臨床藥師利用TDM參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析

Contents1例肺部感染患者給藥方案的調(diào)整

1例難治性哮喘患者給藥方案的調(diào)整2021/4/261Companyname2

為什么要進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)？??????????Therapeuticdrugmonitoring2021/4/262Companyname

TDM

治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)是一門以藥物動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，運(yùn)用現(xiàn)代分析手段測(cè)定血液或其他體液中藥物濃度，從而制定合理的給藥方案，以期達(dá)到提高療效，避免或減少毒性，發(fā)揮最佳治療效果的新的邊緣學(xué)科。核心：給藥方案?jìng)€(gè)體化。目的：提高療效及避免發(fā)生毒副反應(yīng)，達(dá)到最佳治療效果。

Therapeuticdrugmonitoring[1]印曉星．治療藥物監(jiān)測(cè)[M]．人民軍醫(yī)出版社，第一版，2011.062021/4/263Companyname個(gè)體化給藥--實(shí)例1肺部感染患者給藥方案的調(diào)整Therapeuticdrugmonitoring2021/4/264Companyname病例摘要患者，男，82歲，62kg，以“反復(fù)咳痰伴發(fā)熱3個(gè)月，加重12天”為主訴入院。入院前3個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳黃色粘痰，量較多，伴發(fā)熱、氣促，體溫最高38.5℃，查血常規(guī)示：WBC：14.2×109/L，Ne89.1%，胸片示：雙肺感染性病變，根據(jù)藥敏結(jié)果先后予“哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”等抗感染治療后，咳嗽、咳痰較前有好轉(zhuǎn)，無再發(fā)熱。入院前12天出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，咳黃色粘痰，痰量增多，肺部聽診雙下肺濕羅音較前增多。Therapeuticdrugmonitoring2021/4/265Companyname輔助檢查血常規(guī)：WBC：16.2×109/L，Ne81.1%生化：尿素氮8.8mmol/L，肌酐57μmol/L痰培養(yǎng)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）（3次）床邊胸片：雙下肺少許感染性病變，與舊片對(duì)比，右下肺病灶較前進(jìn)展，考慮肺部感染加重Therapeuticdrugmonitoring2021/4/266Companyname抗感染治療

萬古霉素是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的有效藥物

老年人0.5g，ivgtt，q12h老年人[2]萬古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2011)[J]．中國(guó)新藥與臨床雜志．2011.Aug;30(8):561-572．Therapeuticdrugmonitoring2021/4/267Companyname利用TDM調(diào)整給藥方案

該患者82歲，屬老年人，建議醫(yī)生必要時(shí)將該患者的血藥濃度調(diào)整在正常范圍的中下限。易耐受主要器官功能不斷下降血漿半衰期延長(zhǎng)藥物與血漿蛋白結(jié)合率減少，使游離型藥物增多

[3]凌樹森主編.治療藥物監(jiān)測(cè)新理論與新方法.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002,187Therapeuticdrugmonitoring給藥第四劑前監(jiān)測(cè)萬古霉素19.8μg/ml(15~20μg/ml)2021/4/268Companyname

第二周復(fù)查生化：尿素氮14.9mmol/L，肌酐128μmol/L（均升高）

根據(jù)Cockcroft-Gault公式：

肌酐清除率(mL/min)=(140-年齡)×體重(kg)／(血肌酐值×K)血肌酐單位為μmol·L-1，K＝0.818；血肌酐單位為mg·dL-1，K＝72

利用TDM調(diào)整給藥方案

Therapeuticdrugmonitoring患者肌酐清除率為34.34mL/min2021/4/269Companyname醫(yī)師遂予以減量處理為

0.5g，ivgtt，qd達(dá)穩(wěn)態(tài)后監(jiān)測(cè)血藥谷濃度為

16.8μg/ml再次監(jiān)測(cè)萬古霉素谷濃度為22.6μg/mlTherapeuticdrugmonitoring2021/4/2610Companyname9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:40:52PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3個(gè)體化給藥--實(shí)例2難治性哮喘患者給藥方案的調(diào)整Therapeuticdrugmonitoring2021/4/2612Companyname病例摘要

患者，男，61歲，以“發(fā)作性喘憋伴胸悶、咳嗽6年，加重伴發(fā)熱10天”為主訴入院，6年前于我院診斷為“支氣管哮喘”，予口服糖皮質(zhì)激素或吸入“沙丁胺醇”后癥狀可緩解，平素不規(guī)則口服潑尼松，丙卡特羅及多索茶堿等藥物，不規(guī)則吸入“沙美特羅替卡松50/250μg、沙丁胺醇”等吸入劑，但喘憋、胸悶仍反復(fù)發(fā)作，入院前2周患者于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴咳嗽，咳少量黃色粘痰，平路步行4-5米或穿衣等輕體力活動(dòng)即感氣促，血常規(guī)：WBC12.2×109/l，N91.2%，予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰以及增強(qiáng)免疫等治療后，患者仍有發(fā)熱，喘憋感及干咳，擬“支氣管哮喘急性發(fā)作，肺部感染”收住入院。入院后3次痰培養(yǎng)未檢出致病菌，因患者有長(zhǎng)期外院住院病史，遂予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，甲潑尼龍抗炎，碳酸氫鈉霧化，氨溴索靜滴化痰，多索茶堿解痙平喘等治療。Therapeuticdrugmonitoring2021/4/2613Companyname因茶堿類藥物個(gè)體差異大，多索茶堿劑量亦要視個(gè)體病情變化選擇最佳劑量和用藥方法β受體激動(dòng)劑氨溴索沙丁胺醇合用時(shí)，會(huì)增加茶堿的清除率，使茶堿的作用減弱影響多索茶堿代謝物茶堿代謝食物影響茶堿類藥物的生物利用度，應(yīng)盡量將用藥與進(jìn)食時(shí)間分開[6]顧建，張春燕等．多索茶堿片在中國(guó)人的藥代動(dòng)力學(xué)研究[J]．中國(guó)新藥雜志，2000，9：396-398[7]熊建華，胡國(guó)新等．氨溴索注射液對(duì)多索茶堿在大鼠體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)影響的研究[J]．中國(guó)臨床藥學(xué)雜志；2009，5Therapeuticdrugmonitoring利用TDM調(diào)整給藥方案

2021/4/2614Companyname建議監(jiān)測(cè)血清茶堿的濃度，結(jié)果回報(bào)，患者血清茶堿谷濃度2.2μg/ml(10~20μg/ml)，結(jié)果偏低說明書推薦的多索茶堿常用量是0.4g/d，但對(duì)于難以控制的哮喘可根據(jù)病情調(diào)整劑量加量多索茶堿片劑至0.2g，po，tid

Therapeuticdrugmonitoring2021/4/2615Companyname用藥教育告知患者久用沙丁胺醇?xì)忪F劑可產(chǎn)生耐受性及β受體下調(diào)，要逐漸減少使用的次數(shù)，以免產(chǎn)生依賴勸告患者戒煙，

因咳嗽與吸煙有關(guān)，戒煙會(huì)使病情得到改善提醒患者食物會(huì)影響多索茶堿的吸收，所以盡量于餐前服用，若餐前未服用，務(wù)必餐后3小時(shí)才能服用Therapeuticdrugmonitoring一周后，復(fù)查患者血清茶堿藥物谷濃度值為11.3μg/ml2021/4/2616Companyname體會(huì)

指導(dǎo)臨床合理用藥、提高臨床治療水平提高藥物療效、減少或避免毒性反應(yīng)認(rèn)識(shí)到自身醫(yī)學(xué)知識(shí)的不足用藥指導(dǎo)與交流，提高患者的用藥依從性Therapeuticdrugmonitoring2021/4/2617CompanynamethemegalleryThankYou!9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:40:52PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:40:52PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3