院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療

院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療2021/5/71內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略2021/5/72全身性炎癥反應(yīng)綜合征

(SIRS)機(jī)體對(duì)不同損傷產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)損傷可以是感染的,也可是非感染性SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn): 1)T>38℃或<36℃ 2)HR>90/分 3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒細(xì)胞>10%2021/5/73Sepsis

=

Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征2021/5/74Sepsis-inducedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基礎(chǔ)壓低40mmHg并排除其他導(dǎo)致低血壓的原因Sepsis+organdysfunctionSeveresepsis+shockSepticshock2021/5/75發(fā)病機(jī)理醫(yī)護(hù)人員患者患者病原體（媒介包括：醫(yī)療器材及設(shè)施、空氣、水、污染物等）2021/5/76高危因素高危因素與患者相關(guān)的高危因素與治療相關(guān)的高危因素男性基礎(chǔ)肺臟疾病

多系統(tǒng)臟器功能衰竭

插管和機(jī)械通氣

誤吸、體位

腸道營(yíng)養(yǎng)

抗感染治療

H2受體拮抗劑和制酸劑2021/5/77內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略2021/5/78早發(fā)型和遲發(fā)型早發(fā)型：入院4天內(nèi)發(fā)生，預(yù)后較好，常由抗生素敏感細(xì)菌引起。遲發(fā)型：入院5天或以后發(fā)生，由多耐藥菌引發(fā)，死亡率升高。2021/5/79HAP病原學(xué)早發(fā)

(<5days)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌腸桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌肺克腸桿菌MRSA中期（5-15days

）2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:59:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711Rate/10,000dischargesIncidenceofNosocomialBacteremiaNTUH,1984-20042021/5/712引起HAP/VAP最常見(jiàn)的MDR菌

—銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌對(duì)許多抗生素類藥物具有固有的抗藥性耐藥性由外排泵介導(dǎo)，外排泵的表達(dá)可能始終存在或由于突變而上調(diào)外膜孔通道（OprD）表達(dá)降低可引起對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥，或根據(jù)OprD的變化，發(fā)生針對(duì)亞胺培南的耐藥，但不對(duì)其他β-內(nèi)酰胺類耐藥目前一些銅綠假單胞菌的MDR分離株僅對(duì)多粘菌素B敏感2021/5/713不動(dòng)桿菌耐藥特性絕大數(shù)對(duì)頭孢菌素耐藥(Multi-drugresistant,MDR)

碳青霉烯類的耐藥率上升對(duì)現(xiàn)有抗菌藥物都耐藥(Pan-drugresistant,PDR)Brooklyn（15家醫(yī)院）不動(dòng)桿菌占G-10%50%對(duì)碳青霉烯類耐藥10%對(duì)所有常用抗生素耐藥(PDR)2021/5/714SusceptibilityofNosocomialStrains

ofAcinetobacterbaumannii

NTUH,1986-2004%64.3%2021/5/715泛耐株發(fā)生機(jī)制.

綠膿桿菌

ampC,

oprD,gyrA,parC,efflux…連續(xù)性突變綠膿桿菌不動(dòng)桿菌卡巴培南酶(金屬-orOXA)

+AAC(6’)或APH(3)-VI+gyrA

嗜麥芽窄食單胞菌

TMPcoR

或

磺胺不敏感的病人2021/5/716內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略2021/5/717定義HAP（院內(nèi)獲得性肺炎）

發(fā)生于入院48小時(shí)后的肺炎入院時(shí)不處于潛伏期VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）插管48–96h后HCAP（健康護(hù)理源性肺炎）任何患者發(fā)病前90天內(nèi)曾在急診病房住院>2d就住于護(hù)理院或長(zhǎng)期使用醫(yī)療設(shè)施發(fā)病前30d內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素、化療或傷口處理血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:3882021/5/7181999年美國(guó)肺炎會(huì)議（pneumoniasummit)標(biāo)準(zhǔn)肯定肺炎新發(fā)、進(jìn)展或持續(xù)肺部浸潤(rùn)氣道內(nèi)膿性分泌物+肺膿腫和針吸活檢陽(yáng)性結(jié)果剖胸和尸檢證明(膿腫或PMN浸潤(rùn)實(shí)變)，并且組織標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>104cfu/g任1條2021/5/719可能肺炎同前同前+BAL或PSB定量培養(yǎng)陽(yáng)性下呼吸道分泌物病原體和48h內(nèi)血培養(yǎng)均呈陽(yáng)性且為同一病原體胸液與下呼吸道分泌物培養(yǎng)出同一病原體剖胸和尸檢證明(膿腫或PMN浸潤(rùn)實(shí)變)，并且組織標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>104cfu/g任1條2021/5/720呼吸機(jī)相關(guān)肺炎*(VAP)診斷指標(biāo)A以下指標(biāo)中符合3個(gè)以上1.肛溫>38C或<35.5C2.血白細(xì)胞增多(>10×103/mm3)或左移或血細(xì)胞減少(<3×103/mm3)3.氣管抽吸物革蘭氏染色淋巴細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野4.氣管抽吸物培養(yǎng)陽(yáng)性B胸片顯示新發(fā)、持久性或進(jìn)行性浸潤(rùn)C(jī)以下指標(biāo)中符合一個(gè)以上1.BAL標(biāo)本定量培養(yǎng)陽(yáng)性（判斷：>104細(xì)菌集落/ml）2.呼吸道采樣前后48小時(shí)內(nèi)所作的血培養(yǎng)陽(yáng)性3.胸水培養(yǎng)陽(yáng)性（未放置胸管）*如果A,B,C三項(xiàng)均符合即診斷為肺炎2021/5/721內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略2021/5/722衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)

革蘭陰性桿菌耐藥情況

2006-2007年度報(bào)告2021/5/723革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布2021/5/72420987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2021/5/72510533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2021/5/72613720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2021/5/7277613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2021/5/7283147株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2021/5/729降階梯治療

De-EscalationTherapy起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素

重錘猛擊根據(jù)臨床療效和微生物結(jié)果再評(píng)價(jià)

臨床和實(shí)驗(yàn)室的關(guān)系根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染方案

降級(jí)換用窄譜抗生素2021/5/730常見(jiàn)MDR病原體的治推薦應(yīng)用抗生素聯(lián)合治療方案

－－－單藥治療耐藥發(fā)生率較高。盡管聯(lián)合用藥并不必定能夠防止耐藥的發(fā)生，但確實(shí)更有可能避免治療不恰當(dāng)或治療無(wú)效。－－－聯(lián)合氨基糖甙類抗生素與?內(nèi)酰胺類抗生素治療銅綠假單胞菌性肺炎，應(yīng)考慮短程（5天）應(yīng)用氨基糖甙類。銅綠假單胞菌（2005年ATS指南）2021/5/731常見(jiàn)MDR病原體的治療應(yīng)避免單獨(dú)使用第三代頭孢菌素。第四代頭孢菌素頭孢吡肟治療ESBL(+)腸桿菌感染仍有爭(zhēng)議，對(duì)于之前曾接受第三代頭孢菌素治療的患者而言，頭孢吡肟的安全性仍未明確。最有效的藥物為碳青霉烯類抗生素。ESBL(+)腸桿菌（2005年ATS指南）2021/5/732常見(jiàn)MDR病原體的治療最有效的藥物包括舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌素E等。舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具有直接的抗菌活性。并無(wú)證據(jù)顯示聯(lián)合治療方案能改善治療結(jié)果。不動(dòng)桿菌屬（2005年ATS指南）2021/5/733針對(duì)細(xì)菌產(chǎn)酶——舒巴坦有效抑酶[5]1.舒巴坦/頭孢哌酮通過(guò)細(xì)胞外膜2.

舒巴坦滅活b-內(nèi)酰胺酶3.頭孢哌酮與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，發(fā)揮抗菌作用舒巴坦與β-內(nèi)酰胺酶發(fā)生不可逆結(jié)合使其失活，從而強(qiáng)效抑制β-內(nèi)酰胺酶。舒巴坦的保護(hù)作用使頭孢哌酮的β-內(nèi)酰胺環(huán)逃逸β-內(nèi)酰胺酶水解，發(fā)揮強(qiáng)大抗菌活性。(此圖為模式圖)5汪復(fù),張嬰元主編.實(shí)用抗感染治療學(xué)2004版.2021/5/734針對(duì)孔蛋白(Opr)缺失——舒普深經(jīng)由更多

孔蛋白通道深入菌體內(nèi)部[9]

頭孢哌酮可通過(guò)銅綠假單胞菌外膜3種孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯類主要通過(guò)OprD2，頭孢他啶和哌拉西林主要通過(guò)OprC。(此圖為模式圖)9SatakeS,YoshiharaE,NakaeT.Diffusionofβ-LactamAntibioticsthroughLiposomeMembranesReconstitutedfromPurifiedPorinsoftheOuterMembraneofPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990;34:685-690.2021/5/735針對(duì)細(xì)菌外排泵——舒普深有效抑制外排[10]

頭孢哌酮舒巴坦+頭孢哌酮舒巴坦可使頭孢哌酮對(duì)產(chǎn)AmpC酶和外排泵的銅綠假單胞菌的MICs下降8倍。10NakaeT,SaitoK,NakajimaA.EffectofSulbactamonAnti-PseudomonalActivityofβ-LactamAntibioticsinCellsProducingVariousLevelsoftheMexAB-OprMEffluxPumpandβ-Lactamase.MicrobiolImmunol2000;44(12):997-1001.2021/5/736HAP和VAP開(kāi)始治療的合適時(shí)間多數(shù)在疑及VAP時(shí)約12小時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治治療2021/5/737采用CPIS定義VAP的改善63位病人，呼吸機(jī)使用>72小時(shí)血培養(yǎng)或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)確診為VAPCPIS測(cè)定：VAP前3天(VAP-3)、VAP發(fā)生時(shí)(VAP)、VAP發(fā)生后3(VAP+3)、5(VAP+5)、7(VAP+7)天該組病人中CPIS從VAP-5到VAP上升，然后進(jìn)行性下降30位生存的病人中CP