醫(yī)療質(zhì)量管理與管理工具

醫(yī)療質(zhì)量管理與管理工具的運(yùn)用2021/4/261主要內(nèi)容一、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量管理的概述二、醫(yī)療質(zhì)量管理方法三、醫(yī)療管理的常用工具2021/4/262

醫(yī)療質(zhì)量的概念：

狹義的醫(yī)療質(zhì)量是指對(duì)醫(yī)療效果的評(píng)價(jià)，其內(nèi)容包括：診斷是否正確、迅速、全面；治療是否及時(shí)、有效、徹底；住院時(shí)間是長(zhǎng)是短；有無(wú)由于醫(yī)療而給病人增加痛苦或損害等4個(gè)方面。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵不斷擴(kuò)大。廣義的醫(yī)療質(zhì)量還包括：工作效率、醫(yī)療費(fèi)用是否合理、社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)的滿意度等。體現(xiàn)了新時(shí)期對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出的新要求。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理的基本概念2021/4/263醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵●醫(yī)療技術(shù)服務(wù)

●非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)安全以人為本有效醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及時(shí)服務(wù)態(tài)度適宜尊重患者合法權(quán)利連貫患者參與、知情同意費(fèi)用控制2021/4/264哪幾個(gè)方面評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣1、患者疾病的轉(zhuǎn)歸，治療結(jié)果應(yīng)達(dá)到或超越臨床預(yù)期的轉(zhuǎn)歸2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該具備良好、高效的醫(yī)療服務(wù)流程3、對(duì)于疾病應(yīng)該采用適宜的醫(yī)療診斷和治療技術(shù)4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備良好的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員具有良好的服務(wù)態(tài)度5、合理的診療費(fèi)用6、患者滿意7、無(wú)不必要的或過度的醫(yī)療活動(dòng)2021/4/265醫(yī)療管理的概念醫(yī)療質(zhì)量管理就是遵照醫(yī)療質(zhì)量形成的過程及規(guī)律，按層次實(shí)施對(duì)構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的控制。2021/4/266醫(yī)療質(zhì)量管理的基本觀點(diǎn)

根據(jù)全面質(zhì)量管理的理論，結(jié)合醫(yī)院所面臨的衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要求，醫(yī)療質(zhì)量管理的基本原則和觀點(diǎn)是：醫(yī)療質(zhì)量管理是首要管理職能質(zhì)量管理由最高領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)各級(jí)各部門管理者承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)每位職工參與影響醫(yī)療質(zhì)量重視質(zhì)量與成本間的關(guān)系可持續(xù)質(zhì)量管理質(zhì)量管理永無(wú)止境2021/4/267質(zhì)量管理要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)全面質(zhì)量管理(TOTALQUALITYMANAGEMENT，TQM)

是以醫(yī)院為整體，通過全院所有工作人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、

醫(yī)技人員、行政后勤服務(wù)人員等）的共同努力，利用各種方

法持續(xù)地改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的各環(huán)節(jié)質(zhì)量，以滿足病人的要求。

概括為：全員參與全過程管理。

2021/4/268醫(yī)療質(zhì)量管理方法一、醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)管理二、全面質(zhì)量管理三、PDCA循環(huán)四、三級(jí)質(zhì)量管理2021/4/269一、醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)管理概念：指醫(yī)院醫(yī)療終結(jié)時(shí)數(shù)字資料的收集、整理、計(jì)算和分步驟進(jìn)行科學(xué)的管理過程。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3一、醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的內(nèi)容：臨床資料醫(yī)技資料經(jīng)濟(jì)收支資料其他資料2021/4/2612二、全面質(zhì)量管理概念：為了能夠在最經(jīng)濟(jì)的水平上并考慮到充分滿足用戶要求的條件下進(jìn)行市場(chǎng)研究、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)和服務(wù)，把組織內(nèi)部各部門的研制質(zhì)量、維持質(zhì)量和提高質(zhì)量的活動(dòng)構(gòu)成一體的一種有效的體系。是通過專門的組織制定質(zhì)量計(jì)劃，在系統(tǒng)內(nèi)開展連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)改善活動(dòng)，使服務(wù)的質(zhì)量滿足病人的期望。2021/4/2613二、全面質(zhì)量管理內(nèi)容：全面質(zhì)量管理組織：高層、中層、基層質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化全面質(zhì)量管理的范圍：人員素質(zhì)、技術(shù)管理、?？瀑|(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境質(zhì)量。一切用數(shù)據(jù)說話連續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)2021/4/2614

三、PDCA循環(huán)

2021/4/2615四、三級(jí)質(zhì)量管理概念：三級(jí)質(zhì)量管理就是按照基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量（過程質(zhì)量）、終末質(zhì)量三級(jí)層次對(duì)構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的控制。2021/4/2616

質(zhì)量的形成質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結(jié)構(gòu)質(zhì)量形成---深在水下質(zhì)量表現(xiàn)---冰山之頂水面冰山2021/4/2617－－指滿足醫(yī)療工作需求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括人員、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息五個(gè)方面。是決策層的管理。人員：素質(zhì)、數(shù)量、結(jié)構(gòu)的合理配備技術(shù)：質(zhì)量評(píng)估、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核物資（設(shè)備、藥品）：合理購(gòu)置、保證供應(yīng)、規(guī)章制度：規(guī)范行為、規(guī)范質(zhì)量評(píng)價(jià)，并不斷完善、督促糾正時(shí)間：重視時(shí)間觀念，不斷提高工作效率基礎(chǔ)（結(jié)構(gòu)）質(zhì)量2021/4/2618

環(huán)節(jié)（過程）質(zhì)量－－指對(duì)各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括從就診到入院、診斷、治療、療效評(píng)價(jià)及出院等各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。是全員管理。臨床醫(yī)療科室的工作流程與內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護(hù)理工作展開醫(yī)技科室醫(yī)療過程較復(fù)雜，由于業(yè)務(wù)性質(zhì)各異，質(zhì)量要求多有其特點(diǎn)，管理一般應(yīng)由同行專家監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)門急診醫(yī)療的就醫(yī)流程以及部門環(huán)節(jié)較多，包括掛號(hào)、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費(fèi)，內(nèi)容繁雜、管理難度較大環(huán)節(jié)質(zhì)量的主要管理方法2021/4/2619環(huán)節(jié)（過程）質(zhì)量臨床醫(yī)療科室的工作流程與內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護(hù)理工作展開如一個(gè)診斷過程可以分解為：詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、分析與診斷臨床醫(yī)療質(zhì)量主要通過病歷質(zhì)量反映，檢查評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量主要應(yīng)以病歷為依據(jù)。故把好病歷質(zhì)量關(guān)是提高醫(yī)療質(zhì)量，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵。2021/4/2620環(huán)節(jié)（過程）質(zhì)量門急診醫(yī)療的就醫(yī)流程以及部門環(huán)節(jié)較多，包括掛號(hào)、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費(fèi)，內(nèi)容繁雜、管理難度較大，門急診質(zhì)量管理主要抓好：醫(yī)療文件書寫服務(wù)質(zhì)量（服務(wù)熱情、語(yǔ)言文明、行為規(guī)范、設(shè)施完善……）環(huán)境質(zhì)量（面積保證、安靜安全、路標(biāo)醒目、建筑悅目……）患者滿意度評(píng)價(jià)缺陷防范完善并嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度2021/4/2621環(huán)節(jié)（過程）質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量的主要管理方法制定一些合理的質(zhì)量指標(biāo)把主要過程進(jìn)行分解明確環(huán)節(jié)質(zhì)量的內(nèi)容把好重點(diǎn)環(huán)節(jié)及時(shí)檢查、分析及調(diào)控2021/4/2622終末質(zhì)量－－是指醫(yī)療質(zhì)量的最終結(jié)果。醫(yī)療終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。通過分析比較（橫向、縱向）發(fā)現(xiàn)問題，反饋調(diào)整，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量螺旋上升。2021/4/2623終末質(zhì)量終末質(zhì)量的管理方法與目的主要是：對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)的收集、整理、計(jì)算、分析比較，和分步驟地進(jìn)行科學(xué)的管理利用這些數(shù)據(jù)，分別轉(zhuǎn)移到未來的管理目標(biāo)上，制定出新的標(biāo)準(zhǔn)，在一定時(shí)期內(nèi)（年度、季、月）將其分解為各個(gè)部門和個(gè)人，通過實(shí)施、考核和再評(píng)價(jià)，使之成為具有主動(dòng)性與前瞻性的動(dòng)態(tài)管理。用于績(jī)效管理（衡量績(jī)效、說服力強(qiáng)），激勵(lì)獎(jiǎng)懲，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。2021/4/2624醫(yī)療質(zhì)量管理工具2021/4/2625

質(zhì)量管理的常用方法與具體工具2021/4/2626工具一：PDCA循環(huán)

作為管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，最早由統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出構(gòu)想，1950年由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士加以宣傳，并在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用與完善，被成為戴明環(huán)。2021/4/2627

PDCA：簡(jiǎn)表

程序項(xiàng)目：XXX

資料P

計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對(duì)策、科室、人員、職責(zé)……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達(dá)到什么目標(biāo)（What)?在何處（Where)？由誰(shuí)負(fù)責(zé)完成（Who)?什么時(shí)間完成（When)?如何完成（How)?】

D

培訓(xùn)實(shí)施院科：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實(shí)施并記錄……C

檢查相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A

總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見

持續(xù)改進(jìn)相關(guān)職能科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）2021/4/2628

PDCA循環(huán)（PlanDoCheckAction）

一個(gè)不間斷的確立標(biāo)準(zhǔn)、衡量成效、糾正偏差的動(dòng)態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質(zhì)量就得到改進(jìn)，反映了全面質(zhì)量管理中的一般規(guī)律。2021/4/2629PDCA循環(huán)的四個(gè)階段一是計(jì)劃階段：分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題，確定影響質(zhì)量的主要因素，研究對(duì)策，提出改進(jìn)計(jì)劃，并預(yù)期其效果。二是執(zhí)行階段：執(zhí)行計(jì)劃，按照計(jì)劃要求認(rèn)真組織實(shí)施。三是檢查階段：檢查計(jì)劃的執(zhí)行情況和結(jié)果，分析對(duì)比實(shí)際達(dá)到的結(jié)果與預(yù)期結(jié)果之間的差異。四是總結(jié)處理階段：根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，把經(jīng)驗(yàn)納入有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度和規(guī)定之中，以便鞏固和提高質(zhì)量；把沒有解決的質(zhì)量問題作為新的質(zhì)量問題，轉(zhuǎn)入下一次ＰＤＣＡ循環(huán)。2021/4/2630ＰＤＣＡ循環(huán)的八大步驟（1）分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題（2）分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素。（3）從各種原因和影響因素中，找出影響質(zhì)量的主要因素。（4）針對(duì)影響質(zhì)量的主要原因，制訂質(zhì)量改進(jìn)的計(jì)劃。（5）執(zhí)行計(jì)劃，按預(yù)定計(jì)劃和措施分頭貫徹執(zhí)行。（6）查效果，把實(shí)際工作結(jié)果和預(yù)期目標(biāo)對(duì)比，檢查計(jì)劃執(zhí)行情況。（7）鞏固措施，把執(zhí)行效果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，制訂制度條例，以便鞏固。（8）把遺留問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)管理循環(huán)。2021/4/2631醫(yī)療質(zhì)量管理方法：PDCA

PDCA循環(huán)八個(gè)步驟檢查實(shí)施計(jì)劃對(duì)策

鞏固成果處理遺留問題找問題找原因確定目標(biāo)PDCA2021/4/2632四個(gè)階段緊密銜接，缺一不可。大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)推動(dòng)大環(huán)。不斷循環(huán)上升，每循環(huán)一周上一個(gè)新臺(tái)階。PDCA循環(huán)的特點(diǎn)APCDAPCD原有水平改進(jìn)新目標(biāo)再改進(jìn)APCDAPCDAPCDAPCD2021/4/2633工具二：頭腦風(fēng)暴法明確闡述問題記錄小組成員提出見解會(huì)后評(píng)價(jià)頭腦風(fēng)暴的三個(gè)階段頭腦風(fēng)暴法又叫暢談法、智力激蕩法。它是采用會(huì)議的方式，引導(dǎo)會(huì)議成員圍繞某個(gè)中心議題創(chuàng)造性地思考，發(fā)表看法，通過與會(huì)者之間的互相啟發(fā)、互相刺激，產(chǎn)生創(chuàng)造性設(shè)想的連鎖反應(yīng)不斷地、大量地誘發(fā)和產(chǎn)生出創(chuàng)造性設(shè)想的一種集體創(chuàng)造思維的方法。2021/4/2634頭腦風(fēng)暴法要點(diǎn)禁止批評(píng)自由暢談延遲評(píng)判成功要點(diǎn)追求數(shù)量-不受任何限制，大膽地想象-盡可能標(biāo)新立異與眾不同-絕對(duì)禁止批評(píng)-盡可能多地獲得設(shè)想，是它的首要任務(wù)-當(dāng)場(chǎng)不對(duì)任何設(shè)想做出評(píng)價(jià)，既不否定，也不肯定-一切評(píng)價(jià)和判斷都須延遲到會(huì)議之后2021/4/2635工具三：因果分析圖又稱為魚骨圖（Fishbone）。是為了尋找某種質(zhì)量問題的原因，采用召開調(diào)查會(huì)的辦法將員工的意見反映在因果圖上。

集思廣益一張因果圖只解決一個(gè)質(zhì)量問題探討原因要從主因到次因，從大到小，尋根究底，直至能具體采取措施為止。2021/4/2636環(huán)境事項(xiàng)設(shè)備人員患者安全規(guī)定藥材業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量

危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)

規(guī)章制度安全流程安全計(jì)劃安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人

身份

溝通

手衛(wèi)生管理人員2021/4/2637工具四：排列圖是對(duì)發(fā)生頻次從最高到最低的項(xiàng)目進(jìn)行排列而采用的簡(jiǎn)單圖示技術(shù)。帕累托原理：80%的缺陷是由20%的原因造成的。

關(guān)鍵的少數(shù)2021/4/26382021/4/2639工具五、甘特圖是以圖示的方式形象地表示出特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間。2021/4/2640患者對(duì)治療方案不清楚護(hù)士解釋不清醫(yī)師沒有時(shí)間解釋家屬輪換未傳達(dá)病情變化患者聽不懂患者記性差等候臨床報(bào)告護(hù)士專業(yè)不足、下級(jí)醫(yī)師不敢回答方案未定健教不足問題表面原因過渡原因根本原因工具六、冰山角分析法2021/4/2641

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（CP）：是在定額預(yù)付制度下，規(guī)范單一病種醫(yī)療過程，使其標(biāo)準(zhǔn)化，減少因醫(yī)務(wù)人員不同導(dǎo)致的個(gè)體差異，有利于過程標(biāo)準(zhǔn)化，充分利用衛(wèi)生資源，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。2021/4/2642醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）單病種質(zhì)量管理：對(duì)患者病情進(jìn)行更科學(xué)地評(píng)估，采取更有針對(duì)性的措施，有利于科學(xué)、合理地評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量?？捎糜诒容^不同醫(yī)療單位的工作質(zhì)量和效益。2021/4/2643總結(jié)計(jì)劃（P）是寫你要做的執(zhí)行（D）是做你所寫的檢查（C）是看你所做的處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么做使用PDCA循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理與控制,形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系,可使質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。2021/4/2644

PDCA循環(huán)的運(yùn)用實(shí)例2021/4/2645PDCA舉例一危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)2021/4/2646PDCA:危機(jī)值管理的PDCA持

續(xù)改進(jìn)

檢驗(yàn)科危急值管理制度如下：檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。

2021/4/2647PDCA:危機(jī)值管理的PDCA持

續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。2021/4/2648某院2009年9月份制定了危機(jī)值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機(jī)值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗(yàn)危機(jī)值未能及時(shí)處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計(jì),漏報(bào)率在3%左右.)PDCA:危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)2021/4/2649

P-plan分析問題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?

召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士等人員召開會(huì)議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。2021/4/2650

P-plan：分析危機(jī)值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通(9)2021/4/2651P-plan：因果圖2021/4/2652P-plan：柏拉圖2021/4/2653P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計(jì)劃目標(biāo):

制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危機(jī)值管理流程,加強(qiáng)危機(jī)值管理的落實(shí),減少檢驗(yàn)科危機(jī)值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報(bào)率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。2021/4/2654P-plan:計(jì)劃針對(duì)前述的三個(gè)最主要可控制因素制定:1、檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個(gè)月召開臨床科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭會(huì),就加強(qiáng)危機(jī)值管理進(jìn)行協(xié)商,解決落實(shí)碰到的困難,作好會(huì)議記錄(原始資料的積累)2、……2021/4/2655P-plan:計(jì)劃

臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)教科組織臨床危機(jī)值相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危機(jī)值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實(shí)，如果由于未嚴(yán)格按照危機(jī)值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）2021/4/2656P-plan:計(jì)劃流程存在缺陷設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制報(bào)告程序，如果檢驗(yàn)科危機(jī)值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危機(jī)值后才能進(jìn)行其它操作。2021/4/2657P-plan:計(jì)劃書時(shí)間2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標(biāo)，計(jì)劃，設(shè)計(jì)流程D-Do醫(yī)護(hù)培訓(xùn)危機(jī)值考核檢驗(yàn)科與臨床科室定期溝通C-Check

設(shè)計(jì)表單，進(jìn)行危機(jī)值檢查，督促工作A-Action效果評(píng)價(jià)，根據(jù)效果將流程標(biāo)準(zhǔn)化推廣，危機(jī)值管理制度的補(bǔ)充。遺留問題放在下一個(gè)PDCA循環(huán)解決2021/4/2658

D-do：執(zhí)行按計(jì)劃書執(zhí)行。2021/4/2659C-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危機(jī)值相關(guān)管理的規(guī)定，通過制定表單進(jìn)行檢查，并將問題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。2021/4/2660C-check：醫(yī)院危機(jī)值檢查表單名稱項(xiàng)目分值制度知曉情況危機(jī)值流程的知曉程度（10分）危機(jī)值內(nèi)危機(jī)值的含義（10分）登記本情況1.對(duì)照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況缺一項(xiàng)扣10分。2．查檢驗(yàn)科與臨床科室危機(jī)值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場(chǎng)考核現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)師及護(hù)士一名，考核危機(jī)值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯(cuò)誤的扣20分考核上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)給與指導(dǎo)和處理。如未能及時(shí)處理扣20分。

效果評(píng)估科室內(nèi)認(rèn)真組織危機(jī)值管理學(xué)習(xí)并有記錄的認(rèn)定合格，如未組織的扣10分如若因危機(jī)值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)，甚至事故的。安目標(biāo)責(zé)任制處理。2021/4/2661A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：比如經(jīng)過以上的整改，我院危機(jī)值的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，優(yōu)化了流程，并且使得危機(jī)值漏報(bào)率降至0.05%以下甚至接近0。就達(dá)到了預(yù)期的效果。結(jié)果可以通過圖示表示，如下：2021/4/26622021/4/2663

PDCA循環(huán)遺留的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。2021/4/2664臨床路徑應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)PDCA舉例二2021/4/2665全院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用預(yù)期目標(biāo)：入徑及完成人數(shù)呈正向良性發(fā)展一、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目2021/4/2666二、監(jiān)測(cè)時(shí)間2012年6月-10月2021/4/2667臨床路徑應(yīng)用中存在問題：醫(yī)護(hù)人員對(duì)流程不熟悉，模板設(shè)計(jì)不合理，部分醫(yī)護(hù)人員概念不清楚，對(duì)變異的概念不理解，病人不配合等。三、問題敘述2021/4/2668四、原因分析2021/4/2669五、是否展開調(diào)查及改進(jìn)■展開PDCA調(diào)查與改進(jìn)□偶發(fā)事件，不需調(diào)查2021/4/2670Plan(計(jì)劃)改進(jìn)方案：①制定臨床路徑管理實(shí)施方案；②制定工作流程；③對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行講座培訓(xùn)。2021/4/2671Do（實(shí)施）①嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理實(shí)施方案；②醫(yī)務(wù)處召集信息科與臨床科室醫(yī)護(hù)人員座談，培訓(xùn)，改進(jìn)模板與流程；2021/4/26722021/4/2673③對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者進(jìn)行臨床路徑滿意度調(diào)查，了解臨床路徑實(shí)施中的問題；④協(xié)調(diào)醫(yī)技部門，對(duì)臨床路徑實(shí)行綠色通道，保障暢通，保證檢查及時(shí)完成；⑤對(duì)科室臨床路徑管理小組加強(qiáng)管理，特別是科主任要對(duì)本科室路徑開展情況高度重視，并熟知流程；⑥對(duì)路徑實(shí)施中出現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，并協(xié)調(diào)科室解決。2021/4/2674Check（檢查）①通過上述措施，各科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)本

科室的臨床路徑模板基本熟悉，對(duì)常

見問題及時(shí)處理，對(duì)變異原因能做出

合理的分析并提出改進(jìn)意見；2021/4/2675Check（檢查）2021/4/2676Check（檢查）2021/4/2677②對(duì)按規(guī)定完成臨床路徑的科室，每例

予100元獎(jiǎng)勵(lì)，完成率仍不達(dá)標(biāo)，且不

認(rèn)真執(zhí)行路徑表單，扣罰科室當(dāng)月獎(jiǎng)

金總數(shù)的2%；Check（檢查）2021/4/2678③路徑入組率及完成率逐月提高；④患者進(jìn)入路徑管理數(shù)增加。Check（檢查）2021/4/2679Action（改進(jìn)）①繼續(xù)執(zhí)行臨床路徑實(shí)施方案，修改

不合理進(jìn)程，修訂病種模板；②持續(xù)監(jiān)控：以漸長(zhǎng)周期進(jìn)行數(shù)據(jù)收

集，以利于穩(wěn)定性；③進(jìn)一步開展臨床路徑病種，縮短平

均住院日。2021/4/2680醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)、管理與改進(jìn)寫明自己該做的做好自己所寫的檢查自己做過的糾正自己做錯(cuò)的2021/4/2681

ThankYou

謝謝聆聽敬請(qǐng)指正

2021/4/26829、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:53:32PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月202