含的血小板及凝血因子量很少，遠(yuǎn)不能達(dá)到治療量。用輸全血來同時補充各種血液成分的概念是錯誤的。全血很少直接用于輸注，而是作為加工成分血的原料2021/8/128輸全血適應(yīng)癥輸全血適應(yīng)癥很少，并且是弊端大于利端，所以一般不提倡輸全血。雖然理論上可以同時補充紅細(xì)胞及血容量，適用于大量、快速失血的患者；但在實際工作中，應(yīng)針對患者具體的血液檢測指標(biāo)，根據(jù)患者病情，使用不同品種的成分血協(xié)同輸注效果更好。一般情況下僅用于自體血輸注。2021/8/129輸全血應(yīng)注意的問題嚴(yán)格來講，沒有輸全血的絕對適應(yīng)癥除自體血外（因不需要進(jìn)行血液檢測，術(shù)前采集，及時使用），一般不容易獲得真正意義上的全血；多數(shù)情況下，輸紅細(xì)胞加其他成分血、膠體、晶體液輸注較輸全血更有效2021/8/1210二、紅細(xì)胞制劑1.代漿血或晶體鹽紅細(xì)胞懸液：即濃縮紅細(xì)胞加紅細(xì)胞保養(yǎng)液（每單位紅細(xì)胞懸液體積約為180ml），Hct：50-65%。2.濃縮紅細(xì)胞：從全血中分離出大部分血漿，其紅細(xì)胞壓積為65-80%。（不推薦使用）紅細(xì)胞單位：每單位紅細(xì)胞由200ml全血制備，約提高成年人Hb0.5g/dl。適應(yīng)癥：①癥狀性貧血②急性失血治療③手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輸注2021/8/12119、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:37PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/12123．少白細(xì)胞的紅細(xì)胞：殘留白細(xì)胞<2.5×106/單位。目前，提倡由血站在采集血液后，立即用過濾法去除白細(xì)胞；優(yōu)于臨床床旁輸注時濾除（白細(xì)胞在儲存過程中，易于崩解，形成碎片，釋放危險因子，導(dǎo)致各種不良輸血反應(yīng)，危害輸血安全）。4．洗滌紅細(xì)胞：用生理鹽水洗滌紅細(xì)胞3次，紅細(xì)胞回收率>70％，白細(xì)胞去除率>80%，血漿去除率>98%。(需要預(yù)約）洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥很少，不主張隨便輸用合并自身免疫問題者，一般不需要輸洗滌多數(shù)輸血反應(yīng)不能用洗滌紅細(xì)胞解決效期只有24小時，容易報廢2021/8/1213去白及洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥少白細(xì)胞紅細(xì)胞適應(yīng)癥

1)反復(fù)發(fā)生發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)的患者

2)預(yù)防HLA同種免疫抗體產(chǎn)生（可能接受器官移植者，需長期輸血者等）

3）防止輸血傳播CMV4）預(yù)防輸血引起的免疫抑制

5）不能預(yù)防GVHD

洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥：適用于對血漿過敏的病人，有時用于新生兒輸血以減少抗凝劑及鉀的輸入。2021/8/12146．冰凍紅細(xì)胞：用低溫冰凍保存紅細(xì)胞，用前需用鹽水洗滌。價格昂貴。適應(yīng)癥：同上述洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥外，特別適用于稀有血型和自身血的貯存。2021/8/1215三、單采粒細(xì)胞輸入量需每次大于1×1010，需用G-CSF動員方可采集足量，需連用4-5天使感染控制或自身粒細(xì)胞恢復(fù)至0.5×109/L以上為止。適應(yīng)癥：①粒細(xì)胞絕對計數(shù)<0.5×109/L，同時伴有嚴(yán)重感染、經(jīng)適當(dāng)抗生素治療24h-48h不見效；②新生兒敗血癥。不宜采用預(yù)防性粒細(xì)胞輸注！2021/8/1216四、血小板制劑分濃縮血小板及機器單采血小板2種，保存條件：20－24OC、持續(xù)震搖；貯存時間：1天或5天。濃縮血小板：離心法從每袋全血中分離出血小板單位：200ml全血為制備的濃縮血小板為1單位，含血小板2.0X1010

個1個治療量為12單位單采血小板是用血細(xì)胞分離機一次從一個獻(xiàn)血者采集血小板。單位：袋。數(shù)量：>=2.5×1011優(yōu)點：1袋即為1個治療量；減少獻(xiàn)血員暴露；能采集少白細(xì)胞血小板2021/8/1217血小板的保存及輸注適應(yīng)癥適應(yīng)癥（內(nèi)科）：①血小板計數(shù)（障礙性血小板疾病）<5X109/L時預(yù)防性輸注；②血小板計數(shù)（障礙性血小板疾?。?-10）X109/L，臨床判斷出血的危險性決定是否輸用；③血小板（障礙性血小板疾?。?gt;10X109/L，一般不輸，但有活躍出血或病人合并嚴(yán)重感染、凝血因子缺乏或高白細(xì)胞時要考慮輸注；④DIC，plt<50X109/L;⑤大量輸血，血小板消耗或稀釋，plt<50X109/L注：20X109/L作為預(yù)防性血小板輸注閾值已被應(yīng)用多年，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如果降低預(yù)防性血小板輸注的標(biāo)準(zhǔn)，不但會使血小板的使用量增加，而且使同種免疫反應(yīng)和病毒傳播疾病的風(fēng)險增加。注意事項：因其保存條件為20－24OC、持續(xù)震搖，請在制備后盡早臨床輸注。2021/8/1218外科病人血小板輸注應(yīng)考慮血小板減少的原因手術(shù)出血量出血是否容易觀察、通過局部處理是否容易止血少量出血是否會造成嚴(yán)重后果，如神經(jīng)外科、眼科手術(shù)患者血小板功能是否正常？腎功？是否服用抗血小板藥物，如服用阿司匹林，需停藥48-72h，噻氯匹定或氯吡格雷需停藥10天，其它非甾體類消炎藥物需停藥6-8h指征：血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸。血小板計數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。血小板計數(shù)在50~100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制

2021/8/1219血小板輸注效果血小板輸注療效:輸注后血小板增加數(shù)=(輸入血小板量/血容量)*2/3成年人輸1袋機采血小板（2.5×1011個）可提升血小板計數(shù)約30-40×109/L血小板輸注無效:病人輸入血小板后血小板計數(shù)不能達(dá)到預(yù)期水平者。原因很多，分為免疫性及非免疫性原因免疫性原因：HLA抗體，血小板特異性抗體非免疫性原因：DIC，發(fā)熱，藥物（如二性霉素B），脾臟腫大，骨髓移植等。2021/8/1220五、血漿和血漿生物制品新鮮冰凍血漿（FFP）：采血后6-8h內(nèi)冰凍，貯存于-20OC以下，保存1年。用于補充凝血因子，特別是Ⅴ、Ⅷ因子，還用于血漿置換。普通冰凍血漿：全血有效期內(nèi)分離的血漿，缺乏不穩(wěn)定凝血因子，在-20OC以下可保存5年?；蛐迈r冰凍血漿保存一年后可轉(zhuǎn)為普通冰凍血漿?？捎糜谘a充因子Ⅸ、ⅩⅢ、纖維蛋白原等。（不推薦用普通冰凍血漿補充凝血因子）2021/8/1221血漿的合理使用常用的是新鮮冰凍血漿（FFP）CPDA抗凝全血采集后8h內(nèi)分離血漿，－20OC以下保存。FFP中含所有血漿蛋白血漿蛋白60-80g/L纖維蛋白原2-4g/L其它凝血因子0.7-1單位/ml2021/8/1222凝血因子的特點因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度（U/ml)輸入后的回收率(%)4°C儲存全血中的穩(wěn)定性纖維蛋白原凝血酶原組織凝血因子Ca++前加速素前轉(zhuǎn)變素3-6天2-5天4.5-36h2-5h0.12-0.50.1-0.250.1-0.3>0.150-705080100穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定2021/8/1223因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度(U/ml)輸入后回收率(%)4OC儲存全血中的穩(wěn)定性抗血友病甲因子抗血友病乙因子斯-波因子抗血友病丙因子接觸因子纖維蛋白穩(wěn)定因子vWF血管性血友病因子6-12h18-24h1.5-2天3-4天6-10天3-5h0.1-0.40.1-0.40.1-0.2.15-0.3.01-.0525-50%60-8040-505090-1005-100不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定凝血因子的體外特點2021/8/1224FFP臨床應(yīng)用獲得性凝血功能障礙伴活動性出血或準(zhǔn)備做有創(chuàng)性操作，如：肝臟疾病、維生素K缺乏、華發(fā)林治療（用vitK治療4-24h可恢復(fù)）、DIC、稀釋性凝血功能障礙等。先天性出血性疾病，缺乏該凝血因子濃縮制劑時，如因子Ⅴ、Ⅺ缺乏。指征：PT或APTT超過對照1.5倍以上,或INR>1.8-2。劑量：10-15ml/kg體重。用FFP來補充凝血因子，只能補充到30%。TTP、HELLP患者血漿置換。2021/8/1225普通冰凍血漿FFP保存1年后轉(zhuǎn)為普通冰凍血漿。全血采集8h后分離出的血漿。含白蛋白、穩(wěn)定的凝血因子，如II,VII,IX,X因子，缺乏不穩(wěn)定凝血因子，如V、Ⅷ因子。最好不用于臨床輸注。如果需要用血漿擴容或補充白蛋白，可用普通冰凍血漿（不推薦，不宜用血漿擴容）。2021/8/1226冷沉淀：FFP1-6OC緩慢解凍制備用于補充因子Ⅷ、纖維蛋白、vWF等。每200ml新鮮冰凍血漿制備的冷沉淀含纖維蛋白原≥150mg，Ⅷ因子≥80IU，vWF80IU,XIII因子40-60IU2021/8/1227冷沉淀輸注低纖維蛋白原血癥：Fbg<100mg/dL伴活動性出血Fbg<200mg/dL，術(shù)后出血過多者尿毒癥出血先天性血小板功能異常出血因子XIII缺乏一般劑量：1袋（每袋由200mlFFP制備）/10kg，成年人一般用10袋。血管性血友?。╲WD）一般不用于血友病甲治療（首選濃縮VIII因子）作為纖維蛋白膠局部止血。2021/8/1228濃縮因子Ⅷ：用于血友病甲患者補充因子Ⅷ。應(yīng)用舉例：70kg血友病甲患者，Hct30%,因子Ⅷ水平為4%，如需要提高到50%,需要輸多少單位因子Ⅷ？應(yīng)輸量＝（輸后Ⅷ水平－輸前水平）×血漿容量血容量＝體重×70=4900ml血漿容量＝血容量×(1-Hct)=4900×（1-0.3)＝3430ml應(yīng)輸VIII因子量＝（0.5-0.04)×3430=1578單位2021/8/1229凝血酶原復(fù)合物：含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，用于血友病乙（缺乏因子IX），因子VII、因子X缺乏者（非常少），VIII因子抑制物患者，逆轉(zhuǎn)華法林過量。凝血酶原復(fù)合物中含的活化凝血因子可能引起血栓形成，特別是肝臟疾病患者。用于補充IX因子時，計算劑量方法同Ⅷ因子，參考制劑中IX因子的含量。注意IX因子會快速進(jìn)入組織，留在血液中的量只有一半，因此首劑應(yīng)加倍。2021/8/1230纖維蛋白原：用于補充纖維蛋白原。白蛋白：適應(yīng)癥①低蛋白血癥；②急性肝腎功衰；③腹水、嚴(yán)重?zé)齻?；④解毒（新生兒溶血病防止不可逆腦損害）。⑤血漿置換，擴容丙種球蛋白：適應(yīng)癥①低丙種球蛋白血癥；②免疫缺陷（如原發(fā)性免疫缺陷、兒童AIDS、CLL）；③甲肝、灰白質(zhì)炎、麻疹等的輔助治療；④ITP、PTP等及其他自身免疫性疾?。虎莞咝r乙肝免疫球蛋白、Rh免疫球蛋白等2021/8/1231輸血流程嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制訂輸血流程決定輸血治療前，醫(yī)生應(yīng)考慮輸血的利弊，有無輸血指征輸血前必須征得病人的知情同意輸血申請單、采集患者標(biāo)本記錄、血庫簽收標(biāo)本記錄、血庫實驗記錄、血液出入庫記錄、輸血記錄、輸血不良反應(yīng)報告單2021/8/1232臨床輸血出血及休克最重要的是維持血容量，失血量大時，應(yīng)輸入紅細(xì)胞。輸濃縮紅細(xì)胞及晶體液或白蛋白和輸全血一樣有效?？梢暂斎魏挝闯^貯存期的庫存血。大量輸血時（24h輸血量超過自身血容量或3h輸血量超過自身血容量50%），應(yīng)注意防范酸中毒、高血鉀、低血鈣等；可適當(dāng)補鈣。需要注意的是：在不能確定測定游離血鈣濃度時盲目補鈣可能會造成醫(yī)源性高血鈣癥。應(yīng)根據(jù)病人的臨床癥狀和游離血鈣濃度來確定是否補鈣。手術(shù)失血量在1000ml（血容量20%）以下時，可補充晶體液。由于輸血的危害性，應(yīng)采取各種措施盡量避免用輸血來補充血容量。2021/8/1233ResponsetoAcuteBleedingAcuteBleedingBaroreceptorReflex HRHyperventilationVasoactivehormones

BloodFlowRedistribution muscles,skin,gut,kidney heart,brainAlbuminWaterRedistribution(Refilling)within2min

Hct Bloodviscosity Resistancetobloodflow VenousreturnCardiacoutputTissuehypoxia Hyperventilation Hb-O2affinityDO2

EPO

ErythropoiesisLacticacidosisCatecholamines,AngiotensinIIMobilizationSynthesis2021/8/1234急性失血反應(yīng)失血量10%20%30%

40%50%臨床表現(xiàn)一般無癥狀，偶見血管迷走神經(jīng)性暈厥患者在休息時無明顯癥狀，活動時出現(xiàn)心動過速，可有體位性低血壓仰臥位頸靜脈不能充盈，常有活動時心動過速及體位性低血壓，但平臥時血壓及脈搏仍可正常平臥時即出現(xiàn)中心靜脈壓、心輸出量、動脈血壓下降，呼吸困難、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷嚴(yán)重休克、甚至死亡2021/8/1235失血后擴容治療晶體液擴容：早期有效擴容是改善失血性休克病人預(yù)后的關(guān)鍵。擴容首選晶體液，用量為失血量3-4倍。首先用2000ml林格乳酸鈉液快速靜滴，根據(jù)補液效果估計失血量并判斷有無進(jìn)行性出血，觀察尿量、預(yù)防急性腎功衰，爭取時間配血膠體溶液：包括5%白蛋白，羥基淀粉等。未充分補充晶體液前，不宜補充膠體液。失血量<30%血容量時，一般不需要補膠體，失血量>30%血容量，或晶體液用量超過3000-4000ml后，應(yīng)加用膠體液，晶體與膠體比例約4：1，保持血漿膠體滲透壓>2.7kPa，血清白蛋白>25g/L或血清總蛋白>50g/L。2021/8/1236大量出血病人的治療原則在晶體液、膠體液擴容（先晶后膠，晶膠比例為3：1或4：1）的基礎(chǔ)上合理輸血（主要輸注紅細(xì)胞）2021/8/1237二戰(zhàn)期間，大量血漿搶救病人效果不理想上世紀(jì)50年代治療經(jīng)驗表明，失血性休克時用晶體鹽溶液擴容→預(yù)防急性腎功能衰竭上世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)，失血性休克不僅血容量銳減，組織間液也明顯減少2021/8/1238生理鹽水Linger’s液平衡鹽溶液糖鹽溶液（5%葡萄糖和0.9%氯化鈉溶液）晶體液其中Linger’s乳酸鈉液最常用，用量至少為失血量的3-4倍補充血容量、補充組織間液、保證有效組織灌注2021/8/1239電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）Na+Cl-HCO3-K+Ca++

乳酸根葡萄糖

生理鹽水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545鈉液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化鈉溶液正常血漿1421032755

2021/8/1240急性失血性貧血的輸血手術(shù)是否輸血很難判斷，因為：病人基礎(chǔ)疾病不同，生理情況不同病人對失血的耐受力術(shù)中失血量的估計醫(yī)生個人經(jīng)驗不同醫(yī)院的輸血政策由于無法估計每個病人對缺氧的耐受能力，現(xiàn)在還缺乏輸血及評價療效的客觀標(biāo)準(zhǔn)。目前絕大多數(shù)輸血是為預(yù)防細(xì)胞缺氧2021/8/1241貧血、失血與圍手術(shù)期死亡Carson等對125例因宗教原因拒絕輸血的手術(shù)病人調(diào)查結(jié)果術(shù)前Hb <60g/L 61-100g/L >100g/L圍手術(shù)期死亡率 62% 11% 7%失血量 <500ml 500-2000ml>2000ml圍手術(shù)期死亡率 8% 17% 43%術(shù)前Hb>80g/L，失血<500ml，死亡率：0術(shù)前Hb<80g/L，死亡率：38%2021/8/1242PostopHbofaJehovah'sWitnessEpo400unit11.32.92.46.02021/8/1243ICU患者輸血

加拿大Hebert等將838例ICU病人隨機分為2組：1組418例為限制輸血組，輸血指征Hb〈70g/L，輸血后使Hb達(dá)到70-90g/L，2組為隨意組，輸血指征Hb〈100g/L，輸血目標(biāo)使Hb維持100-120/L。結(jié)果1組住院死亡率比組II明顯降低（22.2%比28.1%，P=0.05），其中低危病人和小于55歲者，1組死亡率比2組更低（8.7%比16.1%，P=0.03和5.7%比13.0%，P=0.02）。1組不僅減少輸血量54%，而且有33%病人沒有輸用紅細(xì)胞；但心臟病人死亡率兩組沒有差異（20.5%比22.9%，P=0.69）。2021/8/1244輸血和重?；颊叩乃劳?/p>

總死亡率 低危者死亡率 未輸血者限制輸血組 22.2% 8.7% 33%隨意輸血組 28.1% 16.1 0

提示低危和年齡小于55歲病人限制輸血比隨意輸血的療效可能更好，但心臟病、肺氣腫、腦血管病、創(chuàng)傷、老年人及其他重危病人的輸血指征需放寬到〈100g/L。2021/8/1245圍手術(shù)期輸血輸血是為提高貧血病人的攜氧能力，多嚴(yán)重的貧血需要輸血？Hb<100（1988年前的標(biāo)準(zhǔn)）Hb<70（1988年，NIH召集的一個委員會推薦）Hb<60（美國麻醉協(xié)會委員會推薦）我國衛(wèi)生部：無器官器質(zhì)性病變、血容量正常者Hb<70，心肺功能不全和代謝率增高的患者，應(yīng)保持Hb>1002021/8/1246貧血病情穩(wěn)定的貧血病人血色素在70g/L以上時，不應(yīng)輸血，但老年病人、合并心、肺疾患的病人對貧血耐受性差，應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否輸血。衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定：慢性貧血Hb<60g/L時，考慮輸血。2021/8/1247特殊情況輸血

自體輸血：可避免許多輸血反應(yīng)，如輸血傳播的疾病、同種免疫等。手術(shù)病人自體輸血有三種方式：貯存式自體輸血，稀釋式自體輸血，術(shù)中自體血回收。稀有血型者可貯存自體血以備急需時用，血中有抗體無法進(jìn)行配血的患者，也可貯存自體血備用。親友互助獻(xiàn)血：不特別鼓勵。2021/8/1248BENEFITS???TRANSFUSIONREACTIONS

HTR,FNHTR,Allergic,TRALI,BacterialVolumeoverload,TA-GVHD

VIRALTRANSMISSION

HBV,HCV,HIV,CMV,HTLV-1ALLOIMMUNIZATION

DelayedHTR,PlateletrefractorinessIMMUNO