亞急性甲狀腺炎講座

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亞急性甲狀腺炎22021/8/12概念亞急性甲狀腺炎subacutethyroiditis（病毒性甲狀腺炎、DeQuervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎等）系1904年由DeQuervain首先報告。本病近年來逐漸增多，臨床變化復雜，可有誤診及漏診，且易復發(fā)，導致健康水平下降，但多數(shù)患者可得到痊愈。本病可因季節(jié)或病毒流行而有人群發(fā)病的特點。32021/8/12病因目前認為本病的病因多與病毒感染有關(guān)。因為常在本病發(fā)病前有上呼吸道感染病史，或感冒病史或腮腺炎病史等，患者可常有發(fā)熱、咽痛、周身不爽、乏力及肌肉酸痛等癥狀，且白細胞數(shù)不增多。從患者甲狀腺組織中可檢出腮腺炎病毒等，并且可治患者血中檢出多種病毒的抗體，如柯薩奇病毒、流感病毒、腺病病毒及腮腺炎病毒抗體等，少數(shù)無特殊感染史的患者可檢出其他病毒及抗體等，且其滴度的高低變化多與病程有關(guān)。有些病例，在病程的急性期常有甲狀腺自身免疫的證據(jù)存在。根據(jù)對HLA（人類白細胞抗原）的研究，本病患者可能有病毒易感性基因組，故易患病。本病發(fā)病過程是暫時的，僅有極少數(shù)病人最終發(fā)展為甲狀腺功能低減。本病屬于自身免疫性疾病的看法也有存在，因為有報告35.1%～42.0%的患者可檢出抗甲狀腺抗原抗體和抗微粒體抗體，但其滴度都不高，很可能系亞急性甲狀腺炎損傷所致，尚不能肯定是其病因，只能說明在亞急性甲狀腺炎時存在有暫時性的免疫系統(tǒng)功能障礙，仍有待深入研究。42021/8/12發(fā)病機制

甲狀腺可呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，可達正常大小一倍之多，但不會太大，切面可見透明膠質(zhì)，散在有灰色病灶區(qū)。早期鏡下多有濾泡上皮細胞消失，局部上皮細胞及濾泡周圍間隙有中性炎細胞浸潤，甲狀腺上皮細胞可有變性與壞死。

早期呈局灶性炎性反應(yīng)，膠質(zhì)減少。亞急性甲狀腺炎的典型病理變化為甲狀腺組織細胞圍繞膠原塊形成巨細胞，多數(shù)濾泡形成巨細胞，此時膠質(zhì)明顯減少。以后濾泡上皮再生，巨細胞逐漸減少和消失，結(jié)果濾泡結(jié)構(gòu)變異，不易識別。晚期炎癥逐漸減輕，并有淋巴細胞浸潤。恢復期濾泡再生及纖維化。病變可與結(jié)核結(jié)節(jié)相似，故可稱為假結(jié)核性甲狀腺炎，即pseudotuberculousthyroiditis。由于其病理變化之故，臨床上本病的病程中可發(fā)生甲狀腺功能亢進、或功能減退與功能正常表現(xiàn)，皆為暫時性。52021/8/12臨床表現(xiàn)多見于女性，起病可急、可緩，病程長短不一，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，也可至1～2年，常有復發(fā)。多數(shù)患者的病程為2～5個月，故稱為亞急性甲狀腺炎。

發(fā)作前常有上呼吸道感染病史或腮腺炎病史，病情開始時多有咽喉痛、頭痛、發(fā)熱(38～39℃)，畏寒、戰(zhàn)栗、周身乏力、多汗、可伴有甲狀腺功能亢進癥狀，如心悸、氣短、易激動、食欲亢進、顫抖及便次增多等癥狀。

甲狀腺腫可為單側(cè)或雙側(cè)腫大，可呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，多無紅腫，而有壓痛，疼痛性質(zhì)為鈍痛，也可較重，并可放射至下頜、耳后、頸后或雙臂等部位，觸痛較明顯，因而患者拒按，少數(shù)患者也可發(fā)生食欲減退，聲音嘶啞及頸部壓迫感覺癥狀等。早期心率多增速，后期心率正常。復發(fā)型患者可在停藥后1～2個月，癥狀與體征重現(xiàn)，但較以前減輕。62021/8/12實驗室檢查

1.血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)一般正?；蛏愿?。2.血沉增速。3.紙上蛋白電泳顯示患者球蛋白水平升高，尤其是α2球蛋白升高。4.甲狀腺功能檢查常有131Ⅰ吸碘率下降。血漿蛋白結(jié)合碘升高?？俆3、T4水平升高或正常，TSH水平降低，有的患者中后期T3、T4水平偏低或正常。TGAb陽性，部分TMAb也可陽性。當亞急性甲狀腺炎的癥狀消失，其甲狀腺功能與生化檢查正常以后，血清TGAb仍可呈陽性，本病可以亞臨床形式存在較長時期(表1)。其他輔助檢查：

甲狀腺B超。

甲狀腺攝131Ⅰ率。

甲狀腺掃描常呈冷結(jié)節(jié)表現(xiàn)或放射性分布稀疏表現(xiàn)。72021/8/12鑒別診斷亞急性甲狀腺炎需要與甲狀腺結(jié)節(jié)的急性出血、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的急性發(fā)病、寂靜型或無痛性甲狀腺炎及急性化膿性甲狀腺炎相鑒別。

在多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)出血時，不難鑒別，因為此時可以觸及甲狀腺上有無觸痛的結(jié)節(jié)；而出血至單個甲狀腺結(jié)節(jié)時，則鑒別較困難。上述兩種類型的出血中，病變以外的甲狀腺組織的功能仍然存在，其血沉少有明顯升高。

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎急性發(fā)病可伴有甲狀腺疼痛及觸痛，但腺體多是廣泛受侵犯，血中抗甲狀腺抗體大多升高。

病人伴有甲亢表現(xiàn)時，需要與毒性彌漫性甲狀腺腫鑒別，然而后者甲狀腺攝取131Ⅰ率多是升高的。

伴有甲亢的無痛性甲狀腺炎，有減低的放射性攝碘率，病理示慢性甲狀腺炎，而無巨細胞存在時，常稱為高功能甲狀腺炎(hyperthyroiditis)，與無痛性甲狀腺炎的鑒別較困難，化驗時血沉不增快，抗甲狀腺抗體明顯升高，提示為前者。

急性化膿性甲狀腺炎時，可見到身體其他部位有膿毒病灶，甲狀腺的鄰近組織存在明顯的感染反應(yīng)，白細胞明顯升高，并有發(fā)熱反應(yīng)。急性化膿性甲狀腺炎的放射性碘攝取功能仍然存在。亞急性甲狀腺炎很少需要與甲狀腺廣泛受侵犯的甲狀腺癌相鑒別，因為二者的臨床及實驗室檢查所見很不相同。82021/8/12治療一般來說，大多數(shù)病人僅對癥處理即可。

對輕型病例，采用阿司匹林或其他止痛藥，可控制癥狀；如48h無效，在病情嚴重病例，如疼痛、發(fā)熱明顯者，可短期用其他非類固醇抗炎藥或應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素，如潑尼松，通常為每次10mg，3次/d，最多可用至40mg/d，可迅速緩解臨床表現(xiàn)，約有5%的患者需用皮質(zhì)激素來減輕癥狀，持續(xù)用藥1～2周，甚或4～8周，以后減少藥量，共用6～8周。如病人在用潑尼松24～48h無反應(yīng)，亞急性甲狀腺炎的診斷應(yīng)再評定。在治療中隨查血沉改變，可指導用藥。如病情需要，再次開始用潑尼松仍然有效。然而，皮質(zhì)激素并不會影響本病的自然過程，如果皮質(zhì)激素用后撤減藥量過多、過快，反而會使病情加重。也有人提出，如果糖皮質(zhì)激素連續(xù)使用，所用劑量以使病人不出現(xiàn)癥狀，直至其放射性碘攝取率恢復正常，可能避免病情復發(fā)。病人伴有甲狀腺功能亢進時，一般不采用抗甲狀腺藥治療，通常采用非特異的藥物如口服阻滯劑普萘洛爾，每天最多30mg，?？勺嘈?。92021/8/12因本病伴甲亢是暫時的，且甲狀腺攝碘率低，不是放射碘治療的指征。這些藥破壞甲狀腺激素的合成，但亞急性甲狀腺炎血中過多的甲狀腺激素是來源于被破壞了的濾泡漏出的T4和T3，而不是由于合成和分泌增多所致，無需使用硫脲類抗甲狀腺藥。

本病的甲減期也常是暫時的，通常甲減癥狀不多，所以不需甲狀腺激素替代治療。此時TSH分泌增加對甲狀腺功能的恢復是重要的。除非病人甲減癥狀明顯，甲狀腺激素治療應(yīng)當禁忌。伴甲減病情輕者無需處理。但也有人主張有甲狀腺功能低減時，可用甲狀腺制劑，如L-型甲狀腺素鈉0.1～0.15mg/d，可防止由TSH升高引起的病情再度加重。病情較重者，可用甲狀腺激素替代一段時間。約有10%的患者可發(fā)生永久性甲狀腺功能低減，需要長期甲狀腺替代治療。102021/8/12預(yù)防護理增強機體抵抗力避免上呼吸道感染及咽炎對預(yù)防本病發(fā)生有重要意義，亞急性甲狀腺炎是自限性疾病，可以自已緩解，但也有相當部分病人因癥狀明顯需要治療。112021/8/129、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:50:0316:50:0316:502/3/20234:50:03PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:50:0316:50Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:50:0316:50:0316:50Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:50:0316:50:03February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:50:03下午16:50:032月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:50下午2月-2316:50February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:50:0316:50:0303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:50:03下午4:50下午16:50:032月-23預(yù)后本病的預(yù)后良好，可以自然緩解。一些病人在病情緩解后，數(shù)月內(nèi)還可能再次或多次復發(fā)，反復發(fā)作雖不常見，而在臨床上可能遇到，但最終甲狀腺功能回至正常。然而，甲狀腺局部不適可持續(xù)存在幾個月。通常，在病后數(shù)周或數(shù)月以后，大多數(shù)病人甲狀腺功能指標均恢復正常，而濾泡貯碘功能的恢復卻很慢，可以長至臨床完全緩解以后的1年以上。

永久性甲狀腺功能低減的發(fā)生率不到10%，在以前曾有甲狀腺手術(shù)或同時有自身免疫性甲狀腺炎的病人容易有這種結(jié)果。極少數(shù)病例可發(fā)展為慢性淋巴性細胞性甲狀腺炎或毒性彌漫性甲狀腺腫。132021/8/129、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:50:0316:50:0316:502/3/20234:50:03PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:50:0316:50Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:50:0316:50:0316:50Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:50:0316:50:03February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:50:03下午16:50:032月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:50下午2月-2316:50February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:50:0316:50:0303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:50:03下午4:50下午16:50:032月-23謝謝大家142021/8/129、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:50:0316:50:0316:502/3/20234:50:03PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:50:0316:50Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:50:0316:50:0316:50Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:50:0316:50:03February3