腰椎病診斷與治療

腰椎病診斷與治療2021/4/261腰椎相關(guān)解剖：椎體、軟組織、體格檢查影像檢查診斷與治療內(nèi)容2021/4/262椎體2021/4/263椎間盤椎間盤是由軟骨終板、纖維環(huán)和髓核三部分構(gòu)成。2021/4/264軟組織腰方肌下邊寬大，呈不規(guī)則的四方形。下方通過腱膜纖維連于髂腰韌帶，肌性部距髂嵴大約5cm；上方連于第12肋下緣的內(nèi)側(cè)半，并通過4個小肌腱連于上4位腰椎的橫突尖，有時也附于腰椎及第12胸椎橫突。2021/4/265腰大肌起于所有腰椎橫突的前面和下緣。以5個肌齒分別起于相鄰椎骨的椎體和椎間盤。最上面的一束起于第12胸椎體的下緣，第1腰椎體的上緣和兩者之間的胸腰椎間盤；最下面的一束起于第4、5腰椎間盤及其相鄰邊緣。前述肌齒之間腰椎體狹窄的一系列腱弓。上4對腰椎間孔與這些肌的附著點之間有重要關(guān)系。椎間孔位于橫突前方，肌肉在椎體、椎間盤和腱弓上附著點的后方。因此，腰叢的神經(jīng)根直接進(jìn)入該肌；在肌內(nèi)形成神經(jīng)叢。腰大肌2021/4/266腰大肌間溝解剖結(jié)構(gòu)：前后緣：腰大肌和腰大肌筋膜，內(nèi)緣：腰椎椎體、椎弓根、椎間孔，后方：同水平腰椎橫突、橫突間韌帶及肌肉和腰方肌。穿刺點水平上腹后壁的層次由后→前：皮膚、皮下組織、淺層腰背筋膜、骶棘肌、深層腰背筋膜、腰方肌及其筋膜、腰大肌肌溝。腰大肌由筋膜鞘包被神經(jīng)通過；腰叢、骶叢，自上而下有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、腰骶干。L4水平上腰大肌肌溝內(nèi)有：外：股外側(cè)皮N（L2～3）前：股N（L2—4），閉孔N（L1～2）、生殖股N（L1～2），內(nèi)：腰叢、坐骨N，后：骶叢分支2021/4/267腰大肌間溝阻滯術(shù)操作方法：體位：側(cè)臥位和俯臥位。以側(cè)臥為最常用，患側(cè)在上微屈膝彎腰穿刺點：L3—4間隙間隙尾側(cè)3cm、旁開5cm，用L字尺標(biāo)穿刺方法：7號長針銜接5ml裝鹽水注射器垂直進(jìn)針，有抵抗消失，即為腰大肌筋膜而入間隙，進(jìn)針深度7.2cm。注入空氣20ml,而后注入1.5%利多20ml，保持原體位10′，平臥休息1.5～2h。適應(yīng)證：●腰腿痛坐骨神經(jīng)痛：變形性脊椎病、骨質(zhì)疏松、膝痛●下肢血栓性脈管炎、末稍循環(huán)障礙、酒精性神經(jīng)炎●髖關(guān)節(jié)痛：股骨頭骨折、術(shù)后疼痛、變形生髖關(guān)節(jié)病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎●帶狀皰疹：L1～4區(qū)域HZ●下肢手術(shù)時的麻醉●反射性交感神經(jīng)萎縮癥●癌轉(zhuǎn)移性下肢痛如宮頸癌術(shù)后下肢痛●膠原酶溶盤術(shù)后下肢頑痛2021/4/268【安全三角區(qū)】腰神經(jīng)根從椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前、向下方斜行越過椎間盤纖維環(huán)，它與下一椎體的上緣及其上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)面構(gòu)成一無重要組織結(jié)構(gòu)的安全三角區(qū)，即所謂的“三角工作區(qū)”（triangularworkingzone），椎間盤纖維環(huán)的后外側(cè)部即位于此區(qū)內(nèi)，且表面無骨性結(jié)構(gòu)遮擋。所謂的安全三角區(qū)，是一片安全的工作區(qū)域。外科微創(chuàng)手術(shù)穿刺部位，應(yīng)位于同節(jié)段的脊神經(jīng)根的外上后方，而非外下后方的所謂安全三角工作區(qū)內(nèi)。2021/4/269梨狀肌

體表定位

大轉(zhuǎn)子

尾骨尖

髂后上棘

2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:07PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3骶棘肌、韌帶穩(wěn)定脊柱的主要韌帶有：1、前縱韌帶；2、后縱韌帶；3、黃韌帶；4、棘間韌帶；5、棘上韌帶。棘上韌帶處于最外層，其作用是限制脊柱的過度前屈。2021/4/2612影像檢查X線片：正位、側(cè)位、雙斜位CTMRI椎管造影2021/4/2613正常正位X線片關(guān)節(jié)突橫突2021/4/2614正常側(cè)位片2021/4/2615滑脫2021/4/2616腰椎管狹窄的X線測量

A、椎管橫徑（椎弓根間距）B、椎管前后徑C、椎體橫徑D、椎體前后徑2021/4/2617MR孫某、男、56歲2021/4/2618CTⅠ層面也叫椎間盤層面2021/4/2619Ⅱ?qū)用婕瓷弦蛔刁w的椎弓根下切跡椎體平面至椎間盤上界

2021/4/2620Ⅲ層面為椎間盤下界至下一椎體平面2021/4/2621體格檢查腰功能腰椎側(cè)彎腰臀部壓痛：棘突壓痛、椎旁壓痛、臀部壓痛叩擊痛、下肢放射痛患側(cè)下肢肌肉萎縮感覺障礙：皮膚過敏、麻木、刺痛、感覺減退下肢感覺異常（肢端發(fā)涼、蟻行感、燒灼感）腱反射改變：膝腱反射、跟腱反射屈頸試驗直腿抬高試驗背伸試驗彎腰拾物試驗跖屈、拇背伸梨狀肌緊張試驗、股神經(jīng)牽拉試驗、4字試驗等其他鑒別性檢查2021/4/2622腰扭傷L3橫突綜合癥腰臀部軟組織損傷腰肌勞損棘上棘間韌帶損傷強(qiáng)脊炎婦科病其他疾病腰椎腫瘤結(jié)核腰神經(jīng)后支痛

腰椎滑脫椎管狹窄腰椎骨質(zhì)增生LDP腰腿痛2021/4/2623椎間盤病變

膨出

突出

脫出

退化2021/4/2624定位診斷椎間盤突出機(jī)械性壓迫無菌性炎癥刺激臨床癥狀腰椎間盤突出所致腰腿痛的規(guī)律：活動加重，靜止減輕；翻身、站立時加重，臥床減輕；下午比上午重，白天比夜間重；咳嗽、噴嚏、大小便時加重。2021/4/2625馬尾腫瘤：腰腿痛劇烈，進(jìn)行性加重，明顯夜間痛，體位改變時癥狀加重。椎管造影可確診

腰椎病分型臨床表現(xiàn)腰椎間盤突出腰部疼痛、下肢放射性疼痛、麻木、肌肉力量減弱或癱瘓椎管狹窄腰腿痛、下肢麻木無力、間歇性跛行、騎自行車正常。特點：癥狀重而體征缺乏。骨質(zhì)增生＞50歲，腰痛為主，無下肢放射痛；骨刺壓迫、刺激中樞神經(jīng)、引起局部酸脹痛、一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛腰肌勞損腰部長期反復(fù)疼痛、陰雨天、寒冷潮濕的天氣或勞累后休息時加重2021/4/2626腰椎間盤突出與臨床表現(xiàn)的關(guān)系單側(cè)型：腰痛并向同側(cè)臀下肢放射、椎旁2cm壓痛、叩痛、患側(cè)直腿抬高+、下肢感覺異常雙側(cè)型癥狀、體征左右側(cè)同時存在、一輕一重，或交替出現(xiàn)中央型癥狀體征均不典型，逐漸出現(xiàn)典型癥狀和馬尾征多椎間盤型癥狀復(fù)雜高位型指L1/2、L2/3、L3/4椎間盤突出，主要有四種表現(xiàn)：①腰背痛，無根性痛而出現(xiàn)足下垂。②大腿前側(cè)痛。③坐骨N痛。④不同程度的截癱坐骨N癱瘓型以臀部劇痛開始，后出現(xiàn)退步肌肉癱瘓、跛行。臨床L5脊神經(jīng)支配區(qū)肌肉癱瘓多見外側(cè)型神經(jīng)根管型，突出物位于極外側(cè)的神經(jīng)根管處，易漏診。癥狀體征均明顯，疼痛向下肢放射，有抽筋樣感，跛行、腰椎側(cè)彎、直腿抬高﹤60°。側(cè)隱窩緊嵌型特點是持續(xù)性坐骨N痛，跟腱反射減弱或消失，脫水止痛等療效較差。此型保守治療基本無效。X片及脊髓造影軍不能確診，只有神經(jīng)根造影有診斷價值。2021/4/2627腰腿痛的分型根性：神經(jīng)根周圍病變所致坐骨神經(jīng)痛。典型表現(xiàn)：疼痛劇烈難忍、部位深、范圍廣，止痛藥效差、脫水劑有效。干性：神經(jīng)干在走行路線上受壓所致的疼痛叢性：非腰椎病引起的腰痛或相關(guān)部位疼痛2021/4/2628腰椎病治療方法的選擇，要根據(jù)患者腰腿痛的原因和臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，制訂綜合治療方案。臥床理療按摩針灸牽引神經(jīng)阻滯針刀藥物經(jīng)皮切吸射頻臭氧激光氣化膠原酶溶核術(shù)椎間盤鏡開放性手術(shù)治療2021/4/2629針刀治療方案針對LDP發(fā)病機(jī)理，制定如下治療思路：

松解腰椎肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)囊的痙攣、鈣化，調(diào)整脊柱的力平衡，矯正腰椎后凸的曲度和側(cè)彎的畸形，使椎間盤隨腰椎弧度的改善移開神經(jīng)根。松解腰椎間孔內(nèi)外口的粘連和增生，給神經(jīng)根減壓。松解臀部及下肢肌肉筋膜的損傷點，消除坐骨神經(jīng)的繼發(fā)卡壓。針刀治療LDP的步驟及方法：

在下列部位反復(fù)觸摸、按壓，尋找陽性反應(yīng)點（壓痛、條索、硬結(jié)）。腰骶部：腰椎間盤突出相應(yīng)節(jié)段的棘突（間）、上下關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩（椎間孔內(nèi)口）、橫突根部（椎間孔外口）以及骶髂關(guān)節(jié)等。臀部：坐骨大切跡骨緣、骶骨邊緣、坐骨棘、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、梨狀肌、臀大、中肌、闊筋膜張肌起止點、肌腹等。小腿后外側(cè)：腓骨小頭后、外側(cè)方及下方、小腿三頭肌、腓骨長肌等。根據(jù)陽性反應(yīng)點的范圍和患者的耐受程度按先上后下的順序，每次選點5-15個。2021/4/2630針刀入路層次和操作方法：腰骶部：棘突：棘上韌帶：由棘突進(jìn)針，達(dá)骨面，行縱橫鏟切，并可探至棘突兩側(cè)鏟切橫突棘肌。棘間韌帶：緊貼棘突上下緣骨面往下鏟切，阻力感消失即可，無須到骨面。注意：不可刺入過深，損傷脊髓。關(guān)節(jié)突：棘突最高點旁開2cm左右，以指尖按壓、彈撥，可觸到增生增厚之關(guān)節(jié)突。針刀逐層進(jìn)入，先切刺淺層的肌筋膜，達(dá)骨面后鏟切關(guān)節(jié)突上增厚組織，可探至關(guān)節(jié)突之內(nèi)、外、上、下緣，尋找硬結(jié)鏟切。側(cè)隱窩（椎間孔內(nèi)口）：上下棘突間旁開1-1.5cm，進(jìn)針后刀口稍向外側(cè)摸索逐層刺入，達(dá)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨面，然后向內(nèi)側(cè)移動刀口，并緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣骨面鏟切，松解側(cè)隱窩粘連的硬化組織，并可探至下位椎板的上緣切刺黃韌帶。注意緊貼骨面，深度以出現(xiàn)落空感為度。2021/4/2631橫突根部（椎間孔外口）：棘突最高點旁開2-3cm摸到關(guān)節(jié)突的最高點再向外側(cè)1cm為進(jìn)針點，刀口稍斜向內(nèi)側(cè)進(jìn)針達(dá)橫突根骨面，緊貼骨面向內(nèi)側(cè)摸索至橫突根部的上緣或下緣刺入，切刺椎間孔外口粘連硬化組織，深度以出現(xiàn)落空感為度。

腰神經(jīng)根從椎體的椎弓根下方（即椎間孔的上1/3部位）出椎間孔后，前支向前、向下方斜行越過椎間盤纖維環(huán)，所以，椎間孔的上部有重要神經(jīng)和血管，而其下部是一無重要組織的安全部位，所以從橫突根部的上緣松解椎間孔外口是相對安全的。

骶髂關(guān)節(jié)：摸到髂骨后緣骨突稍向內(nèi)側(cè)1－1.5cm為進(jìn)針點，針尖斜向外側(cè)與骶骨背面成45度角刺入，深度可達(dá)骶髂關(guān)節(jié)間隙，切刺骶髂韌帶及深層硬化組織。2021/4/2632下肢部

坐骨大切跡：坐骨大切跡的弧形骨面與梨狀肌上緣構(gòu)成梨狀肌上孔，所以容易對由梨狀肌上孔出來的神經(jīng)血管形成骨性卡壓。刀口線始終與人體縱軸平行（與坐骨神經(jīng)走行方向一致），針尖往上摸索逐層切刺，觸及到坐骨切跡骨面鏟切硬化組織，并可將刀口探至坐骨大切跡內(nèi)、上、外側(cè)緣骨面松解。

坐骨棘：坐骨棘內(nèi)側(cè)為骶棘韌帶，與骶骨外側(cè)、坐骨大切跡共同圍成坐骨大孔。坐骨神經(jīng)由坐骨棘的上、外側(cè)經(jīng)過。刀口線與坐骨神經(jīng)走行方向一致進(jìn)針達(dá)坐骨棘，行縱向鏟切，松解骶棘韌帶。

坐骨結(jié)節(jié)：其下方為股后腘繩肌（股二頭肌、半腱肌、半膜肌）的起點，上方為骶結(jié)節(jié)韌帶的止點?；颊吒瓜聣|枕，或側(cè)臥屈髖定位，刀口線與坐骨神經(jīng)走行方向一致進(jìn)針，逐層切刺達(dá)坐骨結(jié)節(jié)骨面，行縱向鏟切。

2021/4/2633臀部其他肌肉筋膜:刀口線均與肌纖維走行方向平行進(jìn)針刺入皮下，根據(jù)粘連、硬化的情況，逐層切刺，可以橫轉(zhuǎn)刀口，切斷部分肌纖維。

小腿后、外側(cè)：刀口線與人體縱軸平行進(jìn)針入皮下，根據(jù)粘連、硬化的情況，逐層切刺。即：針刀快速刺入皮下，然后逐層突破切刺，最后才到骨面，而不是一刀直達(dá)骨面。每到達(dá)一個層次后稍停，先輕柔緩慢刺探刀下的阻力感和患者的感覺，一旦碰到阻力，而患者也無異常感（疼痛或麻電感），即快速彈性突破，然后迅速放松并稍回抽。不大幅擺動，不在骨面上刺激。這種手法的優(yōu)點是：能松解到各個層次的病灶，又很少損傷和出血，更能最低限度的減輕病人痛苦.2021/4/2634神經(jīng)阻滯1、骶管沖擊療法2、腰大肌間溝阻滯3、腰椎盤硬膜外阻滯2021/4/2635藥物中成藥+非甾體抗炎藥+膏藥骨筋丸+布洛芬、大小活絡(luò)丸+尼美舒利等腰痛中醫(yī)辯證多有腎虛證，可對癥選用金匱腎氣丸、六味地