神經(jīng)病學(xué) 課件

神經(jīng)病學(xué)2021/5/71第一章緒論一、概念

神經(jīng)病學(xué)（neurology）是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防的一門學(xué)科。2021/5/72

二、發(fā)展概況—（一）派生學(xué)科

基礎(chǔ)學(xué)科臨床學(xué)科獨(dú)立專業(yè)神經(jīng)解剖學(xué)神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)外科學(xué)神經(jīng)組織胚胎學(xué)神經(jīng)眼科學(xué)兒童神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)生理學(xué)神經(jīng)耳科學(xué)老年神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)生物化學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)神經(jīng)病理學(xué)神經(jīng)腫瘤學(xué)神經(jīng)遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)免疫神經(jīng)心理學(xué)神經(jīng)流行病學(xué)神經(jīng)藥理學(xué)神經(jīng)分子生物學(xué)2021/5/73（二）新技術(shù)應(yīng)用1、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：

2、CT血管造影（CTA）：3、磁共振成像（MRI）：

4、磁共振血管成像（MRA）：5、數(shù)字減影血管造影（DSA）：6、經(jīng)顱多普勒（TCD）：

7、局部腦血流量測定（rCBF）：2021/5/74

8、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影（SPECT）：9、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）：10、腦電（EEG）、腦地形圖（EBM）：11、誘發(fā)電位（EP）：12、肌電圖（EMG）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NVC）：13、腦和神經(jīng)肌肉活檢：14、基因診斷技術(shù)：2021/5/75

（三）學(xué)科發(fā)展1、國內(nèi)外發(fā)展概述：神經(jīng)系統(tǒng)疾病特別是腦血管病是威協(xié)人類生命和健康的嚴(yán)重疾病，危險(xiǎn)日益突出。本學(xué)科尚有許多問題沒有解決，制約著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，故引起醫(yī)學(xué)界的高度重視。隨著知識更新、科研的深入、新技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)病學(xué)出現(xiàn)了迅猛發(fā)展的勢頭。2021/5/76

2、我校發(fā)展史：創(chuàng)建于1953年。神經(jīng)內(nèi)科是我校醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育部重點(diǎn)學(xué)科,國家培育中心之一。在國內(nèi)神經(jīng)病學(xué)界占有重要位置。2021/5/77三、疾病的診斷與治療

（一）全面收集資料

1、詳細(xì)詢問病史2、認(rèn)真體格檢查3、必要輔助檢查。

（二）診斷1、定位2、定性

（三）治療：病因治療、對癥治療。2021/5/78四、教學(xué)有關(guān)問題（一）目的1、初步掌握基礎(chǔ)理論，常見病、多發(fā)病、急診診治。2、了解常用輔助檢查：腰穿、CT、MRI、腦電。3、為畢業(yè)、國家醫(yī)師、碩士考試準(zhǔn)備。（二）要求與方法1、系統(tǒng)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)掌握。2、課堂講授，課后復(fù)習(xí)，循序漸近。3、大課學(xué)習(xí)，小課實(shí)踐，遇到問題，實(shí)習(xí)答疑。2021/5/79第二章神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理定位診斷

2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:40PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711第一節(jié)腦神經(jīng)【學(xué)習(xí)目的要求】掌握視、動眼、滑車、展、三叉、面、舌咽、迷走、舌下神經(jīng)損害表現(xiàn)及常見綜合征。熟悉其他腦神經(jīng)功能。了解腦神經(jīng)解剖。2021/5/7122021/5/713【概述】12對，用羅馬數(shù)字命名。嗅N、視N屬大腦、間腦部分。余下10對與腦干聯(lián)系。分類感覺N：嗅、視、聽N。運(yùn)動N：動眼、滑車、展、副、舌下N?；旌螻：三叉、面、舌咽、迷走N。副交感纖維：動眼N（瞳孔）、面N（腺體）、舌咽N（腺體）、迷走N（內(nèi)臟活動）。支配面N核下部、舌下N核對側(cè)支配。2021/5/714

一、嗅神經(jīng)

（一）解剖生理

1、解剖嗅絲→嗅N→嗅球→外側(cè)嗅紋→顳葉鉤回、海馬回、杏仁核；內(nèi)側(cè)嗅紋、中間嗅紋→胼胝體、前穿質(zhì)。

2、功能嗅覺有關(guān)。

（二）癥狀定位

1、嗅覺喪失鼻部病變。

2、幻嗅鉤回發(fā)作，見于顳葉病變。2021/5/7152021/5/716

二、視神經(jīng)

（一）解剖生理

1、解剖（1）視路

視覺感受器→視神經(jīng)→視交叉（視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維）→視束（一側(cè)視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維，另一側(cè)視網(wǎng)膜顳側(cè)纖維）→外側(cè)膝狀體→內(nèi)囊后肢→視輻射→枕葉視中樞。

（2）光反射

視束→中腦上丘、頂蓋前區(qū)→動眼神經(jīng)。

2、功能

視力、視野、眼底有關(guān)。2021/5/7172021/5/718

（二）癥狀定位

1、視力障礙、視野缺損（1）視神經(jīng)

①視神經(jīng)炎視力障礙；中央視野缺損。②高顱壓→乳頭水腫，生理盲點(diǎn)擴(kuò)大；周邊視野缺損。③視神經(jīng)壓迫視力障礙；不規(guī)則視野缺損。

（2）視交叉

①視交叉中心損害雙眼顳側(cè)偏盲。見于垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤。②視交叉外側(cè)部損害一側(cè)或兩側(cè)鼻側(cè)偏盲。見于頸內(nèi)動脈硬化。③視交叉全部損害全盲。見于垂體瘤。2021/5/719

（3）視束

病變對側(cè)同向偏盲。

（4）視輻射

①下部損害同向上象限盲。見于腫瘤。

②上部損害同向下象限盲。見于腫瘤、血管病。

③全部損害兩眼對側(cè)視野偏盲。

（5）枕葉視中樞

病變對側(cè)同向偏盲，局限病變象限盲，視覺失認(rèn)，刺激病灶幻視。2021/5/720

2、視乳頭異常（眼底改變）*（1）視乳頭水腫

①病因顱內(nèi)壓增高→視網(wǎng)膜中央靜脈，淋巴回流障礙。②表現(xiàn)生理凹陷消失，視乳頭充血、邊緣不清，靜脈淤血、出血。③疾病占位、腦血管病、炎癥等。

（2）視神經(jīng)萎縮

①原發(fā)性視神經(jīng)萎縮視乳頭蒼白、界限清晰，篩板可見。見于視神經(jīng)受壓，如球后視神經(jīng)炎、多發(fā)硬化、變性疾病。②繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮視乳頭蒼白、邊界不清，篩板不能見到。見于嚴(yán)重視神經(jīng)乳頭炎、乳頭水腫晚期。2021/5/721正常眼底視乳頭水腫視神經(jīng)萎縮2021/5/722

三、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)

（一）解剖生理1、動眼神經(jīng)（1）解剖

中腦動眼N核→腳間窩→大腦后動脈、小腦上動脈之間→海綿竇外側(cè)壁→眶上裂入眼眶→眼部肌肉。

（2）功能

支配提上瞼肌，上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜?。▋?nèi)旋）與眼球活動有關(guān)。支配瞳孔擴(kuò)約肌、睫狀肌（眼內(nèi)?。┡c瞳孔縮小和晶體變厚視近物有關(guān)。2021/5/7232、滑車神經(jīng)

（1）解剖

中腦滑車神經(jīng)核→背側(cè)交叉→繞向腹側(cè)→海綿竇外側(cè)壁→眶上裂→上斜肌。

（2）功能

眼球向外下方運(yùn)動有關(guān)。

3、展神經(jīng)

（1）解剖

橋腦外展神經(jīng)核→橋腦腹側(cè)延髓交界處→顳骨巖尖→海綿竇→眶上裂→外直肌。

（2）功能

與眼球向外方活動有關(guān)。2021/5/7242021/5/725（二）癥狀定位

1、眼肌麻痹

*（1）周圍性眼肌麻痹

①動眼神經(jīng)麻痹眼瞼下垂，外斜視，眼球向上、下、內(nèi)運(yùn)動障礙，復(fù)視。瞳孔散大、光反射、調(diào)節(jié)反射消失。

②滑車神經(jīng)麻痹眼球向外下方運(yùn)動受限，復(fù)視。

③展神經(jīng)麻痹眼球向外方運(yùn)動障礙，復(fù)視。

（2）核性眼肌麻痹

①腦干病變所致，眼球運(yùn)動神經(jīng)核損害。

②特點(diǎn)多有腦干內(nèi)臨近結(jié)構(gòu)損害，個(gè)別眼肌麻痹；常累及雙側(cè)。2021/5/726

（3）核間性眼肌麻痹

①內(nèi)側(cè)縱束損害

②表現(xiàn)為眼球水平同向運(yùn)動障礙。一側(cè)眼球能外展，另一側(cè)眼球不能同時(shí)內(nèi)收。

（4）核上性眼肌麻痹

①皮質(zhì)中樞破壞性病灶，雙眼向病灶側(cè)偏視。刺激性病灶雙眼向病灶對側(cè)偏視。

②上丘病變損害病灶雙眼向上垂直運(yùn)動不能。刺激病灶，雙眼發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方稱為動眼危象。

2、復(fù)視

視網(wǎng)膜不對稱刺激，在視中樞引起2個(gè)影像沖動。表現(xiàn)為視物成雙。2021/5/727

3、瞳孔調(diào)節(jié)障礙*（1）瞳孔變小

交感神經(jīng)損害。單側(cè)瞳孔小，見于霍納（Horner）綜合征：瞳孔小、眼裂窄、眼球內(nèi)陷、面部少汗。雙瞳孔小見于橋腦出血、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒。

*（2）瞳孔散大

見于動眼神經(jīng)麻痹如鉤回疝。阿托品藥物中毒。（3）瞳孔對光反射消失

光刺激時(shí)瞳孔變小。視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損害時(shí)，光反射消失。

2021/5/728（4）調(diào)節(jié)反射

視近物兩眼內(nèi)收，瞳孔變小。動眼神經(jīng)損害時(shí)，調(diào)節(jié)反射消失。（5）阿羅瞳孔（Argrll-RobertsonPupil）瞳孔變小、對光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在。見于梅毒、多發(fā)性硬化。

（6）埃迪（Adie）瞳孔

亦稱強(qiáng)直瞳孔。瞳孔大，光反射、調(diào)節(jié)反射遲鈍，腱反射消失。2021/5/729

四、三叉神經(jīng)

（一）解剖生理1、解剖（1）感覺

痛、溫、觸覺→眼N、上頜N、下頜N→三叉N半月節(jié)→三叉N脊束核（痛、溫），三叉N感覺主核（觸）→纖維交叉、三叉丘系→丘腦→內(nèi)囊→中央后回下1/3。（2）運(yùn)動

雙側(cè)皮質(zhì)腦干束→三叉N運(yùn)動核→出橋腦→卵圓孔出顱腔→咀嚼肌。

（3）角膜反射

角膜→三叉N眼N→三叉N感覺主核→面N核→面N→眼輪匝肌。2021/5/7302021/5/731

2、癥狀定位（1）三叉神經(jīng)損害

同側(cè)面部痛、溫、觸覺障礙；咀嚼肌癱瘓、張口偏向患側(cè)；角膜反射減弱或消失。

（2）三叉神經(jīng)核損害

核性感覺障礙；運(yùn)動障礙。

（3）周圍支損害

相應(yīng)支配區(qū)感覺障礙。眼支可有角膜反射減弱、消失。

（4）三叉神經(jīng)痛2021/5/732

五、面神經(jīng)

（一）解剖生理

1、解剖

（1）皮質(zhì)腦干束→面神經(jīng)核上部雙側(cè)支配、下部對側(cè)支配→橋腦下緣→面神經(jīng)管→莖乳孔→面部表情肌、頸闊肌。（2）味覺鼓索支→舌前2/3味覺。（3）副交感纖維支配舌下、頜下、淚腺。

2、功能

支配面部表情肌、舌前2/3味覺、腺體分泌。2021/5/7332021/5/734

*（二）癥狀定位1、中樞性面癱

上運(yùn)動神經(jīng)元損害。病灶對側(cè)下部表情肌癱瘓。

2、周圍性面癱

核及核以下周圍神經(jīng)損害。病側(cè)上、下部表現(xiàn)肌癱瘓。

（1）面神經(jīng)核損害

面、展神經(jīng)麻痹及或錐體束損害。

（2）膝狀神經(jīng)節(jié)病變

亨特（Hunt）綜合征：耳后痛、外耳道皰疹、周圍面癱、病毒感染。

（3）面神經(jīng)管損害

舌前2/3味覺、聽覺障礙。

（4）頸乳孔以外病變

周圍性面癱2021/5/7352021/5/736六、前庭蝸（位聽）神經(jīng)

（一）解剖生理1、蝸神經(jīng)（1）解剖

螺旋（Corti）器→內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)→蝸神經(jīng)→橋腦蝸神經(jīng)核→下丘、內(nèi)側(cè)膝狀體→內(nèi)囊→顳葉聽中樞。

（2）功能

與聽力有關(guān)。

2021/5/7372021/5/738

2、前庭神經(jīng)

（1）解剖

內(nèi)耳前庭器→前庭神經(jīng)節(jié)→纖維與小腦、脊髓、內(nèi)側(cè)縱束聯(lián)系。

（2）功能

與平衡有關(guān)。

（二）癥狀定位

1、蝸神經(jīng)

聽力減退、耳鳴、耳聾。

2、前庭神經(jīng)

眩暈、眼震、平衡障礙。2021/5/739

七、舌咽、迷走神經(jīng)

（一）解剖生理

1、舌咽神經(jīng)（1）解剖

①感覺咽喉部感覺、舌后1/3味覺、感受器→神經(jīng)節(jié)→孤束核

②運(yùn)動疑核→咽喉部肌肉。

③副交感下延核→耳后神經(jīng)節(jié)→腮腺。

（2）功能

與咽喉部感覺、舌后1/3味覺、咽喉部肌肉運(yùn)動、腮腺活動有關(guān)。2021/5/7402021/5/741

2、迷走神經(jīng)

（1）解剖

①感覺外耳道、耳廓感覺纖維→頸靜脈神經(jīng)節(jié)→三叉神經(jīng)脊束核。內(nèi)臟感覺→結(jié)狀神經(jīng)節(jié)→孤束核。

②運(yùn)動疑核纖維→咽喉部肌肉。

③副交感迷走神經(jīng)背核纖維→胸腹內(nèi)臟器官。

（2）功能

與咽喉部肌肉運(yùn)動、臟器活動有關(guān)。2021/5/7422021/5/743

*（二）癥狀定位1、運(yùn)動

聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆、軟腭上舉力弱、懸雍垂偏向健側(cè)。2、感覺

咽部感覺消失、舌后1/3味覺減退3、咽反射消失。4、真性、假性球麻痹鑒別2021/5/744真假性球麻痹鑒別真性假性病變部位下頜反射咽反射強(qiáng)哭強(qiáng)笑舌肌萎縮舌咽、迷走、疑核雙側(cè)皮質(zhì)腦干束消失亢進(jìn)消失存在無有可有無2021/5/745

八、副神經(jīng)

（一）解剖生理

副神經(jīng)核發(fā)出纖維支配胸鎖乳突肌、斜方肌與轉(zhuǎn)頭、聳肩有關(guān)。

（二）癥狀定位

肩下垂、胸鎖乳突肌、斜方肌無力、萎縮，轉(zhuǎn)頭、聳肩無力。2021/5/7462021/5/747

九、舌下神經(jīng)

（一）解剖生理

延髓舌下神經(jīng)核纖維→舌下神經(jīng)管→腦外→舌肌。與舌肌運(yùn)動有關(guān)。

*（二）癥狀定位

1、中樞（核上）性癱

伸舌偏向病灶對側(cè)，無肌束震顫及萎縮。

2、周圍（核下）性癱

伸舌困難或偏向患側(cè)。有肌束震顫、舌肌萎縮。2021/5/7482021/5/749第二節(jié)感覺系統(tǒng)

（學(xué)習(xí)目的要求）*掌握感覺障礙的定位診斷熟悉感覺障礙分類了解感覺系統(tǒng)解剖生理2021/5/750概述

感覺:作用于各種感受器的刺激在人腦中的直接反應(yīng)。

特殊感覺

（視、聽、味、嗅）。一般感覺淺感覺：皮膚粘膜感覺；痛、溫、觸覺。深感覺：肌腱、肌肉、骨膜、關(guān)節(jié)的本體感覺。包括運(yùn)動、位置、振動覺。復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）：實(shí)體、圖形、兩點(diǎn)辯別、皮膚定位覺、重量覺。2021/5/751一、解剖生理（一）感覺傳導(dǎo)路1、痛、溫覺傳導(dǎo)路

皮膚、粘膜感受器→周圍神經(jīng)→后根神經(jīng)節(jié)（I級神經(jīng)元）→后根→脊髓后角（II級神經(jīng)元）→經(jīng)前連合交叉至對側(cè)側(cè)索→脊髓丘腦側(cè)束→丘腦（III級神經(jīng)元）→內(nèi)囊后肢→中央后回。2021/5/7522021/5/7532、觸覺傳導(dǎo)徑路

皮膚感受器→周圍神經(jīng)→后根神經(jīng)節(jié)（I級神經(jīng)元）→后根→脊髓后索→

大部分纖維至薄束核、楔束核（II級神經(jīng)元）→丘系交叉→內(nèi)側(cè)丘系少許纖維到脊髓后角（II級神經(jīng)元）→對側(cè)前索→脊髓丘腦前束→丘腦（III級神經(jīng)元）→內(nèi)囊后肢→中央后回。2021/5/7543、深感覺

肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)感受器→后根神經(jīng)節(jié)（I級神經(jīng)元）→脊髓后索→薄束核、楔束核（II級神經(jīng)元）→丘系交叉→內(nèi)側(cè)丘系→丘腦（III級神經(jīng)元）→中央后回。2021/5/755丘腦腹后外側(cè)核【內(nèi)側(cè)丘系】上肢軀體上半下肢軀體下半丘系交叉楔薄束核傳導(dǎo)軀干、四肢本體覺和精細(xì)觸覺的纖維由薄、楔束核發(fā)出，經(jīng)丘系交叉至對側(cè)，然后上升形成內(nèi)側(cè)丘系，終止于丘腦

(腹后外側(cè)核)。2021/5/756（二）脊髓感覺傳導(dǎo)束層次排列1、淺感覺內(nèi)→外：C→T→L→S。2、深感覺內(nèi)→外：S→L→T→C。2021/5/757（三）節(jié)段感覺支配1、上肢

橈側(cè)C5-C7；尺側(cè)C8-T1

；內(nèi)側(cè)T2。2、下肢

股前側(cè)L1-L3；小腿前L4-L5；小腿及股后S1-S2；肛門鞍區(qū)S3-S5。3、軀干

乳頭T4；臍T10；腹股溝T12-L1。4、周圍神經(jīng)

脊神經(jīng)→形成頸叢C1-C4；臂叢C5-T1；腰叢T12-L5；骶叢L4-Co1；→周圍神經(jīng)→支配體表。2021/5/758二、感覺障礙分類（一）抑制癥狀（感覺經(jīng)路破壞、抑制）

1、感覺缺失或減退

2、完全感覺缺失

3、分離性感覺障礙

（二）刺激癥狀（刺激、興奮性增高）

1、感覺過敏

2、感覺異常

3、感覺倒錯冷→熱

4、感覺過度2021/5/759疼痛

（部位、性質(zhì)、程度、頻變、發(fā)作、持續(xù)、輕重的原因）

（1）局部疼痛：如神經(jīng)炎。

（2）放射性疼痛：疼痛不僅在局部，而放射到受累的支配區(qū)，為神經(jīng)根、神經(jīng)干病變。如坐骨神經(jīng)痛。

（3）擴(kuò)散性疼痛：某分支疼痛擴(kuò)散到另一分支。手挫傷擴(kuò)散到整個(gè)上肢。（4）牽涉痛：內(nèi)臟疾病如心絞痛引起左肩臂痛。

（5）灼性神經(jīng)痛：燒灼性劇痛。如正中神經(jīng)損傷。2021/5/760

三、感覺障礙的定位診斷（一）單一周圍神經(jīng)

如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)麻痹，股外側(cè)皮神經(jīng)炎等。

（二）末梢型感覺障礙

四肢對稱末端感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。如多發(fā)神經(jīng)病。

（三）后根

根性感覺障礙，多伴有根痛。如腰椎間盤突出、髓外腫瘤。

（四）脊髓損害

2021/5/761

1、傳導(dǎo)束損害

（1）脊髓橫貫：損傷平面以下所有感覺喪失，炎癥或腫瘤

（2）后索：損傷平面以下深感覺

（3）側(cè)索：分離性感覺障礙

（4）半側(cè)損害（Brown-Sequard綜合征）：病變同側(cè)損傷平面以下深感覺、運(yùn)動障礙；對側(cè)痛、溫覺障礙。見于髓外占位病變、外傷。2021/5/762

2、前連合：兩側(cè)節(jié)段性、分離性感覺障礙。見于空