泌尿系感染(尿路感染)

泌尿系感染（尿路感染）

（UrinaryTractInfection）

2021/4/261病例討論病例摘要：病人，女，47歲，因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛伴腰部不適3年，復(fù)發(fā)1周”入院。病人3年前無明顯誘因多次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及腰部不適，時伴發(fā)熱、惡寒、頭暈、乏力、夜尿增多，未出現(xiàn)過肉眼血尿、水腫等情況。曾多次在門診尿培養(yǎng)示有“大腸桿菌生長”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（復(fù)方新諾明）等抗感染治療。癥狀好轉(zhuǎn)即停藥，療程多為3－5日。25日前因同樣原因在門診診治，予以復(fù)方新諾明治療5日，癥狀好轉(zhuǎn)停藥。1周前又出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多，雙側(cè)下腹痛并體溫上升達(dá)38.1℃而收入院。2021/4/262病例討論體格檢查：體溫37.6℃,脈搏82次/分,呼吸18次/分,血壓105/75mmHg。神志清晰，精神疲倦。皮膚無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽無充血，扁桃體不腫大。雙肺呼吸音清，心界無擴(kuò)大，心率82次／分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝、脾不大，雙腎區(qū)及肋脊角叩痛。雙下肢無浮腫。2021/4/263病例討論實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.3＊109/L。尿常規(guī)：pH5.5，尿比重1.006，白細(xì)胞＋3，紅細(xì)胞＋2，蛋白＋1，尿上皮細(xì)胞＋1。中段尿培養(yǎng)：大腸埃希菌2.3＊105/ml。腎功能：尿素氮10.17mmol/L,肌酐189.2umol/L血沉：43mm/h。雙腎B超：雙腎大小不等，左腎實質(zhì)輕度萎縮。靜脈腎盂造影（IVP）：雙腎大小不等，雙腎下極均見局灶、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，鄰近腎盞變鈍。2021/4/264學(xué)習(xí)目的了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制。掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。熟悉本病的規(guī)范治療2021/4/265尿路感染概述下尿路感染流行病學(xué)急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機(jī)制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預(yù)防診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)病例討論

2021/4/266概述簡稱尿感：指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥，多種病原體如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生中等均可以引起尿路感染。2021/4/267流行病學(xué)是臨床常見病和多發(fā)病普通人群發(fā)病率為0.91%女性與男性比例為10：1尿感可發(fā)生在從嬰兒到時老年的各個階段，40%-50%的女性一生中有過尿路感染病史，女性尤其以生育期多見妊娠期的發(fā)生率最高，男性好發(fā)于兩個特殊的人群，即腎移植受者和尿路有功能性或器質(zhì)性異常的患者。2021/4/268按部位：－上尿路感染（主要是腎盂腎炎Pyelonephritis）－下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按是否具有尿路異常：－非復(fù)雜性尿路感染：尿路無功能或結(jié)構(gòu)異常－復(fù)雜性尿路感染：尿路有功能或結(jié)構(gòu)異常分類2021/4/269腎腎盂輸尿管膀胱尿道2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:33PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3尿路感染概述下尿路感染流行病學(xué)急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機(jī)制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預(yù)防診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)病例討論2021/4/2612病因

尿感最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。其中大腸桿菌約占80％-90％，其次是副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和綠膿桿菌。大約5％-10％的尿感由革蘭陽性細(xì)菌引起，主要是糞鏈球菌和葡萄球菌。2021/4/2613無癥狀細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿路感染或首次發(fā)生的尿感常為大腸桿菌所致。而住院期間發(fā)生的、復(fù)雜性的、反復(fù)再發(fā)的、尿路器械檢查后發(fā)生的尿感，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌和綠膿桿菌所引起，－綠膿桿菌常見于尿路器械檢查后－變形桿菌則多見于伴有尿路結(jié)石者－金黃色葡萄球菌常見于敗血癥等血源性尿感2021/4/2614通常尿感由一種細(xì)菌所致。偶可兩種以上細(xì)菌混合感染，此多見于長期用抗生素治療、尿路器械檢查以及長期留置導(dǎo)尿管之后：長期留置導(dǎo)尿管、腎移植以及身體抵抗力極差的患者偶見厭氧菌感染。2021/4/2615尿路感染常見致病菌革蘭陰性桿菌主要是大腸桿菌、占尿路感染的70～80%。其次有變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)堿桿菌等球菌糞鏈球菌、葡萄球菌2021/4/2616發(fā)病機(jī)制⑴感染途徑①上行感染：通常尿感是上行感染引起的，即細(xì)菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎引起感染。女性多見，因其尿道很短，尿道周圍及陰道的黏膜有細(xì)菌存在，如果不注意外陰衛(wèi)生，尿道附近的細(xì)菌很容易進(jìn)入尿道和膀胱，引起下尿路感染，此時細(xì)菌可以隨尿液反流進(jìn)入腎盂，引起上尿路感染。2021/4/2617②血行感染：細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟及尿路引起感染。此種途徑少見，低于尿感的3％，絕大多數(shù)發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻者或機(jī)體免疫力極差者，金黃色葡萄球菌敗血癥患者常見血源性腎感染。③淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特別是升結(jié)腸與右腎的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎癥時，細(xì)菌可能藉以進(jìn)入腎臟。

④直接感染：外傷或鄰近臟器感染致細(xì)菌直接侵入尿路引起炎癥，罕見。2021/4/2618⑵尿路致病細(xì)菌①進(jìn)入尿路的細(xì)菌并非均能引起癥狀性尿路感染。②大腸桿菌中O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力。③它們產(chǎn)生的溶血素有抗人血清殺菌作用。細(xì)菌與尿路上皮細(xì)胞的黏附是炎癥的開始。④一些大腸桿菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素分子與尿路上皮細(xì)胞特異性受體的糖脂、糖蛋白相結(jié)合而發(fā)生感染。2021/4/2619⑶機(jī)體的防御機(jī)制①正常情況下膀胱內(nèi)的細(xì)菌被尿液稀釋，且很快隨尿液排出體外。②酸性尿液，尿中含有大量尿素和有機(jī)酸使尿液呈高滲狀態(tài)（大量飲水后可以是低滲）均不利于細(xì)菌生長。③尿路黏膜可分泌有機(jī)酸、IgG、IgA

④膀胱壁內(nèi)的多形核白細(xì)胞均可清除細(xì)菌。

⑤男性排尿終末時前列腺收縮排出前列腺液于后尿道，有殺菌作用。⑥尿道括約肌的天然屏障作用。2021/4/2620⑷遺傳因素（宿主的易感性）可與細(xì)菌黏附的尿路上皮細(xì)胞表面受體的類型與數(shù)目至少部分是由遺傳因素決定的。這些結(jié)構(gòu)中許多是血型的抗原成分。P血型陽性的紅細(xì)胞與其尿路上皮細(xì)胞表面受體均存在有能與大腸桿菌P菌毛結(jié)合的抗原，所以P血型陽性者易患尿路感染。2021/4/2621⑸易感因素

①尿路不通暢

－功能性或解剖異常如尿路結(jié)石、畸形、神經(jīng)性膀胱等－是最主要的易感因素－尿感發(fā)生率較正常者高十二倍－稱復(fù)雜性尿路感染。

②尿路器械的使用－可將細(xì)菌帶入和/或損傷尿路粘膜

③其他－嚴(yán)重慢性疾病如糖尿病、重癥肝炎或長期使用免疫抑制藥物的患者2021/4/2622尿路感染概述下尿路感染流行病學(xué)急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機(jī)制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預(yù)防診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)病例討論

2021/4/2623實驗室及其他檢查一般項目尿常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查尿白細(xì)胞排泄率血常規(guī)腎功能檢查血生化檢查2021/4/2624實驗室及其他檢查特殊檢查項目膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)X線檢查B超和（或）CT檢查其他病原體的培養(yǎng)和分離2021/4/2625尿常規(guī)新鮮尿（排尿后一小時之內(nèi)）檢查（門診初步檢查）尿蛋白多為陰性或微量（大量蛋白尿注意腎小球疾?。┠虺猎R檢白細(xì)胞明顯增多（對尿感診斷有較大意義，>5/HP是診斷尿感的一個較為敏感的指標(biāo)）發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎的診斷少部分鏡下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型是腎盂腎炎的有力證據(jù)2021/4/2626尿細(xì)菌學(xué)檢查這是確診尿路感染的主要依據(jù) －收集清潔中段尿、導(dǎo)尿和膀胱穿刺尿標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)和藥物敏感試驗。－清潔中段尿定量細(xì)菌培養(yǎng)≥10５/ml稱為有意義的細(xì)菌尿。膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性即有診斷意義。－尿涂片鏡檢細(xì)菌：這是快速診斷細(xì)菌尿的方法，平均每視野≥1個細(xì)菌即有意義。2021/4/2627尿白細(xì)胞排泄率是較準(zhǔn)確檢測膿尿的方法，多采用1小時尿細(xì)胞計數(shù)法，白細(xì)胞>30萬/h為陽性，20萬~30萬/h者為可疑，應(yīng)結(jié)合臨床判斷2021/4/2628血常規(guī)急性腎盂腎炎時，血白細(xì)胞計數(shù)可輕或中度增加，中性白細(xì)胞常增多，有核左移。血沉加快。

2021/4/2629腎功能檢查急性檢測腎盂腎炎可有尿濃縮功能障礙，于治療后多可恢復(fù)，急性膀胱炎通常無改變。慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素腎圖有腎功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染時前者多為正常，少數(shù)患者后者可升高2021/4/2630血生化檢查普通尿感血生化多無明顯異常生化檢查主要是排除尿感易發(fā)的代謝性疾病，如糖尿病、高尿酸血癥、高鈣血癥、低鉀血癥等2021/4/2631膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)如果連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果可疑，則考慮行膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)。其他適應(yīng)癥：1.疑為厭氧菌尿感；2.中段尿細(xì)菌培養(yǎng)是混合感染，高度懷疑結(jié)果不可靠；3.高度懷疑尿感，但尿含菌量低；4.高度懷疑尿感而無條件做細(xì)菌定量培養(yǎng)。2021/4/2632X線檢查主要目的是為了解尿路情況，發(fā)現(xiàn)引起尿感反復(fù)發(fā)作的不利因素如結(jié)石、梗阻、反流、畸形等。包括腹部X線平片、靜脈腎盂造影、排尿期膀胱造影、逆行腎盂造影尿感急性期不宜做腎盂造影及逆行腎盂造影2021/4/2633B超和（或）CT檢查B超與X線檢查目的一致，適用于急性期尿感患者CT對細(xì)小病變的分辨率高于B超2021/4/2634其他病原體的培養(yǎng)和分離臨床高度懷疑尿感而多次尿細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，如真菌、病毒、衣原體、支原體等感染2021/4/2635尿路感染概述下尿路感染流行病學(xué)急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機(jī)制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預(yù)防診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)病例討論2021/4/2636尿感定位診斷方法1.臨床表現(xiàn)定位2.實驗室檢查定位

輸尿管導(dǎo)管法

膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法

靜脈腎盂造影（IVP）

腎圖

腎顯像

其他2021/4/2637臨床表現(xiàn)定位1.上尿路感染常有寒戰(zhàn)、發(fā)熱（>38.5℃）、腰痛，腎區(qū)叩擊痛和（或）壓痛及毒血癥等癥狀下尿路感染主要表現(xiàn)為膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛、白細(xì)胞尿，偶有血尿甚至肉眼血尿和膀胱區(qū)不適2.重新感染者常為膀胱炎

復(fù)發(fā)者常為腎盂腎炎3.經(jīng)治療后仍有腎功能損害且能排除其他原因所致者或腎盂造影有異常改變?yōu)槟I盂腎炎上尿路與下尿路感染的臨床癥狀多有重疊，故臨床表現(xiàn)定位不夠準(zhǔn)確2021/4/2638輸尿管導(dǎo)管法診斷準(zhǔn)確率高，且可區(qū)分是哪一側(cè)腎臟感染有創(chuàng)檢查，僅偶用于患側(cè)腎切除術(shù)前定位2021/4/2639膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法陽性為腎盂腎炎陰性多為膀胱炎2021/4/2640靜脈腎盂造影（IVP）急性腎盂腎炎時無異常發(fā)現(xiàn)或僅顯示腎影增大慢性腎盂腎炎陽性率不高，對腎臟敏感性較低2021/4/2641腎圖腎圖異常提示尿路感染或其基礎(chǔ)病變在腎內(nèi)，可了解病變的程度、部位及何處損傷較重2021/4/2642腎顯像特異性不高，反復(fù)尿路感染，特別是對小兒，腎圖、腎顯像和膀胱輸尿管反流檢查有助于了解有無泌尿系畸形、梗阻或尿液反流等病因的存在。2021/4/2643其他定位方法慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素腎圖有腎功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染時前者多為正常，少數(shù)患者后者可升高2021/4/2644尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)第二屆全國腎臟病學(xué)術(shù)會議確立診斷標(biāo)準(zhǔn)：①清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4~6h或以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/ml②清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)超過10/高倍視野，或有尿路感染癥狀者具備上述①②可以確診，若無②則應(yīng)該2021/4/2645尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)再行尿菌落數(shù)復(fù)查，如仍≥105/ml且兩次細(xì)菌相同者可確診。③膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細(xì)菌陽性（不論菌落數(shù)多少）也可確診④尿菌培養(yǎng)計數(shù)有困難者，可用治療前清晨清潔中段尿正規(guī)方法的離心尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌，如細(xì)菌超過1/油鏡視野，結(jié)合臨床尿路感染癥狀，可確診2021/4/2646尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)⑤尿細(xì)菌數(shù)在或超過104~105/ml者，應(yīng)復(fù)查，如仍為或超過104~105/ml，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷或行膀胱穿刺尿培養(yǎng)確診。2021/4/2647尿路感染概述下尿路感染

流行病學(xué)急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機(jī)制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預(yù)防診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)病例討論2021/4/2648下尿路感染臨床表現(xiàn)：突然或緩慢發(fā)生，排尿時尿道燒灼感、尿頻、尿急、尿痛下墜脹及排尿困難，嚴(yán)重時有類似尿失禁，膀胱區(qū)輕度壓痛、少數(shù)有腰痛、發(fā)熱（<38.0℃）。單純急性膀胱炎40%可自愈。治愈后可再發(fā)，再發(fā)的80%為重新感染。男性再發(fā)的原因因為存在慢性細(xì)菌性前列腺炎或前列腺增生。慢性膀胱炎有輕度膀胱刺激癥狀，反復(fù)發(fā)作。2021/4/2649下尿路感染輔助檢查：尿常規(guī)：尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5/HP,有敏感指標(biāo)尿細(xì)菌學(xué)檢查：≧105/ml尿白細(xì)胞排泄率:1小時白細(xì)胞>30萬/h為陽性，20-30萬/h為可疑血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)可輕度升高，核左移，血沉增快腎功能：無改變血生化：排除糖尿病、高尿酸血癥、高鈣血癥和低鉀血癥等2021/4/2650下尿路感染鑒別診斷：結(jié)核性膀胱炎：發(fā)展緩慢，療效不佳，尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性間質(zhì)性膀胱炎：尿液清晰，極少有膿細(xì)胞，無細(xì)菌嗜酸性膀胱炎：尿中有嗜酸性粒細(xì)胞，大量浸潤膀胱黏膜腺性膀胱炎：主要靠膀胱鏡及活體組織檢查急性腎盂腎炎：有寒戰(zhàn)、高熱、腎區(qū)叩擊痛等2021/4/2651下尿路感染治療：1.單劑抗菌療法：①磺氨甲噁唑（SMZ）2.0g+甲氧芐啶（TMP）0.4g+碳酸氫鈉1.0g頓服；②卡那霉素1.0g肌注；③阿莫西林膠囊1.0g頓服單劑療法用于無復(fù)雜因素的單純急性膀胱炎，不適用于妊娠婦女、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下者、復(fù)雜性尿感及上尿路感染，男性患者也不適用2021/4/2652下尿路感染2.3d抗菌療法：①SMZ0.1g+TMP0.2+碳酸氫鈉1.0gbid;②阿莫西林膠囊；③諾氟沙星短程療法主要用于治療表淺黏膜感染，不能用于深部組織感染如男性尿感（懷疑前列腺炎炎者）、腎盂腎炎、留置導(dǎo)尿、高度懷疑耐藥菌感染者2021/4/2653下尿路感染3.長程治療經(jīng)過短程療法仍有癥狀性菌尿（非耐藥菌）考慮隱匿性腎感染，須長程治療，初始14d，如有必要可延長。選用氟喹諾酮類或甲氧芐啶+磺胺甲噁唑2021/4/2654下尿路感染并發(fā)癥：急性腎盂腎炎氣性膀胱炎（產(chǎn)氣桿菌）2021/4/2655下尿路感染隨診1.復(fù)診時無尿刺激征也應(yīng)做尿培養(yǎng)①尿培養(yǎng)陰性1月后再復(fù)診1次；②尿培養(yǎng)陽性，若為同一種細(xì)菌為復(fù)發(fā)，予以14d療程2.癥狀不消失，尿膿細(xì)胞存在，培養(yǎng)陽性應(yīng)考慮為耐藥或有感染的誘因，應(yīng)調(diào)整抗菌藥物或行相關(guān)檢查解除梗阻、控制原發(fā)病灶2021/4/2656下尿路感染預(yù)防注意個人衛(wèi)生，由于性生活引起，建議性交后和次晨排尿，或同時口服磺胺藥1.0g或呋喃妥因100mg2021/4/2657尿路感染概述下尿路感染流行病學(xué)急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機(jī)制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預(yù)防診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)病例討論2021/4/2658急性腎盂腎炎腎盂黏膜及腎實質(zhì)的急性感染，主要由大腸埃希菌引起。多由上行感染所致，多伴有膀胱炎。尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，尿液渾濁，偶有血尿，全身癥狀包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲乏無力、食欲減退、惡心、嘔吐、或有腹痛。一側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛，脊肋角叩擊痛及壓痛。原有糖尿病或尿路梗阻者并發(fā)急性腎盂腎炎可發(fā)生急性腎乳頭壞死，引起敗血癥樣嚴(yán)重全身癥狀及血尿、膿尿，腎乳頭脫落引起腎絞痛，部分出現(xiàn)少尿或尿閉及急性腎衰2021/4/2659急性腎盂腎炎病因病機(jī)各種病原微生物感染直接引起腎盂黏膜及腎實質(zhì)的炎癥主要以大腸埃希菌為最多（60%~80%），其次為變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌，少數(shù)為銅綠假單胞菌偶為真菌、原蟲、衣原體或病毒絕大多數(shù)由細(xì)菌上行感染引起2021/4/2660急性腎盂腎炎典型臨床表現(xiàn)①泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛、下腹痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩擊痛②全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等，常伴有白細(xì)胞計數(shù)升高和血沉增快2021/4/2661急性腎盂腎炎不典型臨床表現(xiàn)：①以全身急性感染癥狀為主，尿路癥狀不明顯，誤診為感冒、敗血癥、傷寒等②尿路癥狀不明顯，以急性腹痛和胃腸功能紊亂為主，誤診為闌尾炎、膽囊炎、急性胃腸炎等③以血尿、輕度發(fā)熱和腰痛為主，誤診為腎結(jié)核④無明顯尿路癥狀，僅表現(xiàn)為腰痛或背痛⑤表現(xiàn)為腎絞痛、血尿，誤診為尿路結(jié)石⑥完全無癥狀，僅尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落≧105/ml,常見于青年女性、尿路器械檢查后或原有慢性腎臟疾病并發(fā)尿感者2021/4/2662急性腎盂腎炎診斷癥狀、既往史、一般情況實驗室檢查：①膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法，②尿沉渣發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型影像學(xué)2021/4/2663急性腎盂腎炎鑒別診斷①急性細(xì)菌性膀胱炎②發(fā)熱性疾?。ㄈ缌鞲小懠?、敗血癥、傷寒等）③腹部器官炎癥（如急性闌尾炎、女性附件炎等）④急性尿道綜合征（無菌性尿道綜合征，感染性尿道綜合征）⑤腎結(jié)核（臨床表現(xiàn)+尿結(jié)核培養(yǎng)陽性，X線片典型的腎結(jié)核表現(xiàn)，膀胱鏡檢查有典型的結(jié)核性膀胱炎）2021/4/2664急性腎盂腎炎治療應(yīng)選用在尿液和血液中均有較濃度的抗菌藥物輕、中度可口服藥物治療對發(fā)熱超過38.5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高或出現(xiàn)嚴(yán)重全身癥狀、疑有膿毒癥者，先予以腸道外給藥，退熱72h后改用口服藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類）2周療程后尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性參考藥物給藥，治療4~6周2021/4/2665急性腎盂腎炎并發(fā)癥1.腎乳頭壞死，常發(fā)生于嚴(yán)重腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻及妊娠患者，可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥或?qū)е录毙阅I衰竭2.腎膿腫和腎周膿腫，表現(xiàn)為向健側(cè)彎腰時疼痛加劇，腹部X線、腎盂造影、CT有助于診斷3.腎盂腎炎并發(fā)感染性結(jié)石，變形桿菌，感染加梗阻導(dǎo)致腎實質(zhì)破壞，腎功能損害4.革蘭陰性桿菌敗血癥2021/4/2666急性腎盂腎炎隨訪經(jīng)抗菌藥物治療完成2周療程，用藥期間每1~2周尿培養(yǎng)，如治療后仍持續(xù)發(fā)熱，注意并發(fā)癥；療程結(jié)束和停藥后第2、6周分別尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，以后每月復(fù)查1次，共隨訪1年，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及時再治療2021/4/2667尿路感染概述下尿路感染流行病學(xué)急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機(jī)制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預(yù)防診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)病例討論2021/4/2668慢性腎盂腎炎多由反復(fù)或持續(xù)感染導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能受損，并以腎盂腎盞形成瘢痕為重要特征分型：1.伴有反流的慢性腎盂腎炎（反流性腎病）2.伴有梗阻的慢性腎盂腎炎（梗阻性慢性腎盂腎炎）3.比例較少的特殊發(fā)性慢性腎盂腎炎2021/4/2669慢性腎盂腎炎病因1.兒童急性尿路感染史，治療后仍有無癥狀性菌尿2.部分急性腎盂腎炎治愈后經(jīng)尿道器械檢查后再次誘發(fā)感染3.細(xì)菌引起尿路感染未有效治療，遷延進(jìn)展4.尿流不暢和膀胱輸尿管反流2021/4/2670慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)1.尿路刺激癥狀及非特異表現(xiàn)少數(shù)出現(xiàn)間歇性尿急、尿頻、尿痛，多數(shù)尿路感染癥狀不明顯，表現(xiàn)為間歇性無癥狀性菌尿，輕度尿頻，排尿不適、腰痛、伴乏力、間歇性低熱、惡心、厭食2.慢性腎小管間質(zhì)濃縮稀釋功能受損表現(xiàn)多尿、夜尿增多、低滲和低比重尿、腎小管酸中毒、高血壓等。2021/4/2671慢性腎盂腎炎輔助檢查血常規(guī)，紅細(xì)胞及血紅蛋白可輕度降低，急性發(fā)作時白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞可升高尿常規(guī)，白細(xì)胞尿、低滲尿、低比重尿，尿酶、尿鈉可升高，可有少量蛋白尿（<3.0g/24h)。白細(xì)胞管型有助于診斷，但無特異性。尿細(xì)菌學(xué)檢查，急性發(fā)作時清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)同急性腎盂腎炎，可有真性細(xì)菌尿，但陽性率較低。腎功能檢查，一般無腎功能障礙，晚期可出現(xiàn)血清肌酐和尿素氮升高影像學(xué)，IVP、排尿性膀胱尿路造影、膀胱鏡、超聲2021/4/2672慢性腎盂腎炎診斷1.病史，超過半年以上且持續(xù)有細(xì)菌尿或頻繁尿感復(fù)發(fā)，泌尿系統(tǒng)存在功能性或器質(zhì)生異常，全身性疾病或病理、生理狀態(tài)致全身或尿路局部免疫功能低下2.早期即有腎小管功能減退，經(jīng)治療癥狀消失后腎小管功能仍未能恢復(fù)（濃縮功能、尿比重低），晚期表現(xiàn)腎功能衰竭3.IVP發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞變形、擴(kuò)張，腎實質(zhì)變薄，輸尿管擴(kuò)張，位于腎上下極的瘢痕對慢性腎盂腎炎的診斷有特征性意義4.腎外形凹凸不平，兩腎大小不等2021/4/2673慢性腎盂腎炎鑒別診斷1.下尿路感染，如尿蛋白、β2微球蛋白等增高、尿沉渣抗體包裹細(xì)菌陽性、白細(xì)胞管型及腎功能和腎形態(tài)異常，均支持慢性腎盂腎炎；膀胱沖洗滅菌后培養(yǎng)2.尿道綜合征，好發(fā)于中青年女性，以明顯尿路刺激征為主要表現(xiàn)，最有效鑒別依據(jù)是尿道綜合征多次中段尿定量培養(yǎng)無真性細(xì)菌尿、排除假陰性可能，并排除厭氧菌、結(jié)核菌和真菌后可確定為尿道綜合征3.腎、泌尿道結(jié)核，2021/4/2674慢性腎盂腎炎4.慢性腎小球腎炎，5.非感染性慢性間質(zhì)懷腎炎6.高血壓病2021/4/2675慢性腎盂腎炎治療1.一般治療2.糾正和去除復(fù)雜因素3.抗感染治療，急性發(fā)作期同急性腎盂腎炎，反復(fù)發(fā)作尿細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇兩種藥物聯(lián)合方法，療程至少維持2~3周，若用藥3~5天或以后癥狀無改善，應(yīng)考慮更換抗生素。也可根據(jù)藥敏結(jié)果將數(shù)種抗生素分為2~3組，輪流使用，每組使用1個療程，停藥1周再開始下一組藥物治療。2021/4/2676慢性腎盂腎炎1年內(nèi)尿感發(fā)作3次以上復(fù)發(fā)性尿感，采用長療程低劑量抑菌治療：每晚睡前排尿后口服1片復(fù)方磺胺甲噁唑或50mg呋喃妥因或低劑量喹諾酮類，可持續(xù)1年或更長時間，60%可菌尿轉(zhuǎn)尿。對菌尿轉(zhuǎn)陰6周后重新感染按照首次發(fā)作治療，并全面檢查糾正易感因素。4.保護(hù)腎功能2021/4/2677慢性腎盂腎炎并發(fā)癥1.腎乳頭壞死2.腎周圍膿腫3.感染性結(jié)石4.革蘭陰性桿菌敗血癥5.高血壓6.慢性腎衰竭2021/4/2678慢性腎盂腎炎隨訪多在停藥2月內(nèi)復(fù)發(fā)，在停藥轉(zhuǎn)陰2月內(nèi)追蹤觀察，每月復(fù)查尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)2021/4/2679尿路感染概述下尿路感染流行病學(xué)急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機(jī)制特殊類型的尿感

實驗室及其他檢查一般預(yù)防診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)病例討論2021/4/2680特殊類型的泌尿系感染腎結(jié)核淋菌性尿路感染非淋菌性尿路感染2021/4/2681腎結(jié)核腎結(jié)核－膀胱刺激癥多較明顯－晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，－尿沉渣可找到抗酸桿菌－靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征－部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶。－腎結(jié)核可與尿感并存，－如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿感癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。2021/4/2682尿路感染概述下尿路感染流行病學(xué)急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機(jī)制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預(yù)防

診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)病例討論2021/4/2683預(yù)防－多飲水。每天液體入量最好在2000ml以上。白天至少每3小時排尿1次，每次注意排空膀胱。－與性生活有關(guān)的尿路感染，要注意外陰部的清潔衛(wèi)生。對反復(fù)發(fā)生尿路感染者，于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌藥物預(yù)防。－盡量避免尿路器械的使用。－對尿路本身存在的功能與解剖上的問題，應(yīng)及早做出妥善的處理。2021/4/2684尿路感染概述下尿路感染流行病學(xué)急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機(jī)制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預(yù)防診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)病例討論2021/4/2685病例討論病例摘要：病人，女，47歲，因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛伴腰部不適3年，復(fù)發(fā)1周”入院。病人3年前無明顯誘因多次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及腰部不適，時伴發(fā)熱、惡寒、頭暈、乏力、夜尿增多，未出現(xiàn)過肉眼血尿、水腫等情況。曾多次在門診尿培養(yǎng)示有“大腸桿菌生長”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（復(fù)方新諾明）等抗感染治療。癥狀好轉(zhuǎn)即停藥，療程多為3－5日。25日前因同樣原因在門診診治，予以復(fù)方新諾明治療5日，癥狀好轉(zhuǎn)停藥。1周前又出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多，雙側(cè)下腹痛并體溫上升達(dá)38.1℃而收入院。2021/4/2686體格檢查：體溫37.6℃,脈搏82次/分,呼吸18次/分,血壓105/75mmHg。神志清晰，精神疲倦。皮膚無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽無充血，扁桃體不腫大。雙肺呼吸音清，心界無擴(kuò)大，心率82次／分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝、脾不大，雙腎區(qū)及肋脊角叩痛。雙下肢無浮腫。2021/4/2687

實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.3＊109/L。尿常規(guī)：pH5.5，尿比重1.006，白細(xì)胞＋3，紅細(xì)胞＋2，蛋白＋1，尿上皮細(xì)胞＋1。中段尿培養(yǎng)：大腸埃希菌2.3＊105/ml。腎功能：尿素氮10.17mmol/L,肌酐189.2umol/L血沉：43mm/h。雙腎B超：雙腎大小不等，左腎實質(zhì)輕度萎縮。靜脈腎盂造影（IVP）：雙腎大小不等，雙腎下極均見局灶、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，鄰近腎盞變鈍。2021/4/2688分析：病例特點：⑴中年婦女；⑵病程3年余，反復(fù)出現(xiàn)尿路感染表現(xiàn)及全身癥狀；⑶血白細(xì)胞、ESR升高；⑷尿培養(yǎng)大腸桿菌超過105/ml。故可診為尿路感染，但尿路感染的部位和性質(zhì)有待確定。據(jù)病人本次入院情況看，病人有明顯尿路刺激征及明顯的全身癥狀，如發(fā)熱、外周血白細(xì)胞增多，這些表現(xiàn)符合急性腎盂腎炎。但病人已有3年反復(fù)發(fā)作尿路感染病史，應(yīng)考慮已發(fā)展為慢性腎盂腎炎。2021/4/2689慢性腎盂腎炎具有以下特點：⑴除慢性間質(zhì)性腎炎改變外，還須有腎盂腎盞炎癥，纖維化和變形或腎盞內(nèi)有膿液，且在病史或細(xì)菌學(xué)上有尿路感染的證據(jù)；⑵靜脈腎盂造影（IVP）發(fā)現(xiàn)典型的慢性腎盂腎炎改變；⑶腎小管功能出現(xiàn)持續(xù)的損害。本例病人表現(xiàn)有間歇出現(xiàn)的真性細(xì)菌尿，腎濃縮功能障礙及雙腎B超慢性間質(zhì)性腎炎改變，故高度懷疑本病例為慢性腎盂腎炎。病人入院后經(jīng)查靜脈腎盂造影示：雙腎大小不等，雙腎下極均見局灶、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，鄰近腎盞變鈍，符合慢性腎盂腎炎改變。2021/4/2690診斷：