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文檔簡介

開辦藥品經營零售企業(yè)申請書申請人(蓋章)郵政編碼擬辦企業(yè)名稱隸屬單位擬辦企業(yè)注冊地址經濟性質擬辦企業(yè)倉庫地址經營方式擬經營范圍(對擬經營范圍在口內打,)麻醉藥品口、精神藥品口、醫(yī)療用毒性藥品口;生物制品口;中藥材口、中藥飲片口、中成藥□、化學原料藥□、化學藥制劑口、抗生素原料藥口、抗生素制劑口、生化藥品口、診斷藥品口。擬辦企業(yè)法定代表人職務技術職稱、學歷擬辦企業(yè)負責人職務技術職稱、學歷擬辦企業(yè)質量負責人職務技術職稱、學歷擬辦企業(yè)質量管理部門負責人從事藥品經營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱聯系人電話傳真人職工總數員從事質量管理、驗收、藥學技術人員數情況養(yǎng)護人員總數執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師倉庫面積(平方米)總建筑面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積年月日受理編號:《藥品經營許可證》申請表擬辦企業(yè)名稱:申請人:填報日期:受理部門:受理日期:填報說明1、申辦單位或申請人,填寫封面和表1,報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構。2、填寫內容應準確、完整,不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時,按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或專業(yè)技術職稱和學歷情況,應附執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。4、其他申報材料,應統一使用A4紙,標明目錄及頁碼并裝訂成冊。

表1企業(yè)基本情況企業(yè)名稱隸屬單位注冊地址經濟性質倉庫地址經營方式經營范圍(對擬經營范圍在口內打,)麻醉藥品□、精神藥品□、醫(yī)療用毒性藥品口;生物制品口;中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學原料藥□、化學藥制劑□、抗生素原料藥口、抗生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品口。法定代表人職務技術職稱、學歷企業(yè)負責人職務技術職稱、學歷企業(yè)質量負責人職務執(zhí)業(yè)藥師及學歷質量管理部門負責人從事藥品經營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱聯系人電話郵政編碼人員情況職工總數從事質量管理、驗收、養(yǎng)護人員^總數藥學技術人員數執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師倉庫面積總使用面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積

(平方米)設施設備倉儲設施設備驗收養(yǎng)護儀器設備計算機(臺)配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復核用表2現場檢查情況檢查組成員成員所在單位姓名(簽字)檢查項目組長:組員:組員:參加檢查員所在單位姓名職務

審批意見

發(fā)證部;批意見審查意見經辦人:年月日審核意見負責人:年月日審批意見審批人:年月日(公章)許可登記事項內容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址企業(yè)法定代表人(或非

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