胸部檢查教學(xué)課件

胸部檢查

(PhysicalExamination

oftheChest)

南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

（江蘇省人民醫(yī)院）

呼吸科張希龍

2021/7/91胸部—頸部以下和腹部以上的區(qū)域。

胸廓(thoraciccage)—12個(gè)胸椎、12對(duì)肋骨、鎖骨、肩胛骨

胸部檢查的內(nèi)容—胸廓外形、胸壁、乳房、

支氣管、肺、胸膜、心臟、淋巴結(jié)等。

傳統(tǒng)的胸部物理檢查：

視(inspection)、觸(palpation)、

叩(percussion)、聽(tīng)(auscultation)。

先查前胸部及兩側(cè)胸部，然后背部。2021/7/92【骨骼標(biāo)志】

胸骨上切跡(suprasternalnotch)、

胸骨柄(manubriumsterni)、

劍突(xiphoidprocess)

胸骨角(sternalangle)Louis角。

位于胸骨上切跡下約5cm，由胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。

胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當(dāng)于第5胸椎的水平。2021/7/932021/7/942021/7/95腹上角或胸骨下角(infrasternalangle)

左右肋弓(由兩側(cè)的第7～10肋軟骨相互連接而成)在

胸骨下端形成的夾角，相當(dāng)于橫膈的穹窿部。其后為

肝臟左葉、胃及胰腺所在區(qū)域。

肋骨(rib)12對(duì)于背部與相應(yīng)的胸椎相連，

第1～7肋骨在前胸部與各自的肋軟骨連接，

第8～10肋聯(lián)合一起的肋軟骨連接后，再與胸骨相連，

構(gòu)成胸廓的骨性支架。

第11～12肋骨相連，其前端為游離緣，稱為浮肋。

肋間隙(intercostalspace)

2021/7/96肩胛骨(scapula)位于后胸壁第2～8肋骨之間。

肩胛下角

(inferiorangleofscapula)肩胛胛骨的最下端。

被檢查者取直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角

可或第8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第8胸椎的水平。

此可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。

脊柱棘突(spinousprocess)

后正中線的標(biāo)志。位于頸根部第7頸椎突出，其下

即為胸椎的起點(diǎn)，常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。

肋脊角(costalspinalangle)

為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。其前為腎臟所在區(qū)域。2021/7/97【垂直線標(biāo)志】

前正中線(anteriormidline)即胸骨中線。

鎖骨中線(midclavicularline)通過(guò)鎖骨中點(diǎn)向下的垂直線。

胸骨線(sternalline)沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。

腋前線(anterioraxillaryline)線、

腋后線(posterioraxillaryline)線、

腋中線(midaxillaryline)

肩胛線(scapularline)

雙臂下垂時(shí)通過(guò)肩胛下角與后正中線平行的線。

后正中線(posteriormidline)即脊柱中線。

通過(guò)椎骨棘突，或沿脊柱正中下垂直線。2021/7/982021/7/992021/7/9109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:49:07PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911【自然陷窩和解剖區(qū)域】

腋窩(axillaryfossa)、

胸骨上窩(suprasternalfossa)、

鎖骨上窩(supraclavicularfossa)、

鎖骨下窩(infraclavicularfossa)。

肩胛上區(qū)(suprascapularregion)

其上緣相當(dāng)于上葉肺尖的下部。

肩胛下區(qū)(infrascapularregion)、

肩胛間區(qū)(interscapularregion)

兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域2021/7/9122021/7/9132021/7/914氣管和支氣管樹(shù)（Tracheaandbronchialtree)

氣管自頸前部正中沿食管前方下行進(jìn)入胸部，在平胸骨角即胸椎4、5水平處左、右分叉。右主支氣管粗短而陡直，左主支氣管細(xì)長(zhǎng)斜。右主支氣管又分為3支，分別進(jìn)入右肺的上、中、下3個(gè)肺葉；左主支氣管又2支，分別進(jìn)入左肺的上、下2個(gè)肺葉。以后各自再分支形成支氣管、細(xì)支氣管分人相應(yīng)的肺段。每一呼吸性細(xì)支氣管終末為一肺泡管，由此再分出許多肺泡囊。2021/7/9152021/7/9162021/7/9172021/7/918兩側(cè)肺部外形相似，僅左胸前內(nèi)部由心臟占據(jù)。每個(gè)肺葉在胸壁上的投影有一位置，了解其投影的部位，對(duì)肺部疾病的定位診斷具有重要的意義。

肺尖突出于鎖骨之上，其最高點(diǎn)近鎖骨的胸骨端，

達(dá)第1胸椎的水平，距鎖骨約3cm。

肺上界前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線。始于胸鎖

關(guān)節(jié)向上至第1胸椎水平。然后轉(zhuǎn)折向下至鎖骨

中1/3與內(nèi)1/3交界處。

肺外側(cè)界由肺上界向下延伸而成，幾乎與側(cè)胸壁的內(nèi)

部表面相接觸。

2021/7/919肺內(nèi)側(cè)界

自胸鎖關(guān)節(jié)處下行，于胸骨角水平處左右兩肺的前內(nèi)界幾乎相遇。分別沿前正中線兩旁下行，至第4肋軟骨水平處分開(kāi)，右側(cè)幾乎呈直線繼續(xù)下降，至第6肋軟骨水平處轉(zhuǎn)折向右，下行與右肺下界連接。左側(cè)于第4肋軟骨水平處向左達(dá)肋骨前端，沿第4~6肋骨的前面向下，至第6肋軟骨水平處再向左、下行于左肺下界連接。2021/7/920肺下界

左右兩側(cè)肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線處達(dá)第6肋間隙，至腋中線處達(dá)第8肋間隙。后胸壁的肺下界幾乎呈一水平線，于肩胛線處位于第10肋骨水平。

2021/7/921葉間肺界

葉間隙兩肺的葉與葉之間的胸膜臟層分隔

斜裂(obiquefissure)右肺上

葉和中葉與下葉之間的葉間隙和左肺上、下葉之間的葉間隙。均始于后正中線第3胸椎，向外下方斜行，在腋后線上與第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋軟骨的連接處。右肺下葉的前上面則與中葉的下面相接觸。

水平裂(horizontalfissure)右肺上葉與中葉的分界呈水平位。始于腋后線第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨右緣。2021/7/9222021/7/9232021/7/9242021/7/9252021/7/926

2021/7/927一、胸壁

檢查胸壁應(yīng)注意:

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育的情況，以及：

1．靜脈

2．皮下氣腫(subcutaneousemphysema)

多由于肺、氣管、胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，

積存于皮下所致。嚴(yán)重者氣體可由胸壁皮下向頸部、

腹部或其他部位的皮下蔓延。

2021/7/9283．胸壁壓痛(tendernessofchestwall)

正常情況下胸壁無(wú)壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及骨骨折的患者，

胸壁受累的局部可有壓痛。骨髓異常增生者，常有胸骨壓痛和叩擊痛見(jiàn)于白血病患者。

4．肋間隙回縮：呼吸道阻塞

膨?。捍罅啃厍环e液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫患者用力呼氣時(shí)。胸壁腫瘤、主動(dòng)脈瘤或嬰兒和兒童心臟明顯腫大時(shí)，其相應(yīng)局部的肋間隙亦常膨出2021/7/929二、胸廓

正常：兩側(cè)大致對(duì)等，前后徑/左右徑約1:1.5

異常：1．扁平胸前后徑/左右徑<1/2瘦長(zhǎng)體型者，

亦可見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。

2．桶狀胸（barrelchest）前后徑/左右徑≥1

3．佝僂病胸(rachiticchest)各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀[佝僂病串珠(rachiticrosary)]，前肋骨常外翻。

漏斗胸(funnelchest）胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗。

雞胸(pigeonchest)若胸廓的前后徑略長(zhǎng)于左右徑，其

上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨每凹陷。2021/7/9302021/7/9312021/7/9322021/7/9334．胸廓一側(cè)變形一側(cè)膨?。?/p>

大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)嚴(yán)重代償肺氣腫

一側(cè)平坦或下陷：

肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等

胸廓局部隆起：

心臟明顯腫大、心包大量積液、主動(dòng)脈瘤及

胸內(nèi)或胸壁腫瘤。

5脊柱畸形引起的胸廓改變常見(jiàn)于脊柱結(jié)核等2021/7/934【乳房(breast)】

常兒童及男子breast一般不明顯，乳頭位置大約位于鎖骨中線第4肋間

(一)視診

1．對(duì)稱性(symmetry)正常基本對(duì)稱。

一側(cè)增大：先天畸形、曩腫、炎癥、腫瘤

2．表觀情況(superficialappearance)

皮膚發(fā)紅：局部炎癥或癌性淋巴管炎。

前者常伴局部腫、熱、痛，后者局部皮膚呈深紅色、不伴熱痛。、乳房腫瘤時(shí)常因血供增加，皮膚淺表血管可見(jiàn)。毛囊及毛暈局部皮膚外觀呈“桔皮”或“豬皮”樣。此外，有無(wú)潰瘍、色素沉著和瘢痕等。2021/7/9352021/7/936

3．乳頭(nipple)

位置、大小，對(duì)稱否，有無(wú)倒置或內(nèi)翻(inversion)。

乳頭回縮：如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常；

如為近期發(fā)生則可能為癌變。

分泌物：提示乳腺導(dǎo)管有病變，

乳暈（明顯色素沉著）：可見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能減退4．皮膚回縮(skinretraction)：外傷、炎癥、惡性腫瘤

為了能發(fā)現(xiàn)早期乳房皮膚回縮的現(xiàn)象，可雙手上舉超過(guò)頭部，或相互推壓雙手掌面或雙手推壓兩側(cè)臀部等，均有助于查見(jiàn)乳房皮膚或乳頭回縮的征象。

5．腋窩和鎖骨上窩乳房淋巴引流的重要區(qū)域有無(wú)紅腫、包塊、潰瘍、瘺管和瘢痕等。2021/7/9372021/7/938(二)觸診

乳房上界：第2或第3肋骨

下界：第6或第7肋骨

內(nèi)界：自胸骨緣

外界：止于腋前線

1．硬度和彈性(consistencyandelasticity)

2．壓痛(tenderness)乳房的某一區(qū)域壓痛提示其下有炎癥存在。惡性病變則甚少出現(xiàn)壓痛。

2021/7/939

3．包塊(masses)如有包塊存在應(yīng)注意下列特征

(1)部位(location)：

(2)大小(size)：長(zhǎng)度、寬度和厚度。

(3)外形(contour)：

規(guī)則否，邊緣是否遲鈍或與周圍組織粘連否

多數(shù)良性腫瘤表面多光滑規(guī)整，而惡性腫瘤則凹凸

不平，邊緣多固定。

2021/7/940(4)硬度(consistency)：

柔軟的、囊性的、中等硬度或極硬等。

良性腫瘤多呈柔軟或囊性感；

堅(jiān)硬伴表面不規(guī)則者多為惡變。

但堅(jiān)硬區(qū)域亦可由炎性病變所引起。

(5)壓痛(tenderness)：有無(wú)及其程度

一般炎性：中至重度壓痛

惡性病變：壓痛多不明顯

(6)活動(dòng)度(mobility)：可否自由移動(dòng)，良性病變的包塊其活動(dòng)度較大，炎性病變則較固定，惡性包塊早期雖可活動(dòng)，晚期，固定度則明顯增加。

乳房觸診后，還應(yīng)仔細(xì)觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié)有否腫大或其它異常。2021/7/9412021/7/942

良性包塊惡性包塊

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

外觀皮膚正?；蚣t腫(炎性包塊時(shí))局部皮膚可呈深紅色，淺表血管可見(jiàn)。

毛囊及毛暈局部皮膚外觀方向呈“桔皮”

或“豬皮”樣改變?？捎腥轭^回縮。

觸診可有壓痛（炎性包塊）一般無(wú)壓痛。

表面及邊緣多光滑規(guī)整，表面及邊緣遲鈍，凹凸不平。

與周圍組織一般無(wú)粘連，與周圍組織粘連，邊緣多固定。

活動(dòng)度較大。

質(zhì)地多呈柔軟或囊性感質(zhì)地多堅(jiān)硬

一般無(wú)腋窩、鎖骨上窩后期可有腋窩或鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，

淋巴結(jié)腫大，如有應(yīng)有壓痛但無(wú)壓痛。

2021/7/943

(三)乳房的常見(jiàn)病變

1.急性乳腺炎(acutemastitis)

2.乳腺腫瘤(tumormammae)

應(yīng)區(qū)別良性或惡性，

男性乳房增生常見(jiàn)于內(nèi)分泌紊亂，如使用

雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及肝硬化。2021/7/944

2021/7/945【肺和胸膜】

一、視診

(一)呼吸運(yùn)動(dòng)

穩(wěn)定否、節(jié)律如何

正常男性和兒童的呼吸：以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，

胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大

女性的呼吸：以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。

胸式呼吸減弱：肺或胸膜疾病如肺炎、胸膜炎等，

或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等

腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水，肝脾極度腫大，

腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時(shí)

2021/7/946

三凹癥：

上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，致肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷。

呼氣性呼吸困難：

呼氣費(fèi)力且時(shí)間延長(zhǎng)常見(jiàn)于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。2021/7/947

(二)呼吸頻率

正常成人靜息狀態(tài)下，16～18次／分，呼吸/脈搏為1:4,新生兒44次／分，

隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減慢。

2021/7/948

常見(jiàn)的呼吸頻率改變

1.

呼吸過(guò)速(tachypnea)>24次／分

甲亢、心衰等。體溫升高1℃，呼吸約增加4次／分

2.

呼吸過(guò)緩(bradypnea)<12次／分

呼吸淺慢過(guò)度鎮(zhèn)靜、顱內(nèi)壓增高等。

3．呼吸深度的變化呼吸淺快：

呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖等

肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸

呼吸深快：劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度緊張、情緒激動(dòng)。

深而慢的呼吸（Kussmaul呼吸）：代謝性酸中毒

2021/7/9492021/7/950(三)呼吸節(jié)律常見(jiàn)的呼吸節(jié)律改變：(p111)

1．潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）

淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停（5—30秒）

2021/7/9512．間停呼吸（Biotsrespiration）

有規(guī)律呼吸幾次→突然停止（周而復(fù)始的間停呼吸）

機(jī)制：呼吸中樞的興奮性降低，反饋系統(tǒng)失常。

見(jiàn)于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓

增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。

意義：

較潮式呼吸更嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。

有些老年人深睡時(shí)亦可出現(xiàn)潮式呼吸，為腦動(dòng)脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。

2021/7/9523．抑制性呼吸

為胸部劇痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸較正常淺快。

見(jiàn)于：急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。

4．嘆息樣呼吸(sigh)

在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，多為功能性改變。

見(jiàn)于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

2021/7/953

二、觸診

(一)胸廓擴(kuò)張度(thoracicexpansion)

即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?/p>

一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限：

大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張

檢查胸廓呼吸動(dòng)度的方法（p113）

(二)語(yǔ)音震顫（vocalfremitus,tactilefremitus)

語(yǔ)音震顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。

最強(qiáng)區(qū)：肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙；最弱區(qū)：肺底

2021/7/9542021/7/955

語(yǔ)顫減弱或消失：

①肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫；

②支氣管阻塞如阻塞性肺不張；

③大量胸腔積液或氣胸；

④胸膜高度增厚粘連；

⑤胸壁皮下氣腫

語(yǔ)顫增強(qiáng):

①肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，因肺組織實(shí)變使語(yǔ)顫

傳導(dǎo)良好。如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞；

②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔。如空洞型肺結(jié)核、

肺膿腫等。

2021/7/9562021/7/9572021/7/9582021/7/9592021/7/960

(三)胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)

急性胸膜炎時(shí)，纖維蛋白沉著于胸膜，使其表面變粗糙，呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜相互摩擦。手可感覺(jué)到胸膜摩擦感。通常于呼、吸兩相均可觸及，但有時(shí)只能在吸氣相末觸到，如皮革相互摩擦的感覺(jué)。該征象常于胸廓的下前側(cè)部觸及。

當(dāng)空氣通過(guò)呼吸道內(nèi)的粘稠滲出物或狹窄的氣管、支氣管時(shí)，支氣管震顫傳至胸壁，應(yīng)與胸膜摩擦感予以鑒別，一般前者可由患者咳嗽后而消失。

2021/7/9612021/7/962三、叩診(percussion)

叩診的方法：

1.間接叩診法

叩診時(shí)板指應(yīng)平貼于肋間隙并與肋骨平行，叩擊力量要均勻，輕重應(yīng)適宜。以右手中指的指尖短而稍快的速度，重復(fù)叩擊作為診板手指第2節(jié)指骨前端上。正確的叩診前臂應(yīng)盡量固定不動(dòng)，主要由腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)予以實(shí)現(xiàn)。應(yīng)作左右、上下、內(nèi)外對(duì)比，并注意叩診音的變化。

2．直接叩診法

2021/7/9632021/7/9642021/7/965(三)叩診音的分類：

實(shí)音(dullness)、濁音(dullness)、清音(resonance)、

過(guò)清音(hypernomicresonance)、鼓音(tympany)

(四)正常叩診音

1．正常胸部叩診音為清音。

前胸上部較下部叩診音相對(duì)稍濁（肺上葉的體積

較下葉小，上胸部的肌肉較厚）；

右肺上部叩診音亦相對(duì)稍濁（右肺上葉較左肺為小，右手者右側(cè)胸大肌較厚）。

背部的叩診音較前胸部稍濁（肌肉骨骼層次多）。

右腋下可稍濁，左腋前線下方可呈鼓音。

2021/7/9662．肺界的叩診

(1)肺上界：肺尖的上界清音帶的寬度即為肺尖的寬度，

正常為5cm，又稱Kronig峽。右側(cè)較左側(cè)稍窄。

肺上界變窄或叩診濁音：肺結(jié)核所致的肺尖浸潤(rùn)，

纖維性變及萎縮。

肺上界變寬：肺氣腫。

(2)肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。

濁音區(qū)擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤，

肺門(mén)淋巴結(jié)明顯腫大

濁音區(qū)縮?。悍螝饽[

2021/7/967

(3)肺下界：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)

鎖骨中線第6肋間

腋中線第8肋間

肩胛線第10肋間

差異：矮胖者可上升1肋間；瘦長(zhǎng)者可下降1肋間

降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂

上升：肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升如鼓腸、

腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大

腫瘤、膈肌麻痹(phrenoplegia)

2021/7/968

2021/7/9692021/7/9702021/7/9712021/7/9722021/7/9732021/7/974

3．肺下界的移動(dòng)范圍

相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍。

于肩胛線上叩出。

正常人肺下界的移動(dòng)范圍：6~8cm

移動(dòng)度減弱:

①肺組織彈性消失，如肺氣腫等；

②肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；

③肺組織炎癥和水腫

④膈神經(jīng)麻痹(phrenoplegia)

肺下界及移動(dòng)度不能叩得：

胸腔大量積液(effusion)、積氣(pneumotasis)及

廣泛胸膜增厚粘連。

2021/7/9752021/7/9762021/7/977

(五)胸部異常叩診音

正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音

提示:肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。

可能叩不出：直徑<3cm，距胸壁>5cm

濁音或?qū)嵰簦?/p>

①肺含氣量減少的病變：肺炎、不張、肺結(jié)核、肺梗塞、

肺水腫、肺硬化；

②肺內(nèi)不含氣的占位病變，如肺腫瘤、肺包蟲(chóng)或囊蟲(chóng)病、

未液化的肺膿腫等;以及胸腔積液，胸膜增厚等。

2021/7/9782021/7/9792021/7/9802021/7/9812021/7/982過(guò)清音：肺張力減弱而含氣量增多，如肺氣腫、空洞型

肺結(jié)核、液化的肺膿腫、肺囊腫

鼓音：空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫、氣胸。

濁鼓音：當(dāng)肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下，

如肺不張，肺炎充血期或消散期和肺水腫等，

局部叩診時(shí)可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點(diǎn)的

混合性叩診音。

濁音：胸腔積液時(shí)，尤積液區(qū)的下部（實(shí)音）。

Damoiseau曲線：若積液為中等量，且無(wú)胸膜增厚、粘連

者，患者取坐位時(shí)，積液的上界呈一弓形線。

該線的最低點(diǎn)位于對(duì)側(cè)的脊柱旁，最高點(diǎn)在腋后線

上，由此向內(nèi)下方下降(p117)。

2021/7/9832021/7/9842021/7/985

四、聽(tīng)診

肺部聽(tīng)診時(shí)，被檢查者取坐位或臥位。聽(tīng)診的順序一般由肺尖開(kāi)始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對(duì)稱的部位進(jìn)行對(duì)比。被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時(shí)可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽(tīng)診，這樣更有利于察覺(jué)呼吸音及附加音的改變。

2021/7/986Asyoubegintheexam,tellthepatienttotakeabreathslightlydeeperthannormalthroughhismouthandexpireimmediatelywithoutholdinghisbreathinbetween.Thepatientshouldbreathasslowlyandquietlyaspossiblewithoutmakinganyvocalsoundwhichwouldinterferewiththepermissionofinterpretationofbreathsound.2021/7/9872021/7/988Whenusingthediaphramofastethoscope,warmthediaphraminyourhandandthenapplyittothepatient'sskin.Makesuretheentiresurfaceofthediaphramispositionedfirmlyontheskin.Sowhenthestethoscopeisremoved,theskinhasblanched.2021/7/9892021/7/990Thebestpositionforananteriorchestexamiswiththepatientsupinedandtheheadofthebedat30degreeangle.Thepatient'sarmshouldbeflatathisside.Clothingshouldberemovedsoasnottointerferewiththeausculationofthelungsound.2021/7/9912021/7/9922021/7/993Whenusingthebellofthestethoscope,placeitslightlyontheappropriateareawithoutexertingpressure.Otherwise,thepatient'schestwillactasadiaphramdefectingthepurposeofusingthebelltoausculatenofrequentsound.Ifthepatientisextremlythin,usethestethoscopeofpediatriccheckplease.2021/7/9942021/7/995Thebestpositionforconductingaposteriorchestexamiswiththepatientsittinguporleaningforward,armcrossoverchestandhandsonoppositeshoulder.Thisseperatesthescapula,providingbetteraccesstoposteriorexam.2021/7/9962021/7/997Itisimperativetoaccessposteriorbreathsoundorsignificantproblemmaybemissed.Therefore,ifthepatientisunabletositup,hemaybelogrolledontheoneside.Ifthelogrollingisnotpossible,slidestethoscopebetweenthepatientandthematressstolistentotheposteriorchest.2021/7/9982021/7/999

(一)正常呼吸音(normalbreathsound)

1．氣管呼吸音(trachealbreathsound)

空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音，粗糙、響亮且高調(diào)，吸氣與呼氣相幾乎相等，

于胸外氣管上面可聽(tīng)及。

2021/7/91002．支氣管呼吸音(bronchialbreathsound)

吸人的空氣在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“比”的音響，該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短，因吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)聲門(mén)增寬，進(jìn)氣較快；而呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，聲門(mén)較窄，出氣較慢之故。且呼氣音較吸氣音強(qiáng)而高調(diào)，吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。

正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽(tīng)到支氣管呼吸音，巳越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦越低。

2021/7/9101

3．支氣管肺泡呼吸音

(bronchovesicularbreathsound)

支氣管呼吸音+肺泡呼吸音混合性呼吸音

正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽(tīng)支氣管肺泡呼吸音。當(dāng)其他部位聽(tīng)及支氣管肺泡呼吸音時(shí)，均屬異常情況，提示有病存在。

2021/7/9102

4．肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)

由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)、

肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)的結(jié)果。

為一種嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽(tīng)到，其音調(diào)相對(duì)較低。吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)；呼氣時(shí)音響較弱，音調(diào)較低，時(shí)相較短一般在呼氣終止前呼氣聲即先消失。

肺泡呼吸音強(qiáng)度：

最強(qiáng)—乳房下部及肩胛下部

較弱—肺尖及肺下緣區(qū)域

男性>女性；兒童>老年人；

較瘦長(zhǎng)>矮胖體型

2021/7/91032021/7/9104

4種正常呼吸音特征的比較

————————————————————————————————————

特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音

————————————————————————————————————

強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和

音調(diào)極高高中等低

吸：呼１：１１：３１：１３：１

性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲、但管樣較柔的沙沙聲

正常聽(tīng)診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野

————————————————————————————————————

2021/7/9105(二)異常呼吸音(abnormalbreathsound)

1．異常肺泡呼吸音

(1)肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內(nèi)的空氣流量減少

或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢；原因有：

①胸廓活動(dòng)受限，胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等

②呼吸肌疾病，如重癥肌無(wú)力、膈肌癱瘓、膈肌升

高和膈肌痙攣等；

③支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；

④壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；

⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。

2021/7/91062021/7/9107

（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)：

進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。原因有：

①機(jī)體需氧量增加，引起呼吸深長(zhǎng)和增快，

如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；

②缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，

如貧血等；

③血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)，

如酸中毒等。

一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)：

一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，

健側(cè)肺代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

2021/7/9108（3）呼氣音延長(zhǎng)：

①下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、

支氣管哮喘等，

②肺組織彈性減退如慢性阻塞性肺氣腫等，

（4）斷續(xù)性呼吸音：

肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地

進(jìn)入肺泡（齒輪呼吸音）。

見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。

寒冷、疼痛和精神緊張時(shí)，亦可聽(tīng)及斷續(xù)性肌肉

收縮的附加音，但與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)。

2021/7/9109（5）粗糙性呼吸音：

支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢。

見(jiàn)于：支氣管或肺部炎癥的早期。

2021/7/91102．異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）

如在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，稱管樣呼吸音

見(jiàn)于：

①肺組織實(shí)變：大葉性肺炎的實(shí)變期

②肺內(nèi)大空腔：常見(jiàn)于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核

的患者。

③壓迫性肺不張：胸腔積液時(shí)發(fā)生壓迫性肺不張

時(shí)，于積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到。

2021/7/91113．異常支氣管肺泡呼吸音

在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的

支氣管肺泡呼吸音。

產(chǎn)生機(jī)理：

肺實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋。

見(jiàn)于：

支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或胸腔積液上方肺膨脹不全。

2021/7/9112(三)啰音(rale)是呼吸音以外的附加音(adventitioussound)，按性質(zhì)的不同分為下列幾種

濕啰音(moistrale)系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡

破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音(bubblesound)

小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音(crackles)

濕啰音的特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，常于連續(xù)多個(gè)吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯，有時(shí)也于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。

2021/7/91132021/7/9114

(2)濕啰音的分類

1)按音響強(qiáng)度可分為響亮性和非響亮性兩種。

①響亮性濕啰音：周圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)，如實(shí)變，或因空洞共鳴作用的結(jié)果

見(jiàn)于肺炎、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核。如空洞內(nèi)壁

光滑，響亮性濕啰音還可帶有金屬調(diào)。

②非響亮性濕啰音聲音較低，是由于病變周圍有較多的正常肺泡組織，傳導(dǎo)過(guò)程中聲波逐漸減弱，聽(tīng)診遙遠(yuǎn)。

2021/7/91152021/7/9116

①粗濕啰音(coarserales)：又稱大水泡音

發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多于吸氣早期

見(jiàn)于：支氣管擴(kuò)張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞。

昏迷或頻死患者因無(wú)力排出呼吸道分泌物，

于氣管處可聽(tīng)及痰鳴。

②中濕啰音(mediumrales)：又稱中水泡音。

發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。

見(jiàn)于：支氣管炎，支氣管肺炎等。

③細(xì)濕啰音(finerales)小水泡音。

發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。

見(jiàn)于：細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。

彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕啰音，

似撕開(kāi)尼龍扣帶時(shí)發(fā)出的聲音。

2021/7/9117④捻發(fā)音(crepitus)：是—種極細(xì)而均勻—致的濕啰音。多在吸氣的終末聽(tīng)及，頗似在耳邊用于指捻搓—束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。

由于細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)重新充氣，所發(fā)出的高音調(diào)、高頻率的細(xì)小爆裂音。

常見(jiàn)于：細(xì)支氣炎和肺泡炎癥或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等。

正常老年人或長(zhǎng)期臥床患者，于肺底可聽(tīng)及捻發(fā)音，在數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，—般無(wú)臨床意義。

2021/7/91182021/7/9119

肺部局限性濕啰音：

僅提示該處的局部病變，如肺炎、肺結(jié)核

或支氣管擴(kuò)張等。

兩側(cè)肺底濕啰音：

多見(jiàn)于心力衰竭所致的肺瘀血和支氣管肺炎等。

兩肺野滿布濕啰音：

多見(jiàn)于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管肺炎。

2021/7/9120

2．干啰音(rhonchi)亦稱哮鳴

由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。

（1）特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、音調(diào)較高、帶樂(lè)性的附加音，吸氣及呼氣時(shí)均可聽(tīng)及，呼氣時(shí)明顯。強(qiáng)度、性質(zhì)和部位易變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。

見(jiàn)于：

炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄。

發(fā)生于主支氣管以上的呼吸道的干啰音，有時(shí)不用聽(tīng)診器亦可聽(tīng)及，謂之喘嗚。

2021/7/9121

分類：按音調(diào)分

①高調(diào)干啰音(sibilantrhonchi)：又稱哨笛音。

音調(diào)高呈短促的“zhi-zhi”聲。

用力呼氣時(shí)其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較

小的支氣管或細(xì)支氣管

②低調(diào)干啰音(sonorousrhonchi)：又稱鼾音。

音調(diào)低，鼾聲性質(zhì)，多發(fā)生于氣管或

主支氣管。

雙側(cè)肺部的干啰音：支氣管哮喘，慢性支氣管炎

和心源性哮喘等。

局限性性干啰音：支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。

2021/7/9122

(四)語(yǔ)音共振(vocalresonance)

產(chǎn)生方式與語(yǔ)音震顫基本相同。

檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡至胸壁，由聽(tīng)診器聽(tīng)及。一般在氣管和大支氣管附近聽(tīng)到的聲音最強(qiáng)，在肺底則較弱。

語(yǔ)音減弱：支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥胖及肺氣腫等疾病。

2021/7/9123

語(yǔ)音共振的聽(tīng)診音的差異

1．支氣管語(yǔ)音(bronchophony)

語(yǔ)音共振的強(qiáng)度和清晰度均增加，常同時(shí)語(yǔ)顫增強(qiáng)

，叩診濁音和聽(tīng)及病理性支氣管呼吸音，見(jiàn)于肺實(shí)變的患者。

2．胸語(yǔ)音(pectoriloquy)

是一種更強(qiáng)、更響亮和較近耳的支氣管語(yǔ)音，言詞清晰可辨，容易聽(tīng)及。

見(jiàn)于:大范圍的肺實(shí)變區(qū)域

2021/7/9124

3．羊鳴音(egophony)

語(yǔ)音強(qiáng)度增加，性質(zhì)改變，帶鼻音的性質(zhì)，頗似“羊叫聲”。說(shuō)"yi-yi-yi'’，聽(tīng)到"a-a-a”，

常在中量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽(tīng)到，

亦可在肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽(tīng)及。

4．耳語(yǔ)音(whispered)

正常人耳語(yǔ)聲調(diào)發(fā)"yi、yi、yi"音，僅能聽(tīng)及極微弱的音響，但肺實(shí)變時(shí)，則可聽(tīng)到增強(qiáng)的音調(diào)和較高的耳語(yǔ)音。故對(duì)診斷肺實(shí)變有重要的價(jià)值。

2021/7/9125

(五)胸膜摩擦音(pleuralfrictionrub)

胸膜面炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時(shí)，隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。

其特征頗似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦?xí)r所聽(tīng)到的聲音。通常于呼吸兩相均可聽(tīng)到，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時(shí)即消失。深呼吸或在聽(tīng)診器上加壓時(shí)，摩擦音的強(qiáng)度可增加。

胸膜摩擦音最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁，因呼吸時(shí)該區(qū)域的呼吸動(dòng)度最大。當(dāng)胸腔積液較多時(shí)，因兩層胸膜被分開(kāi)，摩擦音可消失，在積液吸收過(guò)程中當(dāng)兩層胸膜又接觸時(shí)，可再出現(xiàn)。

見(jiàn)于：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等

2021/7/9126呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征Themainsymptomsandsignsofthecommonrespiratorydiseases

2021/7/91272021/7/91282021/7/9129

視診觸診叩診聽(tīng)診

疾病——————————————————————————————————

胸廓呼吸動(dòng)度氣管位置語(yǔ)音震顫動(dòng)音響呼吸音啰音語(yǔ)音共振

———————————————————————————————————————

大葉肺炎對(duì)稱患側(cè)↓正中患側(cè)↑濁音支氣管呼吸音濕啰音患側(cè)↑

氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)↓移向健側(cè)↓或消失鼓音↓或消失無(wú)↓或消失

———————————————————————————————————————2021/7/9130

一、

大葉性肺炎（loberpneumonia）

是大葉性分布的肺臟炎性病變。

病原（pathogen）：肺炎鏈球菌（streptococcus

pneumoniae）…

病理改變(pathologicalchanges):

1充血期（congestivestage）

2實(shí)變期（stageofconsolidation）

紅色肝樣變期（stageofredhepatization）

灰色肝樣變期（stageofgreyhepatization）

3消散期

（stageofresolution）

2021/7/9131

一）

癥狀（symptom）

青壯年多見(jiàn)。

誘因（predisposingcause）:cold,fatigue,

alcoholdrunk…

起?。╫nsetofdisease）：急驟，先有寒戰(zhàn)（rigor）,

繼則高熱（T可達(dá)39℃~40℃），常呈稽留熱

（continuedfever）。

頭痛（headache）,全身肌肉酸痛（generalmuscular

achingpain），患側(cè)胸痛（chestpain）,呼吸增快(tachypnea),咳嗽(cough)，咳鐵銹色痰（rustysputum）,數(shù)日后體溫可急驟下降，大量出汗（excessivesweating），隨之癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2021/7/9132

一）

體征(sign)

急性熱病容（acutefeverishcomplexion）,

顏面潮紅（flushface），鼻翼煽動(dòng)(naresflaring),

呼吸困難（dyspnea）,發(fā)紺（cyanosis），

脈率增速（fastpulse）,

常有口唇庖疹（herpeslibiali）。

充血期：局部呼吸動(dòng)度減弱，

語(yǔ)音震顫（vocalfremitus）稍增強(qiáng),

叩診濁音，

可聽(tīng)及捻發(fā)音（crepitantrale）。

2021/7/9133

實(shí)變期：

語(yǔ)音震顫及語(yǔ)音共振明顯增強(qiáng)，

叩診濁音或?qū)嵰?，并可?tīng)到支氣管呼吸音。

如病變累及胸膜，可聞及胸膜摩擦音(pleuralfrictionsound)

消散期：

病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡簦╮esonance）,

支氣管呼吸音漸減弱，代之以濕性啰音（moistrale）,

最后濕性啰音漸消失，呼吸音恢復(fù)正常。

2021/7/9134

五、氣胸

氣胸（pneumothorax）是指空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)而言。常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核或肺表面胸膜下肺大泡導(dǎo)致胸膜臟層破裂，使肺和支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔而形成氣胸，謂之自發(fā)性(spontaneous)氣胸。用人工方法將過(guò)濾的空氣注入胸膜腔，以診治疾病者為人工(artificial)氣胸。此外，胸部外傷或針刺治療所引起者，稱為外傷性(traumatic)氣胸。

2021/7/9135

1.癥狀

持重物、屏氣和劇烈運(yùn)動(dòng)或咳嗽常為其誘因?；颊咄蝗桓幸粋?cè)胸痛，進(jìn)行性呼吸困難(progressivedyspnea)，不能平臥，或被迫健側(cè)臥位，患側(cè)朝上以減輕壓迫癥狀。可有咳嗽，但無(wú)痰或少痰。少量閉合性(closed)氣胸者僅有輕度氣急，數(shù)小時(shí)后可逐漸平穩(wěn)。大量張力性(tension)氣胸者，除嚴(yán)重呼吸困難外，還有表情緊張，煩躁不安，大汗淋漓，脈速，發(fā)紺，甚至呼吸衰竭。

2021/7/9136

2.體征

少量胸腔積氣者，常無(wú)明顯體征。積氣量多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)音震顫及語(yǔ)音共振減弱或消失。氣管、心臟移向健側(cè)。叩診患側(cè)呈鼓音。右側(cè)氣胸時(shí)肝濁音界下依。聽(tīng)診患側(cè)呼吸音減弱或消失。

2021/7/91372021/7/9138

視診觸診叩診聽(tīng)診

疾病——————————————————————————————————

胸廓呼吸動(dòng)度氣管位置語(yǔ)音震顫動(dòng)音響呼吸音啰音語(yǔ)音共振

———————————————————————————————————————

肺氣腫桶狀兩側(cè)↓正中兩側(cè)↓過(guò)清音↓多無(wú)↓2021/7/9139

一、

慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫

（chronicbronchitiscomplicatedwith

pulmonaryemphysema）

慢性支氣管炎是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥（chronicnon-specificinflammation）。

起病潛隱，發(fā)病緩慢，晚期每發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫（chronicobstructivepulmonaryemphysema）,甚至肺動(dòng)脈高壓（pulminaryarterialhypertension）和肺心?。╟orpulmonale）。

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病因：

較復(fù)雜，多與長(zhǎng)期吸煙，反復(fù)呼吸道感染（repeatedinfectionofrespiratorytract）,

長(zhǎng)期接觸有害煙霧和粉塵，大氣污染，

惡劣氣象因素，機(jī)體的過(guò)敏因素（allergic

factors）,

呼吸道局部防御、免疫功能降低和自主神經(jīng)功

能失調(diào)等有關(guān)。

主要病變：

支氣管粘膜充血、水腫、腺體分泌增多，引起

支氣管痙攣，后期支氣管粘膜萎縮，支氣管平滑

肌斷裂破壞，管周纖維組織增生，細(xì)支氣管和肺

泡膨脹和過(guò)度充氣。

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一)

癥狀

慢性咳嗽，冬季加劇，常持續(xù)3個(gè)月以上，晨間咳嗽加重伴咳白色粘液或漿液泡沫痰，量多，當(dāng)合并感染時(shí)，則呈膿性。患者常覺(jué)氣短、胸悶，活動(dòng)時(shí)明顯，并隨病情進(jìn)展而逐漸加重。

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一）

體征

早期：可無(wú)明顯體征

急性發(fā)作時(shí)：散在的干濕性啰音，

多于肺底聽(tīng)及，咳嗽后可減少或消失。

啰音的量和部位常不恒定，

喘息型者可聽(tīng)到較多的干啰音，

伴呼氣延長(zhǎng)

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阻塞性肺氣腫時(shí)：

Inspection:

桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱

Palpation:

語(yǔ)音震顫減弱，呼吸動(dòng)度減弱

Percussion:

雙肺過(guò)清音，肺下界下降，并移動(dòng)度變小。

心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。

Ausculation:

肺泡呼吸音普遍減弱，呼氣相延長(zhǎng)，雙肺底仍可聽(tīng)到濕啰音，語(yǔ)音共振減弱。

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三支氣管哮喘（bronchialasthma）

以變態(tài)反應(yīng)(allergy)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對(duì)刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性(hyperresponsiveness)，易感者此類炎癥可引起不同程度上的廣泛的可逆氣道阻塞(reversableairwayobstruction)。發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣(spasm)，粘膜充血水腫(congestionandedema)，腺體分泌增加。

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一）

癥狀

多數(shù)患者在幼年或青年期發(fā)病，多反復(fù)發(fā)作，發(fā)作常有季節(jié)性。

發(fā)作前：

常有過(guò)敏原(allergen)接觸史，并有呼吸

道感染或過(guò)敏性鼻炎癥狀（鼻癢、噴嚏、流

涕或干咳等粘膜過(guò)敏先兆）

繼之出現(xiàn)胸悶，并迅速出現(xiàn)明顯呼吸困難。歷時(shí)數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日。

發(fā)作將停時(shí)?？人猿鲚^多稀薄痰液后，氣促減輕，發(fā)作漸緩解。

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一）

體征

緩解期:無(wú)明顯體征。

發(fā)作時(shí)：

嚴(yán)重呼氣性呼吸困難(expiratorydyspnea)，患者被迫端坐(orthopnea)，呼吸輔助肌參與呼吸，嚴(yán)重者大汗淋漓并伴發(fā)紺，

胸廓脹滿(turgorofthoraciccage)，呼吸動(dòng)度變小，語(yǔ)音共振減弱，叩診呈過(guò)清音。

兩肺滿布干啰音和哮鳴音(wheeze)。

發(fā)作病程較長(zhǎng)的患者，常并發(fā)阻塞性肺氣腫。

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四、胸腔積液

胸腔積液（pleuraleffusion）為胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高（如心力衰竭等），膠體滲透壓降低（如肝硬化，腎病綜合征等所致的低蛋白血癥）或胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加（如結(jié)核病，肺炎，腫瘤等）所致的胸膜液體產(chǎn)生增多或吸收減少，使胸膜腔內(nèi)積聚的液體較正常為多。此外，胸膜淋巴引流障礙和外傷等亦可引起胸腔積液和積血。胸腔積液的性質(zhì)按其病因的不同可分為滲出液和漏出液兩種。

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1.癥狀

胸腔積液少于300ml時(shí)癥狀多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主的患者常訴刺激性干咳，患側(cè)胸痛，于吸氣時(shí)加重，患者喜患側(cè)臥位以減少呼吸動(dòng)度，減輕疼痛。當(dāng)積液增度時(shí)，胸膜臟層與壁層分開(kāi)，胸痛可減輕或消失。

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1.癥狀

胸腔積液大于500ml的患者，常訴氣短、胸悶，大量積液時(shí)因縱隔臟器受壓而出現(xiàn)心悸，呼吸困難，甚至端坐呼吸并出現(xiàn)發(fā)紺。此外，胸腔積液本身所致的癥狀外，視病因的不同，患者常有其他基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，如炎癥引起的滲出液者，可有發(fā)熱等中毒癥狀，如為非炎癥所致的漏出液者，則可出現(xiàn)心力衰竭、腹水或浮腫等癥狀。

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2.體征

少量積液者，常無(wú)明顯體征，或僅見(jiàn)患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱。中至大量積液時(shí)，可見(jiàn)呼吸淺快，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙豐滿，心尖搏動(dòng)及氣管移向健側(cè)，語(yǔ)音震顫和語(yǔ)音共振減弱或消失，在積液區(qū)可叩得濁音。不伴有胸膜增厚粘連的中等量積液的患者可叩得積液區(qū)上界的Damoiseau線，積液區(qū)后上方的Garland三角，積液區(qū)前上方的Scoda濁鼓音區(qū)以及健側(cè)后下方脊柱旁的Grocco三角等體征（P117）。

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大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連的