高血壓診治現(xiàn)狀

社區(qū)高血壓規(guī)范化診斷與治療內(nèi)容高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療血壓水平的定義和分級(jí)定義：在未用抗高血壓藥的情況下,非同日3次測(cè)量,收縮壓\140mmHg和(或)舒張壓\90mmHg,可診斷為高血壓

級(jí)別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2010《中國(guó)高血壓防治指南》；

⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；

⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。規(guī)范測(cè)量血壓方法2010中國(guó)高血壓防治指南血壓和血壓測(cè)量,朱鼎良，2010,人民軍醫(yī)出版社是評(píng)價(jià)血壓水平、診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評(píng)價(jià)短時(shí)血壓變異診室血壓動(dòng)態(tài)血壓家庭自測(cè)血壓2010版指南重視ABPM，大力推薦家庭自測(cè)血壓。是診所血壓的補(bǔ)充，觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長(zhǎng)期變異情況，評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異診室血壓測(cè)量：規(guī)范動(dòng)作血壓測(cè)量前要休息至少5分鐘；30分鐘內(nèi)不吸煙、不進(jìn)食、不飲用含咖啡因類(lèi)飲料、不運(yùn)動(dòng)；測(cè)血壓進(jìn)取坐位，手臂有支撐（比如放在桌上）；袖帶放置在肘橫紋上2-3cm，高度和心臟水平一致；血壓測(cè)量時(shí)安靜，不講話；強(qiáng)調(diào)早晨血壓測(cè)量最好在排尿后、早餐前和服用降壓藥物前；測(cè)量后要立即記錄所有血壓讀數(shù)。HypertensRes.2003;26(10):771-82.血壓未達(dá)標(biāo)、血壓不穩(wěn)定的高血壓患者：血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者：中國(guó)血壓測(cè)量工作組，中華高血壓雜志，2011;19(12):1101-1115早晨血壓測(cè)量最好在排尿后、早餐前和服用降壓藥物前每周測(cè)量1-2天，早晚各一次連續(xù)測(cè)7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次家庭血壓測(cè)量：方法高血壓的診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確診高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如疑似繼發(fā)性高血壓，需要轉(zhuǎn)診）明確血壓水平（分為1,2,3級(jí)）評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素尋找器官損害及相關(guān)臨床情況根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層確定治療方案高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層（簡(jiǎn)化）

血壓(mmHg)

1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、 高危 高危 高危 靶器官損害并存臨床疾患其它危險(xiǎn)因素和病史危險(xiǎn)因素指:高血壓,年齡\55歲,吸煙,血脂異常,早發(fā)心血管病家族史,肥胖,缺乏體力活動(dòng);靶器官損害指:左心室肥厚,頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊,腎功能受損;臨床疾患指:腦血管病,心臟病,腎臟病,周?chē)懿?視網(wǎng)膜病變,糖尿病。初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危三級(jí)管理中危二級(jí)管理低危一級(jí)管理立即開(kāi)始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)＊家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓開(kāi)始生活方式改善內(nèi)容高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療

9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:2016:40:2016:402/3/20234:40:20PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:2016:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:2016:40:2016:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:40:2016:40:20February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:20下午16:40:202月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:2016:40:2003February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:40:20下午4:40下午16:40:202月-23高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是：血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。清晨血壓升高還可導(dǎo)致多種血管并發(fā)癥增加YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012;

14(3):

219-27.清晨心腦血管事件高發(fā)，與清晨血壓升高重合

BrJCardiol.2008;15:31-34.清晨血壓升高是卒中的重要危險(xiǎn)因素該研究基于德國(guó)一項(xiàng)前瞻性卒中注冊(cè)研究，記錄了44251例患者2000年至2005年間發(fā)生卒中的時(shí)間點(diǎn)，該圖顯示的是研究基線時(shí)，不同時(shí)間點(diǎn)卒中發(fā)生的變化前瞻性研究證實(shí)，清晨是卒中高發(fā)時(shí)段1一天中的時(shí)間點(diǎn)5,0004,0003,0002,0001,000001245678910111213141516171819202122N=44251卒中事件例數(shù)323清晨時(shí)段晨峰高血壓組卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非晨峰高血壓組2*研究對(duì)519例老年高血壓患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)并應(yīng)用磁共振技術(shù)檢測(cè)其卒中發(fā)生情況根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果將患者分為晨峰高血壓組(血壓晨峰≥55mmHg)和非晨峰高血壓組(血壓晨峰<55mmHg)，并對(duì)其進(jìn)行平均41個(gè)月隨訪卒中風(fēng)險(xiǎn)比(%)晨峰高血壓組非晨峰高血壓組卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍(P=0.04)ChristianFoerch,etal.Circulation.2008;118:284-290.

KarioK,etal.Circulation.2003;107(10):1401-6控制清晨血壓意味著更好控制24小時(shí)血壓從臨床實(shí)踐角度出發(fā)清晨血壓控制在＜135/85mmHg以下意味著能更好控制24小時(shí)血壓

由此帶來(lái)的保護(hù)作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)基于診室血壓的降壓治療Hypertension2010;56:765-773.中國(guó)高血壓防治指南：推薦選擇有效

控制晨起血壓及24小時(shí)血壓的降壓方案最新中國(guó)高血壓防治指南2010最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí);尤其是對(duì)清晨時(shí)段血壓的控制;因清晨時(shí)段血壓迅速升高會(huì)伴隨心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高2優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.2013ESH高血壓指南，重磅來(lái)襲歐洲高血壓指南2013.6.15米蘭JournalofHypertension2013,31:1281–1357里程碑式意義的指南更新要點(diǎn)降壓目標(biāo)值:所有患者降壓治療的目標(biāo)收縮壓為140mmHg;強(qiáng)調(diào)家庭血壓監(jiān)測(cè)以及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的重要性；更加強(qiáng)調(diào)對(duì)心血管及其他疾病的總危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估；如何及時(shí)開(kāi)始應(yīng)用降壓藥物；新增有關(guān)高血壓管理的新方法；……JournalofHypertension2013,31:1281–1357Fromnow:步入血壓管理新時(shí)代

JournalofHypertension2013,31:1281–1357風(fēng)向標(biāo)：指南首次提出高血壓管理的問(wèn)題?；仡櫢哐獕褐改系淖冞w首次提出血壓數(shù)值提出血壓達(dá)標(biāo)同時(shí)關(guān)注患者獲益首次提出血壓管理問(wèn)題JNCⅢ.ArchInternMed.1984;144:1045-1057。.ChobanianAVetal.JAMA.2003;289:2560-2572.JournalofHypertension2013,31:1281–1357透過(guò)指南的變遷，折射高血壓防治的進(jìn)步關(guān)注降低血壓數(shù)值本身降壓是硬道理關(guān)注在社會(huì)學(xué)層面全方位高質(zhì)量管理血壓，考慮人群差異，明確關(guān)聯(lián)血壓與心腦血管事件獲益從生物學(xué)創(chuàng)新到社會(huì)學(xué)創(chuàng)新，清晨血壓管理關(guān)注降壓質(zhì)量與內(nèi)涵，和心腦血管事件終點(diǎn)獲益之間的關(guān)系高質(zhì)量降壓，平穩(wěn)降壓，和緩起效，長(zhǎng)期24h降壓Fromnow:血壓管理時(shí)代

～2012：血壓質(zhì)量時(shí)代～2000：血壓數(shù)值時(shí)代醫(yī)院（醫(yī)生、護(hù)士）社區(qū)（家庭醫(yī)生）患者家庭（患者、家人）（以患者為中心，全方位管理）JournalofHypertension2013,31:1281–1357血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)—：社會(huì)化管理血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)二：強(qiáng)調(diào)家庭血壓家庭血壓比診室血壓更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)靶器官損害，尤其LVH,近來(lái)大量前瞻性研究的薈萃分析顯示家庭血壓更能預(yù)測(cè)心血管患病率及死亡率。避免白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓JournalofHypertension2013,31:1281–1357血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)三：血壓目標(biāo)值血壓目標(biāo)值：更多循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，心血管高危和低危患者統(tǒng)一目標(biāo)值＜140mmHg.JournalofHypertension2013,31:1281–1357血壓管理時(shí)代更新要點(diǎn)四：治療方案進(jìn)一步明確JournalofHypertension2013,31:1281–1357綠色最好、黑色次之、紅色不推薦內(nèi)容高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓非藥物治療堅(jiān)持預(yù)防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡高血壓藥物治療原則小劑量開(kāi)始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療常用降壓藥物降壓藥物鈣拮抗劑（CCB)利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)α受體阻滯劑常用降壓藥種類(lèi)的臨床選擇ISH：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓CCB：鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑分

類(lèi)適應(yīng)癥CCB老年高血壓、周?chē)懿?、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化CCB（非二氫吡啶類(lèi))心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征常用降壓藥種類(lèi)的臨床選擇分

類(lèi)適應(yīng)癥噻嗪類(lèi)利尿劑老年/高齡老年高血壓、ISH袢利尿藥腎衰、心衰醛固酮受體拮抗劑心衰、心梗后Β受體阻滯劑心絞痛，心梗后，快速型心律失常，慢性心衰α受體阻滯劑前列腺增生、高脂血癥ISH：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓絕對(duì)與相對(duì)禁忌證（2010中國(guó)高血壓指南）ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑COPD：慢性阻塞性肺疾病藥物

絕對(duì)禁忌證

相對(duì)禁忌證

噻嗪類(lèi)利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2/3度)周?chē)懿?，糖耐量異常，COPD運(yùn)動(dòng)員

鈣拮抗劑(二氫吡啶類(lèi))無(wú)快速型心律失常心衰

鈣拮抗劑(非二氫吡啶類(lèi))房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACEI／ARB妊娠、高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

醛固酮拮抗劑腎衰高鉀血癥1-受體阻滯劑體位性低血壓心衰特殊人群的藥物優(yōu)先選擇

2013ESH/ESC歐洲高血壓指南情況藥物無(wú)癥狀靶器官損害LVHACEI,鈣拮抗劑,ARB

無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化鈣拮抗劑,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能障礙ACEI,ARB臨床心血管事件

既往卒中任何有效降低血壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,鈣拮抗劑

心力衰竭利尿劑,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動(dòng)脈瘤BB

房顫，預(yù)防考慮ARB,ACEinhibitor,BB或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫，室率控制BB,非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

周?chē)鷦?dòng)脈疾病ACEI,鈣拮抗劑其它ISH(老年人)利尿劑,鈣拮抗劑

代謝綜合征ACEI,ARB,鈣拮抗劑

糖尿病ACEI,ARB

妊娠甲基多巴,BB,鈣拮抗劑

黑人利尿劑,鈣拮抗劑高血壓治療流程CCB貫穿始終A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類(lèi)利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑確診高血壓?jiǎn)嗡幹委熉?lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：C

ADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂(lè)定等第三步2010中國(guó)高血壓防治指南D-CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+β阻滯劑指南推薦我國(guó)臨床

以CCB為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案D-CCB:二氫吡啶類(lèi)CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑2010中國(guó)高血壓防治指南

中國(guó)高血壓指南指出以鈣通道阻滯劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國(guó)高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一WHY???鈣拮抗劑（CCB）的降壓機(jī)制鈣拮抗劑阻滯鈣通道→減少鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞降低血管張力和收縮力引起血管擴(kuò)張降低外周阻力降低動(dòng)脈血壓MoserM.Clinicalmanagementofhypertension.4ed二氫吡啶類(lèi)CCB的優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)：降壓療效好國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；聯(lián)合用藥兼容性好無(wú)絕對(duì)禁忌證氨氯地平半衰期長(zhǎng)達(dá)35-50小時(shí)是有效控制24小時(shí)血壓的基礎(chǔ)應(yīng)用最廣泛的CCB作用持久Norvasc?

PrescriptionInsert;NifedipineGRPI;FelodipineSRPIMasonRPetal.MolPharmacol.1992;41: