慢阻肺急性加重及其處理

慢性阻塞性肺疾病急性加重AcuteexacerbationofCOPD2021/5/71COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)急性加重的概念2021/5/72急性加重的概念急性加重影響COPD患者的生活質(zhì)量和預(yù)后因高碳酸血癥急性加重住院的患者，住院病死率約為10%，其長期預(yù)后很差。在需要機械通氣的患者，1年的病死率達到40%；而且在因COPD加重住院以后的3年內(nèi)，全因病死率更高（達49%）高齡、肺功能減低、健康狀況差、糖尿病、收入ICU之前的生活質(zhì)量，是因急性加重住院COPD患者病死率的重要危險因素2021/5/73COPD急性發(fā)作危害嚴重AECOPD諸多危害AECOPD是COPD病程中重要事件，常導(dǎo)致肺功能進行性下降，是病死率和病殘率升高、生活質(zhì)量下降相關(guān)的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，約1/3患者需住院治療病死率高，院內(nèi)病死率為3-4%，ICU病死率為24%預(yù)后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率約為23-36%2021/5/741確定急性加重的原因2急性加重的診斷和嚴重性評價3院外治療4住院治療COPD急性加重的處理中國COPD指南2021/5/75引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需要仔細鑒別確定急性加重的原因2021/5/76Themostcommoncauseofanexacerbationareinfectionofthetracheobronchialtreeandairpollution,butthecauseofaboutonethirdofsevereexacerbationscannotbeidentified.確定急性加重的原因GOLD2021/5/77COPD患者合并肺栓塞螺旋CT、血管造影和血漿D-二聚體檢測在診斷COPD加重患者發(fā)生肺栓塞時有重要作用，但核素通氣灌注掃描在此診斷價值不大低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺栓塞，則應(yīng)同時處理COPD和肺栓塞確定急性加重的原因2021/5/78肺栓塞與COPD急性加重可以非常難以鑒別，特別是在晚期COPD；因為右心室肥大、肺動脈增寬，ECG改變和胸片表現(xiàn)，兩者容易混淆。COPD患者合并肺栓塞確定急性加重的原因GOLD2009年更新補充：在嚴重需要住院的急性加重患者，應(yīng)考慮到肺栓塞的診斷，特別是在肺栓塞驗前概率中度-高度的患者2021/5/79肺栓塞可加重呼吸癥狀，例如呼吸困難和胸痛，而COPD患者由于多種因素（活動受限、炎癥、合并癥）發(fā)生肺栓塞的危險性高。但在COPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不確定。Rizkallah等進行了一項系統(tǒng)回顧和meta分析，以確定在需要住院和不需要住院的COPD加重患者中，文獻報道的肺栓塞患病率。作者檢索的文獻只包括利用CT掃描或肺動脈造影診斷肺栓塞的橫斷面或前瞻性研究。Chest2009;135;786-793COPD患者合并肺栓塞背景資料確定急性加重的原因2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:16PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711確定急性加重的原因

研究結(jié)果檢出文獻2407篇，5篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)（樣本量550例患者）總體上肺栓塞的患病率為19.9%(95%CI6.7%-33.0%)患病率在住院患者為24.7%（95%CI17.9%-31.4%,p=0.001）高于急診非住院患者（3.3%）就診癥狀和體征在有和無肺栓塞的患者，并未顯示差異

研究結(jié)論4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能會有肺栓塞。因COPD加重病情較重需要住院的患者，應(yīng)該考慮到肺栓塞的診斷，特別是在驗前概率為中－高度的患者COPD患者合并肺栓塞背景資料Chest2009;135;786-7932021/5/712AECOPD患者D-二聚體<500μg/LDVT（-）D-二聚體>500μg/L和（或）DVT（+）D-二聚體CTPA和（或）同位素肺通氣/灌注掃描PTE（-）PTE（+）查體、血常規(guī)、血氣分析雙側(cè)上、下肢靜脈B超2006.6~2010.2住院患者卓婕,白澎,李莉,孫永昌.低氧血癥是COPD急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險因素.

中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2011;10(2):112-115北京同仁醫(yī)院AECOPD合并肺栓塞臨床分析2021/5/713表1低氧血癥組和非低氧血癥組患者一般臨床資料項目低氧血癥組（

n=84）非低氧血癥組（n=198）男/女（例）67/17153/45年齡（歲）73±1075±9白細胞（×109/L）10.2±1.1*0.8±0.73D-二聚體（μg/L）

792.9±103.1*485.2±87.7FEV1%pred（%）56±7**63±11PaO2（kPa）7.1±1.3**8.9±1.5合并其他疾病高血壓冠心病糖尿病

27（32%）21（25%）23（27%）

73（37%）51（26%）52（27%）

臨床特征

胸痛

咯血

下肢疼痛

21（25%）5（6%）5（6%）*

51（26%）10（5%）0（0%）D-二聚體>500μg/L52（62%）*97（49%）2021/5/714表2低氧血癥組和非低氧血癥組患者VTE發(fā)生情況[例（%）]項目低氧血癥組（n=84）非低氧血癥組（n=198）DVT16（19.1%）**1（0.5%）PTE3（3.6%）**0（0%）VTE發(fā)生率16（19.1%）**1（0.5%）兩組VTE總發(fā)生率

17/282（6%）多元回歸分析，PaO2<60mmHg與VTE明顯相關(guān)

（r=0.83，P=0.028）卓婕,白澎,李莉,孫永昌.低氧血癥是COPD急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險因素.

中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2011;10(2):112-1152021/5/71510%-30%的明顯為COPD急性加重的患者對治療無反應(yīng)。在這些患者應(yīng)重新評估其他可加重癥狀或貌似AECOPD的疾病，包括肺炎、CHF、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、心律失常其他疾病的鑒別血清BNP（brain-typenatriureticpeptide)與其他臨床資料一起，可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于CHF的急性呼吸困難，可將其與COPD加重鑒別開來GOLD確定急性加重的原因2021/5/716COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等。此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染急性加重的診斷和嚴重性評價2021/5/717與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣檢測和其他實驗室檢查指標(biāo)進行比較，對判斷COPD加重的嚴重程度甚為重要本次加重期肺功能和動脈血氣結(jié)果與既往對比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對值更重要對于嚴重COPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時送醫(yī)院救治。急性加重的診斷和嚴重性評價2021/5/718急性加重的診斷和嚴重性評價動脈血氣分析靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg和(或)SaO2<90％，提示呼吸衰竭；如PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，pH<7.30提示病情危重，需進行嚴密監(jiān)護或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療2021/5/719院外治療對于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療但需注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時機院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對更嚴重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療；沙丁胺醇2500μg、異丙托溴銨500μg、或沙丁胺醇1000μg+異丙托溴銨250～500μg霧化吸入，2～4次/d2021/5/720院外治療全身糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進病情緩解和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)FEV1<50％預(yù)計值，除支氣管舒張劑外可考慮口服激素：潑尼松龍30～40mg/d，連用10～14dCOPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應(yīng)積極給予抗生素治療?？股剡x擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素2021/5/721AECOPD處理流程給予或增加支氣管舒張劑，并考慮應(yīng)用抗生素數(shù)小時內(nèi)進行評估病情沒有緩解或改善癥狀、體征緩解或改善繼續(xù)治療，如有可能，藥物減量考慮長期藥物治療加用口服糖皮質(zhì)激素數(shù)小時內(nèi)再評估癥狀、體征繼續(xù)惡化住院治療院外治療GOLD20132021/5/722(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)(3)新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴重的伴隨疾病(5)初始治療方案失敗(6)高齡COPD患者的急性加重；(7)診斷不明確(8)院外治療條件欠佳或治療不力住院治療COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征2021/5/723(1)嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳(2)精神障礙，嗜睡，昏迷；(3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥

(PaO2<50mmHg)仍持續(xù)或呈進行性惡化，和(或)

高碳酸血癥(PaCO2>70mmHg)無緩解甚至有惡化，和(或)嚴重呼吸性酸中毒(pH<7.30)無緩解甚至惡化住院治療COPD急性加重收入重癥監(jiān)護治療病房(ICU)的指征2021/5/724重度、非危及生命COPD加重的急診或住院處理評估嚴重程度：癥狀、血氣、胸片給予控制性氧療，30－60分鐘后復(fù)查動脈血氣支氣管舒張劑－增加劑量和/或次數(shù)－聯(lián)合2激動劑和抗膽堿藥物－使用儲霧罐或氣動霧化器－如果需要，考慮靜脈茶堿加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素如果有細菌感染征象，考慮抗菌藥物（口服或少數(shù)情況下靜脈）考慮無創(chuàng)機械通氣整個過程中－監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)－考慮皮下肝素－發(fā)現(xiàn)并治療相關(guān)疾?。ɡ缧乃?，心律失常）－密切監(jiān)護病人狀況GOLD20132021/5/725住院治療氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療無嚴重合并癥的COPD加重期患者氧療后易達到滿意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90％)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生CO2潴留及呼酸給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣，以確認氧合滿意，且未引起CO2潴留及(或)呼酸控制性氧療2021/5/726COPD急性加重多由細菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)COPD嚴重程度及相應(yīng)的細菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素如對初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素住院治療抗感染治療2021/5/727住院治療抗感染治療通常COPDI級或Ⅱ級患者加重時，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌；屬于Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重時，除以上常見細菌外尚可有腸桿菌科細菌、銅綠假單孢菌及MRSA；要根據(jù)細菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熆咕委煈?yīng)盡可能將細菌負荷降低到最低水平，以延長COPD急性加重的間隔時間中國COPD指南20072021/5/728哪些住院的AECOPD患者應(yīng)該接受抗生素治療？1、具有以下全部3個癥狀的患者：

呼吸困難加重、痰量增加、痰膿性增加（AnthonisenI型加重）2、只有上述2個癥狀的患者（AnthonisenII型加重），如果痰膿性

增加是其中之一的主要癥狀3、重癥加重需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣4、對于AnthonisenII型加重沒有濃痰患者、或AnthonisenIII型

加重（上述癥狀中只有1個或以下）一般不推薦抗生素ERS/ESCMID（2011）成人下呼吸道感染診治指南2021/5/729AnthonisenNR,etal.Antibiotictherapyinexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease.AnnInternMed1987;106:196–204門診COPD急性加重的分層和抗菌治療建議2021/5/730MartinezFJ,etal.ExpertRevAntiInfectTher,2006;4:101–1242-359銅綠假單胞菌1616354-38肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌2-332-69匯總結(jié)果來自54項使用抗菌藥物治療AECOPD的研究致病菌均值（%)

范圍（％）COPD急性加重的主要致病菌分布2021/5/731AECOPD銅綠假單孢菌感染的危險因素

近期曾住院頻繁使用抗菌素（過去1年用過4個療程）嚴重COPD加重上一次加重時曾分離出銅綠假單孢菌或穩(wěn)定期有銅綠假單孢菌寄植住院治療抗感染治療2021/5/732分級病原微生物抗生素I級及II級COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β－內(nèi)酰胺/酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、第一代或第二代頭孢菌素、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服III級及IV級COPD急性加重?zé)o銅綠假單胞菌感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡它莫拉菌、肺炎克雷柏菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等β－內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素等III級及IV級COPD急性加重有銅綠假單胞菌感染危險因素以上細菌及銅綠假單胞菌第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）COPD急性加重抗感染治療建議中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD學(xué)組.COPD診治指南20072021/5/733Howshouldthenon-respondingpatientwithCOPDexacerbationbeassessed?1.Afterclosere-evaluationofnon-infectiouscausesoffailure(i.e.inadequatemedicaltreatment,embolisms,cardiacfailure,other)acarefulmicro-biologicalreassessment,shouldbeconsidered.2.ChangetoanantibioticwithgoodcoverageagainstP.aeruginosa,S.pneumoniaeresistanttoantibioticsandnon-fermenters,andsubsequentadjustmentofthenewantibiotictreatmentaccordingtomicrobiologicalresults,shouldbeconsideredfortreatmentincasesoffailure.COPD急性加重初始治療無反應(yīng)ERS/ESCMID（2011）成人下呼吸道感染診治指南2021/5/734適應(yīng)證(至少符合其中2項）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動中至重度酸中毒(pH7.30－7.35)和高碳酸血癥(PaCO245～60mmHg)呼吸頻率>25次／min

禁忌證（符合下列條件之一）呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意識障礙或不合作者易誤吸者(吞咽反射異常，嚴重上消化道出血)痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴重的胃腸脹氣

無創(chuàng)性正壓通氣在COPD加重期的應(yīng)用指征2021/5/735氣管插管機械通氣GOLD報告提出，與某些觀念不同的是，呼吸衰竭COPD患者的急性病死率，低于非COPD原因而接受機械通氣的患者。2008年更新時補充提出：盡管如此，有證據(jù)表明，出于對預(yù)后毫無根據(jù)的悲觀看法，有些可能會存活的患者被拒絕收入到重癥監(jiān)護病房接受氣管插管。COPD伴急性呼吸衰竭的院內(nèi)病死率文獻報道為17%-49%

2021/5/736有創(chuàng)性機械通氣在COPD加重期的應(yīng)用指征嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸 呼吸頻率>35次／min 危及生命的低氧血癥(PaO2<40mmHg或PaO2／FiO2<200mmHg) 嚴重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血癥 呼吸抑制或停止 嗜睡，意識障礙 嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭) 其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液) 無創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無創(chuàng)性正壓通氣的使用禁忌證 2021/5/737CelliBR,MacNeeW,committeemembers:ATS/ERSTaskForce.StandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD:AsummaryoftheATS/ERSpositionpaper.ERJ2004AECOPD機械通氣建議流程2021/5/738慢阻肺機械通氣與VAPHAP入院48小時以后發(fā)生的肺炎，但除外入院時處于潛伏期的肺炎VAP氣管內(nèi)插管48-72小時以后發(fā)生的肺炎因嚴重HAP而行氣管插管的病例處理原則同VAP2021/5/739院內(nèi)感染面臨的耐藥菌G＋球菌

MRSA（耐甲氧西林金葡菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬古霉素腸球菌）G-桿菌腸桿菌科：ESBL（肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌）

AmpC（陰溝腸桿菌）非發(fā)酵菌屬銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌2021/5/740銅綠假單孢菌廣泛存在與自然界，在診療器械上都可分離到培養(yǎng)要求低，臨床患者標(biāo)本分離到，必須除外污染非無菌部位分離到菌株需結(jié)合定量（半定量）結(jié)果和臨床評價其意義抗假單孢菌的青霉素類：哌拉西林、替卡西林氨基甙類喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗假單孢的頭孢菌素：頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢吡肟碳青霉烯類氨曲南建議聯(lián)合用藥2021/5/741嗜麥芽窄食單孢菌院內(nèi)感染的重要致病菌，呼吸道、泌尿道感染，等大多患者都存在基礎(chǔ)病，COPD呼衰病人最多不合理使用抗生素，長期使用碳青霉烯類抗生素，發(fā)生該菌定植或感染的危險性增加對多種抗生素耐藥，因含金屬內(nèi)酰胺酶對碳青霉烯耐藥有效藥物SMZ/TMP、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸

多西環(huán)素、左氟沙星（也可考慮使用）應(yīng)采用聯(lián)合治療、最大可接受劑量2021/5/742不動桿菌分布廣泛在住院患者定植率達75％多為院內(nèi)感染：呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染腦膜炎、創(chuàng)口感染、心內(nèi)膜炎、腹膜炎最具抗菌活性的藥物碳青霉烯類、舒巴坦、粘菌素、多粘菌素

2021/5/743HAP的抗生素治療表1HAP或VAP的初始試驗性抗生素治療：沒