慢阻肺急性加重及其處理

慢性阻塞性肺疾病急性加重AcuteexacerbationofCOPD2021/5/71COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)急性加重的概念2021/5/72急性加重的概念急性加重影響COPD患者的生活質(zhì)量和預(yù)后因高碳酸血癥急性加重住院的患者，住院病死率約為10%，其長(zhǎng)期預(yù)后很差。在需要機(jī)械通氣的患者，1年的病死率達(dá)到40%；而且在因COPD加重住院以后的3年內(nèi)，全因病死率更高（達(dá)49%）高齡、肺功能減低、健康狀況差、糖尿病、收入ICU之前的生活質(zhì)量，是因急性加重住院COPD患者病死率的重要危險(xiǎn)因素2021/5/73COPD急性發(fā)作危害嚴(yán)重AECOPD諸多危害AECOPD是COPD病程中重要事件，常導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，是病死率和病殘率升高、生活質(zhì)量下降相關(guān)的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，約1/3患者需住院治療病死率高，院內(nèi)病死率為3-4%，ICU病死率為24%預(yù)后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率約為23-36%2021/5/741確定急性加重的原因2急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)3院外治療4住院治療COPD急性加重的處理中國(guó)COPD指南2021/5/75引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)鑒別確定急性加重的原因2021/5/76Themostcommoncauseofanexacerbationareinfectionofthetracheobronchialtreeandairpollution,butthecauseofaboutonethirdofsevereexacerbationscannotbeidentified.確定急性加重的原因GOLD2021/5/77COPD患者合并肺栓塞螺旋CT、血管造影和血漿D-二聚體檢測(cè)在診斷COPD加重患者發(fā)生肺栓塞時(shí)有重要作用，但核素通氣灌注掃描在此診斷價(jià)值不大低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺栓塞，則應(yīng)同時(shí)處理COPD和肺栓塞確定急性加重的原因2021/5/78肺栓塞與COPD急性加重可以非常難以鑒別，特別是在晚期COPD；因?yàn)橛倚氖曳蚀?、肺?dòng)脈增寬，ECG改變和胸片表現(xiàn)，兩者容易混淆。COPD患者合并肺栓塞確定急性加重的原因GOLD2009年更新補(bǔ)充：在嚴(yán)重需要住院的急性加重患者，應(yīng)考慮到肺栓塞的診斷，特別是在肺栓塞驗(yàn)前概率中度-高度的患者2021/5/79肺栓塞可加重呼吸癥狀，例如呼吸困難和胸痛，而COPD患者由于多種因素（活動(dòng)受限、炎癥、合并癥）發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性高。但在COPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不確定。Rizkallah等進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析，以確定在需要住院和不需要住院的COPD加重患者中，文獻(xiàn)報(bào)道的肺栓塞患病率。作者檢索的文獻(xiàn)只包括利用CT掃描或肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的橫斷面或前瞻性研究。Chest2009;135;786-793COPD患者合并肺栓塞背景資料確定急性加重的原因2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:16PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711確定急性加重的原因

研究結(jié)果檢出文獻(xiàn)2407篇，5篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)（樣本量550例患者）總體上肺栓塞的患病率為19.9%(95%CI6.7%-33.0%)患病率在住院患者為24.7%（95%CI17.9%-31.4%,p=0.001）高于急診非住院患者（3.3%）就診癥狀和體征在有和無肺栓塞的患者，并未顯示差異

研究結(jié)論4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能會(huì)有肺栓塞。因COPD加重病情較重需要住院的患者，應(yīng)該考慮到肺栓塞的診斷，特別是在驗(yàn)前概率為中－高度的患者COPD患者合并肺栓塞背景資料Chest2009;135;786-7932021/5/712AECOPD患者D-二聚體<500μg/LDVT（-）D-二聚體>500μg/L和（或）DVT（+）D-二聚體CTPA和（或）同位素肺通氣/灌注掃描PTE（-）PTE（+）查體、血常規(guī)、血?dú)夥治鲭p側(cè)上、下肢靜脈B超2006.6~2010.2住院患者卓婕,白澎,李莉,孫永昌.低氧血癥是COPD急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素.

中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011;10(2):112-115北京同仁醫(yī)院AECOPD合并肺栓塞臨床分析2021/5/713表1低氧血癥組和非低氧血癥組患者一般臨床資料項(xiàng)目低氧血癥組（

n=84）非低氧血癥組（n=198）男/女（例）67/17153/45年齡（歲）73±1075±9白細(xì)胞（×109/L）10.2±1.1*0.8±0.73D-二聚體（μg/L）

792.9±103.1*485.2±87.7FEV1%pred（%）56±7**63±11PaO2（kPa）7.1±1.3**8.9±1.5合并其他疾病高血壓冠心病糖尿病

27（32%）21（25%）23（27%）

73（37%）51（26%）52（27%）

臨床特征

胸痛

咯血

下肢疼痛

21（25%）5（6%）5（6%）*

51（26%）10（5%）0（0%）D-二聚體>500μg/L52（62%）*97（49%）2021/5/714表2低氧血癥組和非低氧血癥組患者VTE發(fā)生情況[例（%）]項(xiàng)目低氧血癥組（n=84）非低氧血癥組（n=198）DVT16（19.1%）**1（0.5%）PTE3（3.6%）**0（0%）VTE發(fā)生率16（19.1%）**1（0.5%）兩組VTE總發(fā)生率

17/282（6%）多元回歸分析，PaO2<60mmHg與VTE明顯相關(guān)

（r=0.83，P=0.028）卓婕,白澎,李莉,孫永昌.低氧血癥是COPD急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素.

中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011;10(2):112-1152021/5/71510%-30%的明顯為COPD急性加重的患者對(duì)治療無反應(yīng)。在這些患者應(yīng)重新評(píng)估其他可加重癥狀或貌似AECOPD的疾病，包括肺炎、CHF、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、心律失常其他疾病的鑒別血清BNP（brain-typenatriureticpeptide)與其他臨床資料一起，可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于CHF的急性呼吸困難，可將其與COPD加重鑒別開來GOLD確定急性加重的原因2021/5/716COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等。此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)2021/5/717與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)判斷COPD加重的嚴(yán)重程度甚為重要本次加重期肺功能和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對(duì)比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更重要對(duì)于嚴(yán)重COPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院救治。急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)2021/5/718急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)動(dòng)脈血?dú)夥治鲮o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg和(或)SaO2<90％，提示呼吸衰竭；如PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，pH<7.30提示病情危重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療2021/5/719院外治療對(duì)于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療；沙丁胺醇2500μg、異丙托溴銨500μg、或沙丁胺醇1000μg+異丙托溴銨250～500μg霧化吸入，2～4次/d2021/5/720院外治療全身糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)FEV1<50％預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外可考慮口服激素：潑尼松龍30～40mg/d，連用10～14dCOPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療?？股剡x擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素2021/5/721AECOPD處理流程給予或增加支氣管舒張劑，并考慮應(yīng)用抗生素?cái)?shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估病情沒有緩解或改善癥狀、體征緩解或改善繼續(xù)治療，如有可能，藥物減量考慮長(zhǎng)期藥物治療加用口服糖皮質(zhì)激素?cái)?shù)小時(shí)內(nèi)再評(píng)估癥狀、體征繼續(xù)惡化住院治療院外治療GOLD20132021/5/722(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)(3)新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病(5)初始治療方案失敗(6)高齡COPD患者的急性加重；(7)診斷不明確(8)院外治療條件欠佳或治療不力住院治療COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征2021/5/723(1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳(2)精神障礙，嗜睡，昏迷；(3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥

(PaO2<50mmHg)仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和(或)

高碳酸血癥(PaCO2>70mmHg)無緩解甚至有惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.30)無緩解甚至惡化住院治療COPD急性加重收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)的指征2021/5/724重度、非危及生命COPD加重的急診或住院處理評(píng)估嚴(yán)重程度：癥狀、血?dú)?、胸片給予控制性氧療，30－60分鐘后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庵夤苁鎻垊黾觿┝亢?或次數(shù)－聯(lián)合2激動(dòng)劑和抗膽堿藥物－使用儲(chǔ)霧罐或氣動(dòng)霧化器－如果需要，考慮靜脈茶堿加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素如果有細(xì)菌感染征象，考慮抗菌藥物（口服或少數(shù)情況下靜脈）考慮無創(chuàng)機(jī)械通氣整個(gè)過程中－監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)－考慮皮下肝素－發(fā)現(xiàn)并治療相關(guān)疾?。ɡ缧乃ィ穆墒С＃芮斜O(jiān)護(hù)病人狀況GOLD20132021/5/725住院治療氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療無嚴(yán)重合并癥的COPD加重期患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90％)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生CO2潴留及呼酸給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓源_認(rèn)氧合滿意，且未引起CO2潴留及(或)呼酸控制性氧療2021/5/726COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素住院治療抗感染治療2021/5/727住院治療抗感染治療通常COPDI級(jí)或Ⅱ級(jí)患者加重時(shí)，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌；屬于Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)COPD急性加重時(shí)，除以上常見細(xì)菌外尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及MRSA；要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熆咕委煈?yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長(zhǎng)COPD急性加重的間隔時(shí)間中國(guó)COPD指南20072021/5/728哪些住院的AECOPD患者應(yīng)該接受抗生素治療？1、具有以下全部3個(gè)癥狀的患者：

呼吸困難加重、痰量增加、痰膿性增加（AnthonisenI型加重）2、只有上述2個(gè)癥狀的患者（AnthonisenII型加重），如果痰膿性

增加是其中之一的主要癥狀3、重癥加重需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣4、對(duì)于AnthonisenII型加重沒有濃痰患者、或AnthonisenIII型

加重（上述癥狀中只有1個(gè)或以下）一般不推薦抗生素ERS/ESCMID（2011）成人下呼吸道感染診治指南2021/5/729AnthonisenNR,etal.Antibiotictherapyinexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease.AnnInternMed1987;106:196–204門診COPD急性加重的分層和抗菌治療建議2021/5/730MartinezFJ,etal.ExpertRevAntiInfectTher,2006;4:101–1242-359銅綠假單胞菌1616354-38肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌2-332-69匯總結(jié)果來自54項(xiàng)使用抗菌藥物治療AECOPD的研究致病菌均值（%)

范圍（％）COPD急性加重的主要致病菌分布2021/5/731AECOPD銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素

近期曾住院頻繁使用抗菌素（過去1年用過4個(gè)療程）嚴(yán)重COPD加重上一次加重時(shí)曾分離出銅綠假單孢菌或穩(wěn)定期有銅綠假單孢菌寄植住院治療抗感染治療2021/5/732分級(jí)病原微生物抗生素I級(jí)及II級(jí)COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β－內(nèi)酰胺/酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、第一代或第二代頭孢菌素、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服III級(jí)及IV級(jí)COPD急性加重?zé)o銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡它莫拉菌、肺炎克雷柏菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等β－內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素等III級(jí)及IV級(jí)COPD急性加重有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）COPD急性加重抗感染治療建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組.COPD診治指南20072021/5/733Howshouldthenon-respondingpatientwithCOPDexacerbationbeassessed?1.Afterclosere-evaluationofnon-infectiouscausesoffailure(i.e.inadequatemedicaltreatment,embolisms,cardiacfailure,other)acarefulmicro-biologicalreassessment,shouldbeconsidered.2.ChangetoanantibioticwithgoodcoverageagainstP.aeruginosa,S.pneumoniaeresistanttoantibioticsandnon-fermenters,andsubsequentadjustmentofthenewantibiotictreatmentaccordingtomicrobiologicalresults,shouldbeconsideredfortreatmentincasesoffailure.COPD急性加重初始治療無反應(yīng)ERS/ESCMID（2011）成人下呼吸道感染診治指南2021/5/734適應(yīng)證(至少符合其中2項(xiàng)）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒(pH7.30－7.35)和高碳酸血癥(PaCO245～60mmHg)呼吸頻率>25次／min

禁忌證（符合下列條件之一）呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣

無創(chuàng)性正壓通氣在COPD加重期的應(yīng)用指征2021/5/735氣管插管機(jī)械通氣GOLD報(bào)告提出，與某些觀念不同的是，呼吸衰竭COPD患者的急性病死率，低于非COPD原因而接受機(jī)械通氣的患者。2008年更新時(shí)補(bǔ)充提出：盡管如此，有證據(jù)表明，出于對(duì)預(yù)后毫無根據(jù)的悲觀看法，有些可能會(huì)存活的患者被拒絕收入到重癥監(jiān)護(hù)病房接受氣管插管。COPD伴急性呼吸衰竭的院內(nèi)病死率文獻(xiàn)報(bào)道為17%-49%

2021/5/736有創(chuàng)性機(jī)械通氣在COPD加重期的應(yīng)用指征嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸 呼吸頻率>35次／min 危及生命的低氧血癥(PaO2<40mmHg或PaO2／FiO2<200mmHg) 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血癥 呼吸抑制或停止 嗜睡，意識(shí)障礙 嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭) 其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液) 無創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無創(chuàng)性正壓通氣的使用禁忌證 2021/5/737CelliBR,MacNeeW,committeemembers:ATS/ERSTaskForce.StandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD:AsummaryoftheATS/ERSpositionpaper.ERJ2004AECOPD機(jī)械通氣建議流程2021/5/738慢阻肺機(jī)械通氣與VAPHAP入院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，但除外入院時(shí)處于潛伏期的肺炎VAP氣管內(nèi)插管48-72小時(shí)以后發(fā)生的肺炎因嚴(yán)重HAP而行氣管插管的病例處理原則同VAP2021/5/739院內(nèi)感染面臨的耐藥菌G＋球菌

MRSA（耐甲氧西林金葡菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬古霉素腸球菌）G-桿菌腸桿菌科：ESBL（肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌）

AmpC（陰溝腸桿菌）非發(fā)酵菌屬銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌2021/5/740銅綠假單孢菌廣泛存在與自然界，在診療器械上都可分離到培養(yǎng)要求低，臨床患者標(biāo)本分離到，必須除外污染非無菌部位分離到菌株需結(jié)合定量（半定量）結(jié)果和臨床評(píng)價(jià)其意義抗假單孢菌的青霉素類：哌拉西林、替卡西林氨基甙類喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗假單孢的頭孢菌素：頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢吡肟碳青霉烯類氨曲南建議聯(lián)合用藥2021/5/741嗜麥芽窄食單孢菌院內(nèi)感染的重要致病菌，呼吸道、泌尿道感染，等大多患者都存在基礎(chǔ)病，COPD呼衰病人最多不合理使用抗生素，長(zhǎng)期使用碳青霉烯類抗生素，發(fā)生該菌定植或感染的危險(xiǎn)性增加對(duì)多種抗生素耐藥，因含金屬內(nèi)酰胺酶對(duì)碳青霉烯耐藥有效藥物SMZ/TMP、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸

多西環(huán)素、左氟沙星（也可考慮使用）應(yīng)采用聯(lián)合治療、最大可接受劑量2021/5/742不動(dòng)桿菌分布廣泛在住院患者定植率達(dá)75％多為院內(nèi)感染：呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染腦膜炎、創(chuàng)口感染、心內(nèi)膜炎、腹膜炎最具抗菌活性的藥物碳青霉烯類、舒巴坦、粘菌素、多粘菌素

2021/5/743HAP的抗生素治療表1HAP或VAP的初始試驗(yàn)性抗生素治療：沒