瘧疾發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/121瘧疾發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)2021/8/122一、發(fā)病機制紅細胞外期：致病作用不大。紅細胞內(nèi)期：由于瘧原蟲成熟裂殖體崩解，釋放出代謝產(chǎn)物，刺激機體產(chǎn)生內(nèi)源性熱源質(zhì)作用于人體的體溫調(diào)節(jié)中樞所致。熱源質(zhì)逐漸消失后，體溫由高熱轉(zhuǎn)為正常。瘧原蟲代謝產(chǎn)物中引起發(fā)熱的成分也稱為瘧疾毒素?，F(xiàn)已鑒定糖基磷脂酰肌醇是主要的瘧疾毒素，其次還有瘧原蟲產(chǎn)生的類前列腺素。

2021/8/123二、瘧疾病理(一)貧血

1.紅細胞破壞：

a.瘧原蟲在紅細胞內(nèi)裂體增殖對紅細胞的直接破壞；

b.巨噬細胞的活性異常增強，不僅吞噬感染的紅細胞；

c.脾機能異?？哼M，大量吞噬紅細胞；

d.自身免疫反應導致機體產(chǎn)生針對紅細胞的抗體，在補體的作用下發(fā)生溶血。

2.生成受抑制：

a.骨髓抑制：過量腫瘤壞死因子和白細胞介素10產(chǎn)生有關(guān)。

b.葉酸缺乏：瘧疾可引起孕婦明顯貧血。

2021/8/124二、瘧疾病理(二)肝脾大脾臟瘧疾發(fā)作一周后即可查到脾臟大，反復感染者，可大到正常的20倍以上。急性瘧疾患者常有肝大，肝邊緣變鈍，肝竇擴張充血，嚴重者有肝細胞損害或灶性壞死。惡性瘧、間日瘧病人，一般將血清中丙氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的升高看作是瘧疾患者肝細胞改變的反映。經(jīng)治療，瘧疾引起的肝臟病變可完全消失，無后遺癥。2021/8/125二、瘧疾病理(三)免疫病理損害

1.高球蛋白血癥：生活在高瘧區(qū)的成人的血清總球蛋白量遠高于正常值，高免疫球蛋白血癥如IgE過高，就成了腦型瘧的致病因子。2.瘧疾腎?。簮盒辕懞腿寨懟颊呒毙云跁霈F(xiàn)腎臟病變。患者可有蛋白尿或血紅蛋白尿，腎小球毛細血管中有感染瘧原蟲的紅細胞，腎小管局灶性壞死。慢性三日瘧病人腎小球可因免疫復合物沉積引起進行性損害，臨床上表現(xiàn)為腎病綜合癥。3.血小板減少癥：瘧疾都有血小板減少的表現(xiàn)。血小板減少可能也是自身免疫性溶血所致。2021/8/126三、瘧疾免疫(一)先天性抵抗力Duffy血型抗原（一種糖蛋白）的人很少感染間日瘧原蟲?；肩牋罴t細胞貧血的兒童，其惡性瘧原蟲感染率與正常兒童相似，但疾病嚴重程度卻遠遠輕于后者。這是由于血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的改變，影響了惡性瘧原蟲對血紅蛋白的吞噬和利用。缺乏葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）的紅細胞不易感染惡性瘧原蟲，其原因與G6PD缺乏的紅細胞較正常紅細胞更容易被氧化劑破壞有關(guān)。因此，G6PD缺乏癥患者對惡性瘧原蟲感染有一定的耐受力。2021/8/127三、瘧疾免疫(二)獲得性免疫瘧原蟲感染后可誘導機體產(chǎn)生一定程度的獲得性免疫。這種獲得性免疫具有相當高的種、株和期特異性。瘧原蟲感染和反復發(fā)作后，機體獲得性免疫力逐步形成。表現(xiàn)為嬰兒和幼兒患者免疫力較低，病情也較嚴重，易于死亡；而成年人則具有一定的抵抗力，瘧原蟲輕度感染的低年齡組，臨床癥狀也不顯著，脾大亦不明顯，這叫帶蟲免疫。2021/8/128三、瘧疾免疫（三）帶蟲免疫定義瘧原蟲感染可引起宿主對再感染產(chǎn)生一定程度的免疫力，這種在紅細胞內(nèi)有瘧原蟲存在能有免疫力產(chǎn)生的現(xiàn)象稱為帶蟲免疫。一旦用藥物清除體內(nèi)的殘余寄生蟲后，宿主已獲得的免疫力便逐漸消失。2021/8/129四、臨床表現(xiàn)瘧疾是以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀和脾大、貧血等體征為特點的寄生蟲病。由于患者感染瘧原蟲的種、株差異以及感染程度的輕重、個體免疫狀態(tài)的強弱等因素，造成瘧疾的臨床表現(xiàn)輕重不一，可從略感頭痛、不適直至譫妄、昏迷，甚至死亡。2021/8/1210四、臨床表現(xiàn)(一)前驅(qū)期發(fā)作前數(shù)天可有輕度的畏寒，低熱伴疲乏、頭痛、全身不適等。（二）潛伏期潛伏期的長短主要取決于瘧原蟲種、株的生物學特性。2021/8/12119、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:24PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1212四、臨床表現(xiàn)（三）發(fā)作期典型的瘧疾發(fā)作包括周期性發(fā)冷、發(fā)熱和出汗退熱三個階段。發(fā)熱閾值：間日瘧原蟲為10-500個原蟲/μl血，惡性瘧原蟲為500-1300個原蟲/μl血。1.發(fā)冷：四肢和背部發(fā)冷，寒顫。面色蒼白、口唇發(fā)紺，關(guān)節(jié)酸痛，體溫開始上升。持續(xù)數(shù)分鐘至2小時不等。2.發(fā)熱：臉色潮紅，周身燥熱，結(jié)膜充血，口渴，頭痛加劇，常伴惡心、嘔吐，體溫常可達40℃以上。兒童出現(xiàn)譫妄、驚厥等。持續(xù)3-5小時。3.出汗：全身出汗，衣被盡濕，體溫迅速下降?；颊哳D感乏力，入睡。此期一般持續(xù)2-4小時。2021/8/1213五、四種瘧原蟲特點（一）間日瘧1.潛伏期：目前認為，間日瘧的潛伏期常見的為兩種：潛伏期短的12-30天；潛伏期長的為6-9個月，也有超長替伏期的。2.發(fā)作與發(fā)作周期：所表現(xiàn)的冷、熱、汗、間隔較典型規(guī)則。發(fā)作周期呈下次發(fā)作在時間上往往比前一次提前1-2小時。3.預后：經(jīng)適當治療后，預后頗佳。2021/8/1214五、四種瘧原蟲特點（二）惡性瘧1.潛伏期：

9-14天，平均約為12天。2.發(fā)作與發(fā)作周期（1）發(fā)作：發(fā)熱熱型欠規(guī)則，發(fā)熱時間較長。（2）發(fā)作周期：一般為36-48小時。3.預后：紅細胞感染率高，破壞亦嚴重，這是患者在短時期內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀和貧血的重要原因之一。感染紅細胞可粘附于微血管內(nèi)，使局部血流阻塞，造成多器官損害。2021/8/1215五、四種瘧原蟲特點（三）卵形瘧卵形瘧原蟲的裂體增殖周期與間日瘧原蟲相似，卵形瘧的臨床表現(xiàn)亦酷似間日瘧者。（四）三日瘧主要特點是間隔兩天發(fā)作一次。2021/8/1216六、重癥瘧疾

(一)腦型瘧疾(二)其他重癥瘧疾1.超高熱型2.高原蟲癥型3.胃腸型4.嚴重溶血型5.急性腎功能衰竭型6.嚴重肝損害型7.呼吸衰竭型8.休克型2021/8/1217腦型瘧疾腦型瘧疾是瘧原蟲在致病過程中導致患者出現(xiàn)意識障礙或昏迷。惡性瘧原蟲是引起腦型瘧疾的主要蟲種。腦型瘧疾的發(fā)生率約占瘧疾總數(shù)的0.5%-1%,但病死率則高達20%-50%。發(fā)病機制：機械性阻塞假說、炎癥假說、細胞因子假說、彌漫性血管內(nèi)凝血假說、沉積假說、滲透性假說等。2021/8/1218

腦型瘧疾的年齡分布2021/8/1219腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥1.抽搐：腦型瘧患者抽搐出現(xiàn)率為26.8%-51.1%;年齡越小,抽搐發(fā)生率越高,可能與兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全有關(guān),但不排除部分病兒出現(xiàn)腦部損害。若成人腦型瘧表現(xiàn)為反復抽搐,往往提示腦部損害,預后較差。腦型瘧腦部損害多為腦水腫和腦干受損的臨床表現(xiàn),其中尤以腦干受損最為兇險,臨床上應給予高度重視。2021/8/1220腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥2.發(fā)熱3.高原蟲血癥

一般來說腦型瘧的原蟲密度都比較高,特別是T昏迷患者?？沙^100萬/μl。部分原蟲數(shù)量較少的腦型瘧患者,多見于入院時已經(jīng)使用過抗瘧藥,尚有少部分屬于R昏迷患者。原蟲密度常反映病情的輕重,一般來說,紅細胞感染率超過30%者,并發(fā)癥發(fā)生率高且重,病情比較復雜,預后較差,反之亦然。2021/8/1221腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥4.貧血：嚴重貧血患者往往預后不良,若紅細胞<100萬/μl,不及時輸血則可能立即危及生命。5.代謝性酸中毒和低血糖

6.肝腎功能損害：肝腎功能損害(血肌酐>265μmol/L,血清總膽紅素>171μmol/L)7.腦組織受損：腦脊液壓力>40mmH2O者,極易出現(xiàn)呼吸衰竭而最終死亡。2021/8/1222其他重癥瘧疾1.超高熱型

體溫達40℃以上。起病急,體溫迅速上升為特點體溫驟升,持續(xù)不退,迅速轉(zhuǎn)入昏迷。常伴肌肉抽搐、呼吸衰竭、心律紊亂或心力衰竭、休克等表現(xiàn)。感染的原蟲多為惡性瘧原蟲且密度較高。其致病機制可能與體溫中樞失調(diào)和汗腺分泌功能障礙有關(guān)。2021/8/1223其他重癥瘧疾2.高原蟲癥型紅細胞感染率≥10%常伴有代謝性酸中毒和低血糖原蟲密度越高,病情越復雜,并發(fā)癥越嚴重,預后越差。并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)復雜多樣2021/8/1224其他重癥瘧疾3.胃腸型

以胃腸道癥狀為主要特征,包括頻繁惡心嘔吐、不能進食和胃部不適等。有時有明顯腹痛,狀似闌尾炎或急腹癥。嚴重腹瀉時呈水樣便,重者可帶黏液、血液甚至黏膜壞死組織,狀似急性腸炎或痢疾。2021/8/1225其他重癥瘧疾4.嚴重溶血型急性血管內(nèi)溶血、血紅蛋白尿和溶血性黃疸常伴有高熱葡萄糖6磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏者使用了伯氨喹、氨基比林、奎寧等藥物、紅細胞大量崩解以惡性瘧患者多見,但也偶見于間日瘧和三日瘧患者。2021/8/1226其他重癥瘧疾5.急性腎功能衰竭型

常見于高原蟲癥患者當瘧原蟲發(fā)育至大滋養(yǎng)體和裂殖體階段就可能造成嚴重的腎損害。溶血或休克時間過長亦可導致腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為患者排尿減少或無尿而膀胱又不充盈。血清尿素氮和肌酐升高2021/8/1227其他重癥瘧疾6.嚴重肝損害型嚴重肝損害表現(xiàn)為主表現(xiàn)為重度黃疸、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶顯著增高、肝顯著腫大、壓痛明顯多見于無免疫力的惡性瘧原蟲嚴重感染者。2021/8/1228其他重癥瘧疾7.呼吸衰竭型

常見于嚴重瘧疾患者出現(xiàn)肺出血、或中樞受損或呼吸窘迫綜合征時,常伴有嚴重代謝性酸中毒,預后不良。2021/8/1229其他重癥瘧疾8.休克型重癥瘧疾都可伴發(fā)休克,嚴重者血壓可驟降至零。多數(shù)因高熱、出汗或過量使用退熱藥出汗過多、嚴重腹瀉,導致血容量不足而未能及時補充血容量。也有一些患者因嚴重的過敏反應導致休克。2021/8/1230七、特殊類型的瘧疾

(一)先天性瘧疾胎盤損傷、胎兒生產(chǎn)時通過血液感染胎兒。主要表現(xiàn)為發(fā)熱,但熱型不規(guī)則,厭食、嘔吐、腹瀉多見,吸吮反射明顯減低,可出現(xiàn)肝大、貧血。產(chǎn)婦患瘧疾時,應注意新生兒先天性瘧疾的可能。2021/8/1231七、特殊類型的瘧疾(二)輸血性瘧疾由瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者感染瘧疾者稱為輸血性瘧疾。輸入后直接進行紅內(nèi)期裂體增殖引起臨床發(fā)作。自輸血至瘧疾初發(fā),一般僅5-7天?；颊咭园l(fā)熱為主,兼有寒戰(zhàn)和出汗,臨床發(fā)作癥狀常較典型。2021/8/1232七、特殊類型的瘧疾(三)孕婦瘧疾臨床發(fā)作癥狀一般較重造成早產(chǎn)或死胎,產(chǎn)出嬰兒的體重亦偏低易發(fā)展為重癥瘧疾伴低血糖孕婦腦型瘧向來被認為病死率甚高2021/8/1233謝謝！2021/8/12349、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:24PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/